PROF. FRANCESCO FRANCESCHI - 3° Giornata Master ECM in Gastroenterologia 2016 (25/11/2016) - Fondazione Santa Lucia - Sala Congressi - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://youtu.be/NZzctPkJiGI

1. Il ruolo della Gastroenterologia
nel DEA
F. Franceschi
Direttore UOC Medicina d’Urgenza e PS
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
MASTER in Gastroenterologia:
cosa è cambiato e cosa bisogna sapere
FONDAZIONE IRCCS S. LUCIA, Roma

2. Bianchi Maria, 75 aa
• Pz obesa con storia di glioma cerebrale
infiltrante con emiparesi sx, attualmente in
trattamento chemioterapico
• Recente riscontro di TVP dell’arto inferiore sx
per cui aveva iniziato terapia con Enoxaparina
4000 UI
• Giunge in PS per la comparsa di dispnea
ingravescente. Si associa Dolore Addominale e
Vomito

3. Bianchi Maria, 75 aa
Vengono quindi richiesti i seguenti esami:
- Esami Ematochimici generali, emocromo e PEC
Nella norma tranne:
- Azotemia 29 mg/dl
- LDH 391 UI/l
- Amilasi 379 UI/l
- Globuli Bianchi 30.50
- Neutrofili 29.10
- D-Dimero 8.666 ng/ml

4. Bianchi Maria, 75 aa
Vengono quindi richiesti i seguenti esami:
- EGA
Nella norma tranne:
- pO2 56 mmHg
- pCO2 25 mmHg
- Lattati 2,7 mEq/L

5. Bianchi Maria, 75 aa
ECG

6. Bianchi Maria, 75 aa
Vengono quindi richiesti i seguenti esami:
- Rx Diretta addome
…nei radiogrammi eseguiti non si documenta aria libera in
sede antideclive. Non significativi livelli idroaerei…

7. Bianchi Maria, 75 aa
Vengono quindi richiesti i seguenti esami:
- TC Torace con mdc
…difetto di opacizzazione endoluminale del ramo arterioso
per il segmento antero-mediale del LIS; ulteriore minimo
difetto di opacizzazione di un ramo subsegmentario per il
segmento apico-dorsale del LIS…Nelle scansioni passanti
per l’addome superiore si documenta formazione
rotondeggiante di 4,5 cm nello spazio gastro-splenico

8. Bianchi Maria, 75 aa
RIASSUMENDO
• Recente riscontro di TVP dell’arto inferiore sx,
riscontro di dispnea, ipossia ed ipocapnia all’EGA
• TC Torace positiva per Embolia Polmonare
Bene, diagnosi fatta!
Posso quindi ricoverare la pz
in Medicina d’Urgenza

9. Localizzazione Dolore Addominale
Colecistite/colelitiasi
Massa/ematoma epatico
Trombosi vene sovraepatiche
Polmonite basale
Pleurite
Pielonefrite
Ascesso/ematoma renale
Idronefrosi
Urolitiasi
Appendicopatia
M di Crohn
Colite
Gravidanza ectopica
Torsione ovarica
Ernia
Rottura/torsione milza
Gastrite/ulcera
Polmonite basale
Pleurite
Infarto/pericardite
Gastrite/ulcera
Esofagite/MRGE
Infarto/pericardite
Aneurisma aorta
Pancreatite
Pielonefrite
Ascesso/ematoma renale
Idronefrosi/urolitiasi
Rottura/torsione milza
Diverticolite
Colite
Gravidanza ectopica
Torsione ovarica
Ernia
Diverticolite/colite
Ritenzione urinaria acuta
Cistite
Gravidanza/PID
Ischemia intestinale
Aneurisma aorta
Appendicite (iniziale)

10. IL DOLORE ADDOMINALE
IN PRONTO SOCCORSO: STUDIO
MULTICENTRICO SIMEU Lazio

11. LEGENDA CENTRI COINVOLTI
1. Umberto I
2. Viterbo
3. San Giovanni
4. San Filippo Neri
5. Pertini
6. Formia
7. Gemelli

12. PAZIENTI
Totale: 1307
Maschi: 610
Femmine: 696

13. ESAMI ESEGUITI

14. ESAMI ESEGUITI PER CENTRO

15. DIAGNOSI FINALE

16. Totale: 2.134.953 nel 2009

17. Emorragia Digestiva nel DEA
Totale pazienti aa: 1719
(su circa 2.000.000 di accessi)

18. Emorragia Digestiva nel DEA

19. Emorragia Digestiva nel DEA
Fino a 40 pz

20. Emorragia Digestiva nel DEA

21. Età
Mean 60,34
Std. Deviation 21,927
Percentiles
25 45,00
50 66,00
75 78,00

22. Totale pazienti 1719
Sesso

23. Totale pazienti 1719
Distribuzione mensile

24. Diagnosi nel DEA

25. Esito
Esito1
Frequency Percent
Valid 1-A DOMICILIO 720 41,9
2-RICOVERO IN
REPARTO DI DEGENZA 780 45,4
3-TRASFERIMENTO AD
ALTRO ISTITUTO 60 3,5
4-DECEDUTO IN PS 15 ,9
5-RIFIUTA RICOVERO 130 7,6
6-NON RISPONDE A
CHIAMATA 1 ,1
7-TRASFERITO AL PS
RICHIEDENTE DOPO
CONSULENZA
5 ,3
8-PAZIENTE SI
ALLONTANA
SPONTANEAMENTE
7 ,4
X0-GIUNTO CADAVERE 1 ,1
Total 1719 100,0

27. Reparto di Ricovero

28. Come possiamo evitare disparità negli
accertamenti eseguiti nei pz con dolore
addominale in differenti PS?

29. Algoritmo per Caratteristiche Cliniche
di Presentazione
• Addome Acuto e/o Massa pulsante
• Quadro suggestivo per Gastroenterite Acuta
• Epigastralgia con o senza vomito
• Vomito ripetuto e alvo chiuso a feci e/o a gas
• Dolore addominale non epigastrico

30. Tipo di Dolore e Sintomi Associati
Addome acuto con peritonismo
TC Addome con mdc
Massa pulsante e/o ipo-asfigmia polsi femorali

31. Tipo di Dolore e Sintomi Associati
Quadro iniziale suggestivo per Gastroenterite acuta
Esami di Laboratorio + Terapia
Osservazione clinica in OBI 12-24 ore
TC Addome con mdc
Mancato miglioramento Miglioramento
Dimissione con appuntamento in Amb Gastro
Diagnostica Non diagnostica
Percorso Diagnosi e Terapie Mirate
Eco Addome
<40 aa e Non Obeso >40 aa o Obeso
Diagnostica Non diagnostica
Mancato miglioramento
dopo 3 ore da ecografia
Miglioramento

32. Tipo di Dolore e Sintomi Associati
Vomito ripetuto
Alvo chiuso alle feci e/o ai gas
TC Addome con mdc
Diagnostica Non diagnostica
Percorso Diagnosi e Terapie Mirate Terapia + Osservazione Clinica
12-24 ore
Miglioramento Non miglioramento
RicoveroDimissione con app. in
Amb. Gastroenterologia
ECG, Esami ematochimici+GGT+FA ed eventuale Troponina T, Emocromo , PEC

33. Tipo di Dolore e Sintomi Associati
Epigastralgia con o senza vomito
ECG+Esami Ematochimici+eventuale Troponina T+PEC
Sdr Coronarica AcutaDiagnostici
(colecistite, pancreatite, ecc.)
Percorso Diagnosi e Terapie mirate
Non diagnostici
Terapia e Osservazione Clinica
in OBI 12 ore
Mancato miglioramento
EGDS
Eco addome
Non Diagnostica
Ma Miglioramento
Dimissione con appunt
in Amb Gastro
TC addome con mdc
ObesoNon Obeso
Non diagnostica
Eco o TC
Diagnostiche
Non diagnostica, non miglioramento e TC non eseguita TC Addome con mdc
Diagnostica o
No Miglioramento
Miglioramento

34. Dolore addominale non epigastrico
Esami Ematochimici+Emocromo+PEC
TC addome con mdc
Percorso Diagnosi e Terapie Mirate
Terapia ed Osservazione Clinica
In OBI 12-24 ore (3 ore nel Non Obeso)
Mancato miglioramento
Tipo di Dolore e Sintomi Associati
TC o Eco Diagnostiche
Non Diagnostica
Dimissione con app in Amb. Gastro
Miglioramento
Ricovero
Obeso Non Obeso
Eco addome
TC addome con mdc
già eseguita
TC addome con mdc
non eseguita
Esegue TC
DiagnosticaNon Diagnostica

35. Localizzazione del Dolore
Esami di Laboratorio
SMA, FA, g-GT,
PEC, Emocromo
SMA, Esame C-F urine
PEC, Emocromo
SMA , PEC, Emocromo
Esame C-F urine
SMA, FA, g-GT, PEC, Emocromo
SMA, PEC, Emocromo
SMA, Esame C-F urine
PEC, Emocromo
SMA, PEC, Emocromo
Esame C-F urine
b-HCG in tutte le donne in età fertile
SMA, Esame C-F urine
PEC, Emocromo
SMA: glicemia, azotemia, creatinina,
sodio, potassio, calcio, GPT, bilirubina
totale, amilasi, LDH, CK
FA: Fosfatasi alcalina
Eseguire ECG in tutti i pazienti con dolore dei quadranti superiori ed eventuale Troponina T
Secondo Linee Guida SCA

36. Questi Algoritmi
Funzionano?

37. Bianchi Maria, 75 aa
• Pz obesa con storia di glioma cerebrale
infiltrante con emiparesi sx, attualmente in
trattamento chemioterapico
• Recente riscontro di TVP dell’arto inferiore sx
per cui aveva iniziato terapia con Enoxaparina
4000 UI
• Giunge in PS per la comparsa di dispnea
ingravescente. Si associa Dolore Addominale e
Vomito

38. Bianchi Maria, 75 aa
Gestione del pz con dolore Addominale….
5.4 Dolore addominale non epigastrico
Esami ematochimici, Emocromo, PEC, ECG
5.4.2B Paziente obeso (BMI >30) e con età >40 aa viene sottoposto a
TAC addome con mdc

39. Bianchi Maria, 75 aa
Viene quindi richiesta:
- TC Addome con mdc
…diverticolosi del sigma con raccolta fluida (5,8 x 3 cm)
e livello idro-aereo in emiscavo pelvico sx. Ulteriore raccolta
(3,3 x 2,1 cm) posteriormente al sigma distale/passaggio
Retto-sigma…Quadro di DIVERTICOLITE CON PERFORAZIONE
LA PZ VIENE TRASPORTATA IN SALA OPERATORIA URGENZE

40. Approccio Terapeutico
Paracetamolo 1000 mg
Paracetamolo/Codeina 1000/60 mg
Tramadolo 50-100 mg
Morfina 10 mg

44. GRAZIE!