1. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
Il ruolo della diagnostica
Neurosonologica
Novella Bonaffini Ennio Montinaro

2. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
Sottotipi di ictus
aterotrombotici
altro 12%
2%
criptogenetici cardioembolici
49% 22%
lacunari
15%

3. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
Aterosclerosi carotidea ed ictus
ischemico
Ictus ischemici da causa aterotrombotica: 10-17%
(Petty et al. 1999, Schneider et al. 2004, Yokota et al. 2004
•il distacco di emboli da una
 trombosi occlusiva di una
placca aterosclerotica
grossa arteria
extracranica (embolia
cerebroafferente, associata
artero-arteriosa), che nella
ad un insufficiente
maggior parte dei casi è
circolazione collaterale, che
posta nella biforcazione
determina uno stato di
carotidea
insufficienza emodinamica con
marcata riduzione della
pressione di perfusione nel
territorio a valle
dell’occlusione

4. Implementazione del Percorso Stroke all’interno
dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
 Raccomandazione 5.10
 Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovra-
aortici è indicato nei soggetti con TIA o
ictus recente per un migliore inquadramento
eziopatogenetico.

5. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
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23 Novembre 2012
Ultrasuoni e parete arteriosa
Eco-Color-Doppler TSA: (ecotomografica
bidimensionale B-mode+Doppler pulsato con
analisi spettrale )
 decorso, calibro, parete del vaso e le
caratteristiche del flusso nel suo interno.
 accuratezza diagnostica: 95% rispetto
all’angiografia.

6. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
Ultrasuoni e parete arteriosa

7. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
Diagnostica neurosonologica
extracranica
 Percentuale di  Morfologia delle
stenosi placche
(emodinamicamente – struttura
significativa?) – ecogenicità
– superficie
•Parete del vaso •Occlusione?
(dissecazione?)
•Spessore intima-media

8. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
Stenosi carotidea
emodinamicamente significativa
Raccomandazione 13.1 Grado A
L'endoarteriectomia carotidea è
indicata nella stenosi
sintomatica uguale o maggiore
del 70% (equivalente al
metodo NASCET) se il rischio
perioperatorio (a 1 mese
dall'intervento) di morte e
ogni tipo di ictus è inferiore a
6%

9. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke
S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
La telemedicina
Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
CEA quando?
Raccomandazione 13.4 Grado A
13 Terapia chirurgica
In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (equivalente a metodo NASCET) e di
TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime
due settimane dall’evento ischemico minore. E’ presumibile che
l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal
sintomo, probabilmente entro 48 ore dal sintomo, e in ogni caso alla
stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.

10. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke
S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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Ospedale S. Eugenio
23 Novembre 2012
CEA quando?
Sintesi 10-33
Raccomandazione 10.53 grado D 10.3 La chirurgia carotidea in urgenza
10.3 La chirurgia carotidea in urgenza Per quanto riguarda
La tromboendoarteriectomia l'endoarteriectomia in urgenza è
carotidea in fase acuta è indicata auspicabile utilizzare i modelli di
presso un centro con certificata rischio per la selezione dei pazienti.
esperienza di interventi su questo Non esistono a tutt'oggi evidenze
tipo di pazienti, con bassa sul rapporto rischio/beneficio
morbosità e mortalità (<3%), in dell'endoarteriectomia in
presenza di stenosi di grado elevato emergenza nei casi di ictus in
o trombosi acuta congrua con i evoluzione o di ictus acuto (entro le
sintomi, in caso di TIA subentrante 6 ore), anche se associati a stenosi
o recidivante o in caso di ictus critica o a trombosi acuta della
minore stabilizzato. carotide.

11. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke
S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
CEA quando?
In definitiva sono auspicabili, in caso di stenosi carotidea
sintomatica, una diagnosi più precoce possibile (entro 12 ore) e
una terapia chirurgica, qualora indicata, altrettanto
precoce, senz’altro entro le prime due settimane dall’evento
ischemico indice (TIA o minor Stroke) e probabilmente entro le
prime 48 ore

12. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke
S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
CEA vs CAS
 Raccomandazione 13.18 Raccomandazione 13.19
13 Terapia chirurgica
 13 Terapia chirurgica 13.5.4 Stenting
13.5.4 Stenting carotideo
carotideo
Lo stenting carotideo, con adeguati livelli
 Le evidenze hanno finora dimostrato solo di qualità procedurale e adeguata
in centri esperti di eccellenza una certa protezione cerebrale se non controindicata
equivalenza o non inferiorità dello nel singolo caso, a parità di rischio di
stenting carotideo rispetto complicanze gravi perioperatorie, è da
all’endoarteriectomia e ulteriori evidenze preferire all'endoarterectomia in caso di
grave comorbidità cardiaca e/o polmonare
sono necessarie per cui non è indicato un
e in condizioni specifiche come la paralisi
cambio di tendenza del nervo laringeo controlaterale, la
dall’endoarteriectomia verso lo stenting stenosi ad estensione craniale o
nella correzione chirurgica di scelta della claveare, la restenosi, una precedente
stenosi carotidea. Grado A tracheostomia o chirurgia o radioterapia al
collo. Grado B

13. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke
S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
 Raccomandazione 13.13
13.4.3 Diagnostica pre-operatoria della stenosi carotidea
 L’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato, è indicato come unico esame
prima della chirurgia della carotide nel paziente con TIA o ictus minore verificatosi
entro l’ultima settimana e con stenosi carotidea congrua superiore a 70% (equivalente a
metodo NASCET).
È indicato eseguire oltre all’ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici anche una angio-
RM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, un’angio-TC, purché validata,
nel paziente:

con TIA o ictus minore verificatosi oltre l’ultima settimana o con stenosi carotidea
congrua di grado inferiore a 70% (equivalente a metodo NASCET);

in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specie se asintomatica;

in cui si sospetti una lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni
multiple dei tronchi sovraortici.

14. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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Dissecazione carotidea
Dissecazione carotidea

15. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
 Sintesi 17-24
 Dissecazione dei vasi epiaortici Nella dissecazione dei vasi
epiaortici l’eco Doppler dei tronchi sovraortici può rilevare un
restringimento del lume o un flusso frenato distale alla biforcazione
carotidea e, raramente, il patognomonico “doppio lume”. Con l’eco
Doppler può risultare invece difficoltosa la diagnosi di dissecazione
vertebrale. Per la definizione diagnostica è indicato ricorrere
tempestivamente alle metodiche angiografiche non invasive quali
angio-TC o angio-RM dei vasi epiaortici, con bolo di contrasto, alla
RM del collo e, in casi selezionati o qualora sussistano
dubbi, all’angiografia convenzionale

16. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
Caratteristiche delle placche
Placche a rischio
(Biasi et al .2004, Gronholdt 1998, AbuRahma 2002, Rothwell 2000, Tegos 2001)
 Ipoecogene elevato contenuto di
trigliceridi, stroma più lasso
 Disomogenee emorragia intraplacca
 Superficie irregolare ulcerazione

17. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
Placche instabili

18. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
Placche secondo Alexandrov-Leone
“The good” “The bad”
“the ugly”

19. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
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23 Novembre 2012
Placche instabili
Raccomandazione 13.3 Grado A
 L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica
compresa fra il 50% ed il 69% (equivalente a metodo NASCET) nei
pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia
recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata –
vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici, se il rischio
perioperatorio ( a 1 mese dall’intervento) di morte e ogni tipo di ictus
è inferiore a 6%.

20. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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Vantaggi della diagnostica
neurosonologica
 …..
 Non invasiva
 Basso costo
 Facilmente ripetibile
 attendibile
 E non solo…..

21. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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TIA
il rischio di ictus dopo un TIA è simile a quello di un minor stroke e
 rischio è pari all'8,0% (IC95 2,3-13,7) a 7 giorni,
 all'11,5% (4,8-18,2) a un mese
 e al 17,3% (9,3-25,3) a 3 mesi.

22. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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23 Novembre 2012
TIA
sono stati identificati alcuni elementi che configurano un
maggior rischio di ictus nel paziente con TIA.
 l'età maggiore di 60 anni,
 la durata dei sintomi superiore a 10 minuti,
 la presenza di deficit motorio,
 di deficit del linguaggio e
 di diabete mellito.
 il sesso maschile,
 la presenza di una stenosi carotidea di entità ≥70% o la
presenza di una placca ulcerata congrua con la
sintomatologia si associano ad un elevato rischio di ictus.
Coull AJ et al BMJ 2004, Ois A. Stroke 2008

23. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
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ABCD2

26. Implementazione del Percorso Stroke all’interno dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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 Sintesi 10-9
 10.1.1.4 Terapia antitrombotica come terapia specifica Il trattamento
anticoagulante con eparina e.v. o con eparina a basso peso molecolare s.c.
rappresenta la scelta prevalente in pazienti con dissecazione dei grossi
tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di
stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza
tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento
anticoagulante come indicazione generica che richiede una valutazione
specifica nel singolo caso.

27. Implementazione del Percorso Stroke all’interno
dello Spoke S. Eugenio
Fattibilità delle indicazioni del decreto 75
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Linee Guida SPREAD
 Sintesi 9.8
 Vai al volume: 9.4 Diagnostica neurosonologica
 Nelle fasi immediatamente successive all’ospedalizzazione del paziente con
ictus cerebrale, lo studio con ultrasuoni dei vasi extra- ed intracranici è
utile ai fini di una precoce definizione dei tipi patogenetici, del rischio
tromboembolico e delle decisioni terapeutiche.
Le stesse indicazioni valgono per l’ecocardiografia transtoracica o
transesofagea; tuttavia la loro esecuzione in questa fase deve essere decisa
in rapporto alla disponibilità oltre che alle indicazioni specifiche.
Nella fase di stato tali indagini debbono essere eseguite, seguendo le
indicazioni riportate nel Capitolo 5 di SPREAD, il più
precocemente, appena possibile.