1. DALLA GESTIONE INTRAOSPEDALIERA
ALLA DIMISSIONE
IL RUOLO DEL CARDIOLOGO
Dott. Tiziana Cogliandro
U.O.C. CARDIOLOGIA OSE

2. DIAGNOSI
TERAPIA

3. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO :
DEFINIRE IL
PROFILO
DEL PAZIENTE
Piero della Francesca
Federico da Montefeltro

4. Altre cause: PFO-
ASA-Placche
Arteriose

5. Fibrillazione atriale: rischio embolico
FA e stroke
 Incidenza media di
stroke in pz con FA:
4.5%/anno
 Rischio 4-5 più alto dei
pz senza FA
 10-15% di tutti gli stroke
ischemici
 Evento disabilitante e
con maggior rischio di
morte

6. Types of Atrial Fibrillation
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

7. Fibrillazione atriale: rischio embolico
Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce
esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi
a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm)
Risk factor Individual
CHADS2 score score
None 0
C (recent CHF) 1
H (hypertension) 1
A (age) 1
D (diabetes mellitus) 1
S2 (hystory of stroke or TIA) 2

8. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation

9. Diagnosi

10. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO
• Monitoraggio ECG continuo è indicato
nelle prime 48 ore dall’esordio di ictus :
– cardiopatie preesistenti,
– storia di aritmie,
– Pressione arteriosa instabile,
– elementi clinici suggestivi di insufficienza
cardiaca,
– alterazioni dell’ECG di base
In caso di instabilità clinica il monitoraggio
va proseguito oltre le 48 ore.

11. ECG: - ONDE T LARGHE ED APPUNTITE
- PROLUNGAMENTO QT
- DEPRESSIONE TRATTO ST
70-90%

12. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO
DIAGNOSI
• Nelle fasi immediatamente successive
all’ospedalizzazione del paziente con ictus cerebrale,
lo studio con ultrasuoni dei vasi extra- ed intracranici
è utile ai fini di una precoce definizione dei tipi
patogenetici, del rischio tromboembolico e delle
decisioni terapeutiche.
Ecocardiografia Transtoracica
o
Transesofagea

13. Ecocardiogramma Transtoracico
(con microbolle ± M. di Valsalva)
• Ben tollerato dal paziente e facilmente ripetibile
• Sedazione non necessaria
• Condizioni fisiologiche
• Facilità delle manovre di stimolazione (Valsalva,
tosse, sniffing, etc)
• Buona localizzazione anatomica dello shunt
• Quantificazione dello shunt D→S
• Informazioni anatomiche buone
• Procedura di scelta nel follow-up

14. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO
ECOCARDIOGRAFIA TEE
Permette di evidenziare:
trombi in auricola sinistra
ecocontrasto spontaneo denso
ridotta velocità di flusso in auricola
sinistra
forame ovale pervio
placche aortiche complicate
isolatamente o in associazione

15. Orhan Onalan and Eugene Crystal, Stroke 2007;38;624-630

21. Anomalie del Setto Interatriale Associate ad
Embolia Arteriosa Sistemica
1 2
Aneurisma del Setto Interatriale
Forame Ovale Pervio

28. TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSA
PA diastolica > 140 mm Hg : nitroglicerina o nitroprussiato di sodio ev (0,5-1,0
mg/kg/min). Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento trombolitico
PA sistolica >220 mm Hg, o PA diastolica 121-140 mm Hg, o PAmedia è >130 mm Hg
labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20
minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg
Successivamente il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario .
(SE Asma, HF, Alterazione conduzione :urapidil (10-50 mg in bolo, ovvero
infusione 0,15-0,5 mg/min)
Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology: Algorithm for emergency treatment of blood pressure in patients with ischemic stroke in:
http://www.stroke-site.org/ guidelines/stroke_coding.html; luglio 2007, modificat a

29. TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSA
PA 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d’emergenza
dovrebbe essere rimandata .
Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori
pressori elevati, sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono
essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori
di PA giusto al di sotto di tali limiti.
Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per
mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa
alla terapia trombolitica.
Non è indicato l’uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità
d’azione di questo tipo di somministrazione.

30. cardioembolica
Eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale)
TAO INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA)
2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche)
ASA alla dose di 300 mg/die se TAO sia
controindicata o non possa essere adeguatamente
monitorata

31. Treatment
ISCHAEMIC MAINTENANCE OF
CONTROL OF HEART RATE
STROKE PREVENTION SINUS RHYTHM
PHARMACOLOGICAL PHARMACOLOGICAL PHARMACOLOGICAL
• Vitamin K antagonists
(e.g. Warfarin) ∀ β-blockers Amiodarone
• Dabigatran etexilate • Calcium channel blockers Flecainide
• Rivaroxaban (non-DHP) Propafenone
• Aspirin • Digoxin Vernakalant
• Clopidogrel
NON-PHARMACOLOGICAL NON-PHARMACOLOGICAL NON-PHARMACOLOGICAL
• Ciusura PFO
• Ablation
• Removal/isolation of • Ablation/permanent pacing
left atrial appendage
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN

32. The HAS-BLED bleeding risk
score
*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg. Precauzione nell’utilizzo e/o maggiore
INR = international normalized ratio.
sorveglianza in pz ad alto rischio di
sanguinamento (score ≥3), sia con warfarin che
con antiaggreganti

33. SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive
Reduction in Cholesterol Levels
•Popolazione di pazienti
Periodo in doppio cieco
– 205 centri nel mondo
– Ictus o TIA documentati Atorvastatina 80 mg/die
nei precedenti 6 mesi
4.731
– No storia di CHD pazienti
– Livelli di C-LDL
≥100 mg/dL e Placebo
≤190 mg/dL
Endpoint primario
Tempo precedente il primo episodio di ictus fatale o non fatale
The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395.
The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

34. Endpoint primario: tempo precedente
un ictus fatale o non fatale
Atorvastatina
16
Placebo RR
16%
Ictus fatale e non fatale (%)
HR aggiustato* = 0,84 (IC 95%: 0,71-0,99);
p=0,03
12
8
4
0
0 1 2 3 4 5 6
Anni dalla randomizzazione
Effetto del trattamento ottenuto da modelli proporzionali di Cox con aggiustamento per la regione geografica, l’evento
d’ingresso, il tempo precedente l’evento d’ingresso, il sesso e l’età al basale.
RR: riduzione del rischio; HR: rapporto di rischio; IC intervallo di confidenza.
The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

35. Grazie per l’attenzione

36. CV farmacologica
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

37. Ischaemic stroke is more likely to be
fatal with AF
• Ischaemic stroke more likely to be fatal in patients with AF (AF vs non-AF: P=0.048)
Patients with AF (n=103)
30
Patients without AF (n=398)
25
Proportion of patients (%)
20
15
10
5
0
None Mild Moderate Severe Fatal
Stroke severity
Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–4
37

38. Fibrillazione atriale: rischio embolico
CHA2DS2-VASc score
Eur Heart J 2010;31:2369-2429

39. Fibrillazione atriale: rischio embolico
Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce
esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi
a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm)
Risk factor Individual
CHADS2 score score
None 0
C (recent CHF) 1
H (hypertension) 1
A (age) 1
D (diabetes mellitus) 1
S2 (hystory of stroke or TIA) 2

41. Natural time course of AF
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

42. Rischio cardioembolico
AIAC NICE
• Episodi di durata da 5 a • Il rischio immediato di
24h sono associati a tromboembolismo è
maggior rischio ritenuto minimo nelle
• Possibile formazione di prime 48h
trombi in FA < 48h • Studio di 357 paz
(13%) – 3 casi di T.E.
• Studio di 258 paz
– 1 caso di T.E.

43. Use of oral anticoagulation for
stroke prevention in AF
AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack.
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

46. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation

47. Acute rate control in AF
Class of recommendation. bLevel of evidence.
a
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429