Programa formativo para la atención a pacientes crónicos - Parte 2 - Sector Sanitario de Barbastro SAS 17/18-4-18

1. Programa formativo para la atención a
pacientes crónicos
Parte 2
MODELO DE ATENCIÓN A LOS
PACIENTES CRÓNICOS
Jordi Varela
17 – 18 de abril de 2018
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2. 1. Experiencia del paciente
2. Retos de la atención primaria
3. Atención a la complejidad en el entorno
comunitario
4. Repercusión de Chronic Care Model en el hospital
5. Financiación de la atención a la complejidad
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3. EXPERIENCIA DEL PACIENTE
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4. Su investigación inicial determinó los 8 parámetros que mejor definen la
calidad asistencial desde la perspectiva del paciente:
1.Respeto por los valores, las preferencias y las necesidades de las personas
enfermas
2.Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3.Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4.Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención al dolor
5.Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6.Implicar familiares y amigos en su proceso en la medida que lo crean
oportuno
7.Recibir atención continuada independientemente del punto de atención
8.Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios necesarios
El 1988, Picker
Institut definió el
concepto
atención
centrada en las
personas
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5. 23-2-18 5
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de
servicios para mejorar
la atención centrada
en los pacientes
crónicos y frágiles

6. 613-3-18
Para mejorar la experiencia del paciente
solo hay que saber crear el clima propicio
para hablar abiertamente de todos los
temas que afectan a una unidad o un
proceso para llegar a acuerdos y
traducirlos en acciones

7. RETOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
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8. El Royal College of General Practitioners (2012)
define el "generalismo médico" como la práctica de
ver cada paciente de manera holística, en el
contexto de su familia y de su entorno social, con
una oferta de proximidad y una continuidad
mantenida con el paso del tiempo.
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9. Equipos de cabecera
Médicos
Enfermeras
Administrativo
s
a) Trabajo en equipo
b) Compartir información
c) Espacios de discusión de casos
d) Gestión profesional de agendas a
partir de una cartera cuádruple:
i. Administrativo
ii. Enfermera
iii. Médico
iv. Trabajador social
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10. 16/9/17 10

11. 16/9/17 11
Cartera de servicios:
288 equipos de atención primaria
Memoria 2015 del ICS

12. Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo
donde predominan las
complejidades y la fragilidad
La atención primaria
debería reorganizarse en
función de subgrupos de
personas con necesidades
parecidas
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13. En un entorno de segmentación
en base a necesidades de las
personas, el concepto de
longitudinalidad debería
evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia
con unas competencias que se
ajustarían a las previsiones de su
segmento de complejidad
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14. 24/3/18 14

15. 1. Mas comunicación con los pacientes
(gestión de agendas)
2. Más trabajo en equipo multidisciplinar
(con mayor apoyo administrativo a los
clínicos)
3. Más tiempo para el trabajo en equipo
4. Más trabajo enfermero comunitario
(24/7)
5. Más funciones de los farmacéuticos
6. Más integración de servicios sociales
7. Más comunicación con los profesionales
del hospital
8. Más servicios paliativos
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16. ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD EN
EL ENTORNO COMUNITARIO
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17. 24/3/18 17

18. 19-3-18 18
SOLEDAD
POBREZA

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La medicina fragmentada es
la causa principal de la
polifarmacia, de las
actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

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21. 4/5/17 21

22. 24/3/18 22
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Las bases de Chronic Care Model (modelo Wagner)

23. 19-3-18 23
Edward
Wagner
Las bases de Chronic Care Model
(modelo Wagner)

24. 2415/9/17

25. 24/3/18 25
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
•Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
•Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
•Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
•Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
•Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria:
el modelo extensivo
CCM en atención primaria

26. 24/3/18 26
CCM en atención primaria

27. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
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Aumentar las competencias enfermeras

28. 16/9/17 28

29. El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) desde 1971 en EEUU
Elegir bien los candidatos
Ofrecer servicios globales
Integrar servicios sociales y sanitarios
Mejorar resultados

30. REPERCUSIÓN DE
CHRONIC CARE MODEL
EN EL HOSPITAL
4
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31. 23-2-18 31

32. MGRMGR
Profesionales referentes
PI-con
• MGR: médico generalista referente
• ENFR: enfermera de planta referente
• MF: médico de familia
• ENF AP: enfermera de atención primaria
• MESP 1...n: médicos especialistas necesarios para el
proceso clínico
• ESP var: especialistas varios (según el caso) como trabajador
social, fisioterapeuta, logopeda, etc.
ENFRENFR
MFMF
ENF
AP
ENF
AP
MESP1MESP1
MESP
n
MESP
n
ESP
var
ESP
var
Modelo wagneriano de alineación
de objetivos asistenciales (también
en el hospital)

33. 23-2-18 33
La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists
Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr.
Chris Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists
en Lancaster General Hospital:
1.Asumen la coordinación de los especialistas en
posición de liderazgo y de repartir juego (quarterback)
2.Saben comunicar al paciente las informaciones
clínicas de manera sencilla
3.Garantizan la continuidad asistencial
4.Son el referente para los médicos de familia tanto
durante el ingreso como en el transfer

34. Reorientar los hospitales a la atención a la fragilidad geriátrica
• Los servicios de urgencias deberían incorporar
metodología geriátrica y deberían ser muy precisos
con los criterios de ingreso.
• La evaluación geriátrica integral y el plan
individualizado deberían ser imprescindibles para
los pacientes que ingresen.
• El personal de las plantas debería desarrollar
habilidades comunicativas específicas.
• Se deberían tener planes para evitar las yatrogenias
mas comunes: úlceras, delirio, infecciones, caidas,
deshidratación, desnutrición, tromboembolismo,
etc.
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35. 3535
23-2-18 35
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen. Estos
resultados son especialmente buenos si los
pacientes ingresan en una UGA.

36. 23-2-18 36
Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales especializados conectados con el
equipo wagneriano.
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.

37. Un meta-análisis ha demostrado que los programas de hospitalización a domicilio (HD) reducen
mortalidad, reingresos y costes, y además mejoran la satisfacción de los pacientes.
La hospitalización a domicilio, a pesar de ser prometedora, sólo está desarrollada en un 30% de
los hospitales públicos, con un volumen de actividad casi anecdótica. El número de pacientes
atendidos por los programas HD representarían sólo el 2% del volumen de altas convencionales.
Iniciativas de transitional care:
hospitalización a domicilio
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38. FINANCIACIÓN DE LA ATENCIÓN A
LA COMPLEJIDAD
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40. Aplicar la llei de Sutton amb sentit comunitari

41. 17/18-4-18 41

42. 17/18-4-18 42

43. 43
El 2015 en Catalunya hubo un 10,4% de
hospitalizaciones potencialmente
evitables (sobre 829.577 ingresos)
Un benchmarking moderado, con una
regresión a la media, afloraría 100 M€
para la atención comunitaria a los
pacientes crónicos y frágiles
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44. 8/6/17 44
Los equipos wagnerianos deben tener
competencias extensivas y capacidad
presupuestaria
La atención primaria, los servicios de
urgencias y las plantas de hospitalización
deben reorganizarse de acuerdo con ello

45. 8/6/17 45
La coordinación sin romper el statu quo
está siendo claramente insuficiente para
evitar la fragmentación y el uso
inapropiado de recursos