Sessió específica per a directius de l'Institut Català de la Salut - 28 de juny de 2019

1. TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL
1
JORDI VARELA
28 de juny de 2019
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. REFORMES PRÈVIES A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA
2

3. 3
Julian Tudor Hart
LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA

4. MODEL ACTUAL D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
4

5. MÉS TREBALL EN EQUIP
5

6. PROPOSTA D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
6

7. ORGANITZACIÓ MÉS RESOLUTIVA
7

8. MÉS CARTERA DE SERVEIS
8

9. REFORMES PRÈVIES
ALS HOSPITALS
9

10. MODEL DE FUNCIONAMENT ACTUAL DE LA MAJORIA DE PLANTES D’HOSPITALIZACIÓ
10

11. 11
DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS

12. Model de guàrdias mèdiques i efecte weekend
12

13. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i
dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
13

14. 14
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis,
Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster
General Hospital:
1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2. Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3. Garanteixen la continuïtat assistencial
4. Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer

15. SENSE OBLIDAR EL TREBALL
EN EQUIP MULTIDISCIPLINAR
15

16. Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats
comparteixen valors i objectius, on tots creuen que les accions tenen sentit per als pacients,
on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinari i on tots, de comú acord, exerceixen el
seu treball en funció de les seves capacitats i competències.
16
ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU

17. Com defensa Richard Bohmer, els equips clínics han d'aplicar les millors pràctiques de
manera rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error
i han de tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat.
17
ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU

18. LES TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
18
TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL

19. LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL
PACIENT
LA
PLANIFICACIÓ
DELS SERVEIS A
PARTIR DE LES
NECESSITATS
DELS GRUPS
POBLACIONALS
19

20. EL PACIENT
PRIMERA ESSÈNCIA
d’inspiració pickeriana
20

21. 21
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar una recerca que va determinar
quins eren els 8 eixos que defineixen més bé la qualitat assistencial des de
la perspectiva dels pacients:
1. Respecte pels valors, preferències i necessitats de les persones
2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3. Disposar d’informació rellevant en format clar i comprensible
4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial
atenció a l’alleujament del dolor
5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura en que els
propis pacients ho creguin oportú
7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció
8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis prescrits
Atenció Centrada en el Pacient

22. 22
DESIGN THINKING I PREMS

23. 23
DESIGN THINKING I PREMS

24. 24
EL VALOR DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
SEGONA ESSÈNCIA
d’inspiració porteriana

25. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
determinantsde la salut
percepció
VALOR
25
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació
al cost del procés.

26. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 24 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
26

27. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
27
EL MALBARATAMENT PER PRÀCTIQUES DE POC VALOR
17 de juliol de 2017

28. 28
PLANIFICAR D’ACORD AMB LES NECESITATS
TERCERA ESSÈNCIA
d’inspiració kaiseriana

29. 29
REORDENAR ELS SERVEIS A PARTIR DE LES
NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS

30. POBLACIÓ SANA
INTENSITAT 1
30

31. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Els equips d'atenció primària i els de
salut pública haurien d'estar presents
en les principals activitats de l'entramat
social i municipal de les seves
respectives comunitats, tant per influir
en la perspectiva saluto-gènica de tots
els programes, com per conèixer de
primera mà què es cou.
31

32. SALUT COMUNITÀRIA
1. Fomentar le accions que tenen evidencia suficient
2. Adoptar el model d’actius per a la salut (Rafa Cofiño)
3. Referenciar la guia “Community engagement” de NICE
Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud
basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8.
• Vacunació infantil en grups de baixa adherència
• Salut materno-infantil en colectius de risc
• Intervencions conductuals en prevenció de sida entre homosexuals
• Evitar consum de tabac en joves (evidència dèbil)
• Prevenció de la diabetis 2 (evidència dèbil)
32

33. POBLACIÓ DE RISC
INTENSITAT 2
33

34. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Solitud i pobresa són els dos determinants de
la salut que més afecten aquest col·lectiu
SALUT COMUNITÀRIA
• Augmentar la vacunació de la grip en persones grans
• Exercici físic i prevenció de caigudes en el domicili
• Prevenció de la depressió i millores funcionals en persones
amb pluripatologies
34

35. PROGRESSIÓ DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
(Classificació NYHA)
35

36. ORGANIGRAMA MATRICIAL DE LES UNIVERSITATS
36

37. 37

38. PERSONES AMB
NECESSITATS SANITÀRIES I
SOCIALS COMPLEXES
INTENSITAT 3
38

39. Gráfic adaptaT de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner workforce
services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.
DIMENSIONS DE LA COMPLEXITAT
39

40. CIRCUITS ACTUALS PER A LES PERSONES DEL SEGMENT 3
40

41. AVALUACIÓ INTEGRAL
41

42. Infermera
Treballador social ajuntament
Treballador social ABS
Metge de família
Geriatre
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboració conjunta d’una avaluación integral i
un pla individualitzat
42

43. EQUIPS D’ATENCIÓ A
LA COMPLEXITAT
43

44. 44

45. 45

46. 46
SARA KREINDLER DE LA UNIVERSITAT DE MANITOBA VA ESTUDIAR
L’IMPACTE DELS PROGRAMES DE CRÒNICS EN UNA REGIÓ DEL
CANADÀ, I VA CONCLOURE:
1. Petits èxits no resolen la fallada general
del sistema
2. La teva innovació és la meva complicació
3. El teu ordre és el meu caos
4. La teva integració és la meva
fragmentació
5. Al final les urgències són el camp de
refugiats dels sistemes sanitaris
Kreindler SA. The three paradoxes of patient flow: an explanatory case study. BMC Health Services Research 2017; 17: 481.

47. UN MODEL INDUSTRIAL PER ALS
PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLITZABLES
INTENSITAT 4
47

48. 48
INDUSTRIALITZACIÓ DELS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLIZABLES

49. 49
PRINCIPALS ELEMENTS DE METODOLOGIA INDUSTRIAL
PER ALS PROCESSOS CLÍNICS
1. Mapeig industrial del procés
2. Delimitació de funcions professionals
3. Selecció i implicació dels pacients
4. Instruments de procés industrial (lean o six sigma)
5. Control de qualitat de procés i resultat
6. Instal·lacions i plantilles professionals específiques

50. 50
AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL

51. UN MODEL D’HOSPITAL GENERALISTA
PER A LA COMPLEXITAT CLÍNICA
INTENSITAT 5
51

52. 52
El 1997, Kevin Dooley, professor de
logística de la Universitat d’Arizona,
va definir el sistema adaptatiu
complex (CAS) com un grup d'agents
semi-autònoms que interactuen de
manera interdependent per produir
patrons de tot el sistema, de
manera que aquests patrons
influeixen en el comportament dels
agents.

53. 53

54. 54
SISTEMES ADAPTATIUS COMPLEXOS (CAS)
CARACTERÍSTIQUES
1. El criteri dels professionals està regit per creences personals, al marge
del sistema general i fins i tot hi poden entrar en conflicte.
2. Aquests criteris no són homogenis i poden arribar a ser contradictoris
entre diferents professionals.
3. Els professionals actuen de manera intel·ligent i independent entre ells.
4. Els sistemes són adaptatius i evolucionen en funció del que ho fan els
criteris dels professionals.
5. Els sistemes són influenciables, però els mecanismes de control
acostumen a fallar.
Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Maxime Cannesson M. A Hospital Is Not Just a Factory, but a Complex Adaptive System – Implications for
Perioperative Care. Anesth Analg 2017; 125: 333–41.

55. 55
SISTEMA ADAPTATIU COMPLEX (CAS)
CRITERIS DE PRIORITZACIÓ
1. Treball en equipo multidisciplinar
2. Avaluació integral i plans individualitzats
3. Coordinació amb atenció primària i serveis socials
4. Qualitat de les cures d’infermeria
5. Continuïtat de l’atenció mèdica
6. Atenció a la fragilitat i transferències acurades

56. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospital
Metges especialistes relacionats
Metge i infermera de família
56

57. 57
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

58. 5858
58
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés
urgent i, a més, els costos es redueixen.
Aquests resultats són especialment bons si
els pacients ingressen en una UGA.
"Si fossis una persona gran i fràgil i et diguessin que
existeix un fàrmac que augmenta en un 22% les
teves probabilitats de tornar a casa després d'una
hospitalització, deixaries que t'ingressessin en un
hospital que no disposa d'aquest producte?"
UNITATS DE GERIATRIA D’AGUTS

59. 59
S’haurien de
planificar àrees
específiques per a
pacients fràgils
• Equips professionals especialitzats connectats amb l'equip
wagnerià.
• Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes,
úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips
implicats i així afavorir la presa de decisions compartida.
SECCIONS D’URGÈNCIES GERIÀTRIQUES

60. NOU MODEL DE RELACIÓ ENTRE
NIVELLS ASSISTENCIALS
60

61. 61

62. 5x1 EN RESUM
62

63. LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL
PACIENT
LA
PLANIFICACIÓ
DELS SERVEIS A
PARTIR DE LES
NECESSITATS
DELS GRUPS
POBLACIONALS
63

64. TRES INTENSITATS DE TIPUS POBLACIONAL DUES INTENSITATS ALS HOSPITALS
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL) DE DRET UNIVERSAL
64

65. I DOS (DE FET TRES) INSTRUMENTS PER A LA COL·LABORACIÓ EFECTIVA
65
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL)
DE DRET UNIVERSAL

66. I SI NO HI HA PROU CORATGE
PER A LA DISRUPCIÓ?
66

67. 67
DECÀLEG D’AVENÇOS FACTIBLES
1. A l’atenció primària: agrupar professionals i professionalitzar agendes
2. També a l’atenció primària: organitzar el treball segons demandes diferents
3. Augmentar la cartera de serveis d'atenció primària en funció de les possibilitats
pressupostàries
4. Generar sessions clíniques entre nivells i entre xarxes
5. Distribuir serveis d'atenció urgent a nivell d'atenció primària pel territori
6. Promoure un "codi fragilitat" en el sistema d'emergències mèdiques
7. Potenciar les decisions compartides i les comissions "right care"
8. Augmentar la seguretat i l'atenció continuada dels pacients ingressats
9. Transformar trajectòries clíniques en cadenes de valor en els processos més freqüents
10. Crear unitats de geriatria d'aguts i seccions geriàtriques a les urgències

68. 68
No subestimis mai el poder d’unes
quantes persones compromeses a
canviar el món. De fet, és l’única
cosa que ho ha aconseguit.
Margaret Mead, antropòloga

69. 69
Disponibles a
@gesclinvarela