1. Il paziente candidato alla trombolisi:
protocollo condiviso tra la Medicina
d’urgenza e la Neurologia
L.M. Cupini, M. Gregori

2. Accesso in Pronto Soccorso per sospetto ictus
Valutazione generale immediata< 10 minuti
•ABC e segni vitali
•Somministrare O2 con cannula nasale
•Accesso venoso, emocromo, elettroliti, coagulazione, HGT
•ECG
Intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo in PS
< 4 ore >6 ore
4-6 ore
Emergenza codice ictus Paziente oltre la finestra terapeutica
Urgenza
Chiamare immediatamente Chiamare il neurologo
Chiamare il neurologo
il neurologo
Richiedere TC encefalo con urgenza Richiedere TC encefalo
Avvisare il radiologo della possibilità di trombolisi Rivalutare dopo TC encefalo
Terapia standard, Ricovero
Il neurologo deve seguire direttamente l’iter del paziente fino alla
decisione terapeutica nella finestra temporale prevista

3. Accesso in PS per sospetto Ictus
Valutazione generale immediata e Valutazione neurologica immediata
•Breve anamnesi con valutazione inizio dei sintomi
•GCS, NIHSS
•Richiedere TC (o RM) encefalo (eventuale angio-TC, o angio-RM,
o ecocolor TSA e Doppler transcranico)
Ictus ischemico
•EN in rapido miglioramento? NO Presenza di emorragia alla TC o RMN?
•Controllare criteri di inclusione/esclusione
•Verificare intervallo sintomi-ricovero
SI
Paziente candidato alla trombolisi? Consultare il Neurochirurgo
NO SI
Rivalutare criteri di inclusione/esclusione
Terapia medica Ottenere il consenso informato
Standard
Iniziare il trattamento

4. CRITERI INCLUSIONE/ESCLUSIONE PER TROMBOLISI
Criteri di esclusione generali:
•
NIHSS >25 e/o vasta lesione ischemica alle
neuroimmagini (ASPECTS ≤ 7 )
•
Diatesi emorragica nota
•
Pazienti in terapia anticoagulante orale con
INR (International Normalized Ratio) > 1,7
•
Sanguinamento in atto o recente
Criteri di inclusione •
Storia o sospetto di emorragia intracranica in
• Età 18-80 anni atto
• Esordio dei sintomi < 4,30 ore •
Emorragia Subaracnoidea sospetta
• NIHSS compresa tra 4 e 25 •
Anamnesi positiva per patologie del sistema
• Firma del consenso informato nervoso centrale [neoplasia, aneurisma,
intervento chirurgico midollare o cerebrale]
•
Retinopatia emorragica
•
Recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco
traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno
non comprimibile (es. vena succlavia o
giugulare)
•
Ipertensione arteriosa grave non controllata
PAS > 185 mmHg, o PAD > 110 mmHg o
terapia aggressiva necessaria per riportare
la pressione arteriosa entro questi limiti

5. CRITERI ESCLUSIONE PER TROMBOLISI
• Endocardite batterica, pericardite
• Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico
(< 3 mesi) • Pancreatite acuta
• Aneurisma arterioso, malformazione
arterovenosa • Somministrazione di eparina nelle 48
ore precedenti
• Neoplasia con aumentato rischio
emorragico • APTT eccedente il limite superiore
del laboratorio
• Grave epatopatia, compresa insufficienza •
epatica, cirrosi, ipertensione portale Paziente con storia di ictus e diabete
(varici esofagee) epatite attiva concomitante
• Ictus negli ultimi 3 mesi
• Intervento chirurgico maggiore o trauma
grave negli ultimi tre mesi • Conta piastrinica <100.000/mm3
• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus • Glicemia < 50 mmg/dl o > 400 mg/dl

6. “experience now suggests that the decision to administer intravenous rtPA still
requires only 3 things:
1. a well-known time of onset
2. a noncontrast head CT showing no blood
3. and a blood pressure in the target range
(Other criteria remain the subject of ongoing debate)”
1. Standard Care
2. Randomized Clinical Trials
3. Consensus Statements/Registries
4. Empiric Therapy/Best Judgment

7. Tong, Neurology 2011

9. Etiologies of stroke mimics
Safety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral
ischemia
Chernyshev OY et al. Neurology 2010

11. Ospedale Sant’ Eugenio
Consenso Informato per l’uso del trombolitico intravenoso,
Alteplase (rt-PA) nell’ictus ischemico acuto
Gentile Signora/e,
la presente nota informativa Le viene presentata per darle tutti gli
elementi di conoscenza necessari per avere il suo consenso informato
per l’uso dell’Alteplase (rt-PA) nell’ictus ischemico acuto entro le 4,5
ore dall’insorgenza dell’ictus.
Alteplase è un farmaco utilizzato, per il trattamento trombolitico
dell’ictus ischemico acuto, negli Stati Uniti dal 1996, in Canada dal
1999, in Germania dal 2000 ed in Italia dal 2002.
Lei ha dichiarato che l’insorgenza dei sintomi risale alle ore_______

12. Gestione dell’ipertensione
nell’ictus ichemico
Farmaco Boli intravenosi Infusione intravenosa continua
Se PAS >185 e PAD >110
Labetalolo 10 mg ev in 1-2 minuti (Ripetibile ogni 10-20 min 2-8 mg/minuto
fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg;
successivamente ogni 6-8 ore se necesario)
Se Labetalolo controindicato
Urapidil 10-50 mg 0,15-0,5 mg/minuto da regolare
in base alla risposta pressoria
I pazienti che richiedono più di due dosi di Labetalolo o altri farmaci per ridurre PAS <185 PAD <105 non sono in genere candidati
alla trombolisi
Se PAD > 140 in 2 Misurazioni (Paziente non candidato alla trombolisi)
Nitroprussiato 0,5-1 mg/kg/minuto
di sodio

13. Somministrazione della terapia
trombolitica e sorveglianza

14. Scenario trombolisi
• Invio all’UTN II livello PTV
• Trombolisi telemedicina (PTV) ?
• Trombolisi UTN I livello (S. Eugenio) ?

15. Grazie per l’attenzione