1. Dr. Fabio Menghini
DH CARDIOLOGICO
Ospedale S.Eugenio
ROMA
LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
EPIDEMIOLOGIA & CLINICA

2. Fibrillazione Atriale: definizione secondo
Guidelines ACC/AHA/ESC 2006
La fibrillazione atriale è una tachiaritmia
sopraventricolare caratterizzata da attivazione
atriale incoordinata con conseguente
deterioramento della funzione meccanica.
All’ECG si rilevano rapide oscillazioni di onde
fibrillatorie che variano in ampiezza, morfologia
e tempo e che sostituiscono le onde P.
Si osserva una risposta ventricolare irregolare.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With AFib –
Executive Summary (Circulation. 2006;114:700-752.)

3. Classificazione e definizione delle forme di
fibrillazione atriale
PRIMA DIAGNOSI
PERSISTENTE
PAROSSISTICA
2 gg-settimane,
sino a 48 h, autolimitante
non autolimitante
CRONICA o PERMANENTE
mesi - anni
Gallagher MM, Camm AJ. Am J Cardiol 1998; 82: 18N-28N

4. Classificazione e definizione delle forme di
fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale di prima diagnosi: quando alla prima
presentazione dell’aritmia, il clinico non è in grado di prevedere la
durata dell’episodio in corso e non ha informazioni su eventuali
episodi pregressi; la diagnosi andrà successivamente precisata nelle
tre classi qui sotto illustrate:
Fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata
dall’interruzione spontanea dell’aritmia, generalmente entro 7 giorni,
per lo più entro 24-48 ore
Fibrillazione atriale persistente: l’aritmia (indipendentemente dalla
sua durata) non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi
terapeutici (farmacologici od elettrici)
Fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non
sono stati effettuati tentativi di interruzione dell’aritmia o, se sono stati
effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del Ritmo
Sinusale o per immediata recidiva, o nella quale non si ritengono
indicati ulteriori tentativi di cardioversione.
Disertori M. et al. Linee Guida AIAC GIAC 2006; 9 (1) 1-71
ACC/AHA/ESC Guidelines Eur H J 2006; 271979-2030

5. Associated to SHD Fibrillazione Atriale
 Valvular heart disease (mitral)
 Coronary artery disease Not associated to SHD
 Systemic hypertension  Sinus node dysfunction
 Hypertrophic cardiomyopathy  WPW syndrome
 Dilated cardiomyopathy  Brugada syndrome
 Congenital cardiomyopathy  Short QT syndrome
(septum)
 Cardiomyopathy restrictive Associated to other conditions
 Hyperthyroidism
 Cardiac tumors
 Pericarditis
 Sleep apnoea syndrome
 Emery-Dreyfus dystrophy
 Cor pulmonale
“Lone atrial fibrillation”

6. Fibrillazione atriale:
malattia o … sintomo
Remodeling Ventricular
dilation
MI
HF
Atherosclerosis End-stage
and LVH microvascular
heart disease
Risk factors
(diabetes, Atrial fibrillation Death
hypertension)
La fibrillazione atriale non è una malattia ma una
manifestazione clinica di varie condizioni patologiche
…. alcune delle quali curabili

7. Fibrillazione Atriale e prevalenza delle
comorbilità: studio ALFA
CARDIOPATIA ORGANICA PREVALENZA
Cardiopatia ipertensiva 30,3
Valvulopatia 26,2
Cardiopatia ischemica 23,6
Cardiomiopatia dilatativa 13,1
Cardiomiopatia ipertrofica 6,9
Cardiopatia da altre cause 8,6
Totale (varie cardiopatie concomitanti) 70,6
ALTRI FATTORI ASSOCIATI O PREDISPONENTI PREVALENZA
Ipertensione 39,4
Broncopneumopatia 11,2
Pregresso evento tromboembolico 8,4
Scompenso cardiaco in medicina generale con FA documentata all’ECG.
studio ALFA in 756 paz 29,8
Diabete 10,7
Levy S et al Circulation 1999;99:3028-3035.

8. Fibrillazione Atriale & Etiopatogenesi
Parossistica Vs Persistente
PAROXYSMAL AF
Cardiomyopathy CHRONIC
60
AF
60
Miscellaneous
AF Prevalence (%)
50 50
40 CAD 40
30 Hypertension 30
20 20
VALVE DISEASE
10 10
0 LONE AF
0
Camm AJ. Am J Cardiol 1996; 78: 3A-11A

9. Fibrillazione Atriale ………..
una epidemia
Remodeling Ventricular
dilation
MI
HF
Atherosclerosis End-stage
and LVH microvascular
heart disease
Risk factors
(diabetes, Atrial fibrillation Death
hypertension)
La fibrillazione atriale non è una malattia ma una
manifestazione clinica di varie condizioni patologiche
…. alcune delle quali curabili

10. La prevalenza della Fibrillazione Atriale
cresce in rapporto all’età
18
16 Donne
14 Uomini
12
Tutti
Prevalenza
10
(%)
8
6
4
2
0
< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85
Età (aa)
MarketScan Commercial Claims and Encounters database and Medicare
Supplemental database (USA)
Naccarelli GV et al. Am J Cardiol. 2009;104(11):1534-9

11. La Prevalenza della FA è proiettata a un aumento
di circa 2,5 volte entro il 2050 negli USA >50% dei fibrillanti
età ≥ 80 aa
5.0
ATRIA Study: popolazione dello studio
trasversale 1,89 milioni di paz
Go AS, et al. JAMA 2001;285;2370-5

12. Epidemiologia della popolazione Italiana affetta da
FA: metodi
Ai fini di:
– Quantificare la popolazione italiana affetta da FA
– Descrivere l’impatto della FA e le sue complicanze
sono stati utilizzati dati epidemiologici o di registro pubblicati, possibilmente
Italiani
Fonte Contenuto
Studio CASTEL Dati italiani epidemiologici (prevalenza
Casiglia, 2003 della FA in M/F per classi di età < 41-> 70
Ital Heart J Suppl 2003; 4 (11): 893-903 aa)
Studio Framingham Dati epidemiologici USA di riferimento
Wolf,1991 (prevalenza della FA in M/F per classi di
(citato come rif in LG italiane AIAC 2006) età 50-89 aa)
Studio ATRIA Dati epidemiologici USA di riferimento
Go, 2001 database assicurativo (prevalenza della
(citato come rif in LG italiane AIAC 2006) FA in M/F per classi di età < 55-≥ 85 aa)
Raviele A Rudelli G Poster presented at 12th ESPOR Congress 2009

13. Dati di prevalenza dei 3 studi selezionati
12
10
Framingham
Castel M
8
Prevalenza % %
Castel F
Prevalence
Atria M
6 Atria F
4
2
0
20 40 60 80 100
Age (aa)
Età (y)
Le prevalenze riportate per i tre studi risultano coerenti
Raviele A Rudelli G: 12th ESPOR Congress 2009

14. Stima della popolazione Italiana affetta da
FA sulla base dello studio FRAMINGHAM
Stima
Popolazione generale Prevalenza
Classi di età Soggetti con
(2005) Stimata
FA
<44 anni 32.280.189 0,05% 14.872
45-64 14.879.187 0,9% 129.129
65-74 6.161.330 3,2% 194.402
> 75 5.431.005 7,8% 423.035
Totale 58.751.711 1,3% 761.438
Raviele A Rudelli G: 12th ESPOR Congress 2009

15. Stima numero di soggetti incidenti affetti
da FA in Italia
Le linee guida AIAC ritengono che i dati
di incidenza di FA riportati nello studio
Framingham, pari allo 0,2 % per anno,
possano essere applicabili all’Italia
pertanto su una popolazione di circa 58
milioni di abitanti, si può stimare che i
casi incidenti siano circa 118.000/anno.
+ 750mila prevalenti + 120mila incidenti
Raviele A Rudelli G: 12th ESPOR Congress 2009

16. Fibrillazione Atriale ………..
una epidemia pericolosa
Remodeling Ventricular
dilation
MI
HF
Atherosclerosis End-stage
and LVH microvascular
heart disease
Risk factors
(diabetes, Atrial fibrillation Death
hypertension)
La fibrillazione atriale non è una malattia ma una
manifestazione clinica di varie condizioni patologiche
…. alcune delle quali curabili

17. Fibrillazione Atriale e Rischio di Morte:
Studio di Framingham
N = 5209; follow-up: 40 anni
80
Uomini con F.A.
70
Donne con F.A.
% morti nel follow-up
60
Uomini senza F.A.
Donne senza F.A.
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Follow-up (anni)
Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952

18. Fibrillazione Atriale e Mortalità
Con FA (n=13,558) Senza FA (n=13,195)
80
71.3
70 65.1* 62.4
% Mortalità a 3 anni
60 54.5
51.1*
50 47.4* 47.5
38.6 36.1*
40 34.0
30.2*
30 25.4
20
10
0
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
Età 65-74 Età 75-84 Età 85-89
Prospective cohort study of hospitalized Medicare patients (n=26753)
* Differenza significativa P<.05. Wolf et al. Arch Intern Med.
1998;158:229-234.

19. Fibrillazione Atriale e Morbilità

20. FIBRILLAZIONE ATRIALE e RISCHIO
TROMBOEMBOLICO

21. La fibrillazione atriale comporta
un elevato rischio di eventi
tromboembolici cerebrali e sistemici
La presenza di FA aumenta di circa 4 volte
il rischio di stroke (Framingham)
In assenza di trattamento antitrombotico
il rischio di stroke è: 4,5 % anno
il 50 % degli eventi in pts > 75 anni

22. Incidenza annua dello stroke
per età e fattori di rischio nella FANV
n° % eventi anno
Età < 65 anni
No fattori di rischio 1.0 < 0.3
³ 1 fattore di rischio 4.9
Età 65-75 anni
No fattori di rischio 4.3 +1
³ 1 fattore di rischio 5.7
Età > 75 anni
No fattori di rischio 3.5 +2
³ 1 fattore di rischio 8.1
Fattori di rischio: ipertensione, diabete, TIA o stroke pregressi
incidenza stroke popolazione generale
Perth Community Stroke Study Atrial Fibrillation Investigators

23. Prevenzione Stroke
da Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857-67

24. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
ISCHEMICO: CHADS2 SCORE
C = CONGESTIVE HEART FAILURE
H = HYPERTENSION
A = AGE > 75 YEARS
D = DIABETES
S2 = STROKE OR TIA
Gage BF, JAMA 2001; 285:2864-2870

25. 2012 ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION
CHA2DS2VASc score
C = CONGESTIVE HEART
FAILURE or LV EF < 40%
H = HYPERTENSION
A2 = AGE > 75 YEARS
D = DIABETES
S2 = STROKE, TIA or
SISTEMIC EMBOLISM
V = VASCULAR
DISEASE
A = AGE 65 – 74
Sc = SEX CATEGORY (female
sex)

26. CHADS2 vs CHA2DS2VASc
CATEGORIE DI RISCHIO:
BASSO INTERMEDIO ALTO
CHADS2
% PAZIENTI 6,9 26,7 66,4
% EMBOLIE/ANNO 1,9 2,8 4,0 – 18,2
CHA2DS2VASc
% PAZIENTI 0,1 5,7 94,2
% EMBOLIE/ANNO 0 1,3 2,2 – 15,2

27. Fibrillazione Atriale ed alterazioni cognitive

28. Fibrillazione Atriale ed alterazioni cognitive

29. FIBRILLAZIONE ATRIALE e
DISFUNZIONE MECCANICA

30. La Fibrillazione Atriale predispone allo Scompenso
La
Fibrillazione atriale predispone allo
scompenso cardiaco
Meccanismi:
- Emodinamici
- Tachicardiomiopatia

31. Effetto della perdita del contributo atriale e dei
cicli RR irregolari sulla portata cardiaca
Studio sperimentale sui cani Naito et al Am Heart J 1983; 106: 284
Portata cardiaca (%)
Perdita Cicli RR
contributo atriale irregolari

32. Studio su 16 pazienti Clark et al, JACC 1997; 30: 1039-45
Calo della portata Aumento di PCWP
-Perdita del contributo atriale - Per effetto indipendente
e frequenza superiore dell’ Irregolarità del ritmo
a pari frequenza

33. TACHICARDIOMIOPATIA
Definizione: Disfunzione cardiaca secondaria a
tachicardia persistente, parzialmente o completamente
reversibile dopo la normalizzazione della frequenza.
Il Recupero della funzione ventricolare nel singolo paziente
è molto variabile e dipende dalla durata della tachicardia e
dall’ eventuale cardiopatia di base. Spesso vi è una prima
fase di rapido recupero ed una più lenta nei 6-8 mesi.
Fenlon et al, ,PACE 1996; 19; 95-106

34. Cha et al, Circulation 2004; 109: 2839-43
TCM “PURA” TCM “IMPURA”

35. TACHICARDIOMIOPATIA
Rapid ventricular response
Reduced ventricular function
Maisel et al, Am J Card 2003; 91 (suppl): 2D-8D

36. Kajstura et al,
Circulation. 1995;92:2306-2317
Fibrosi
“The Cellular Basis of
Pacing-Induced Dilated
Cardiomyopathy”
Myocyte Cell Loss and
Myocyte Cellular Reactive
Hypertrophy
Infiltrati
infiammatori Miocitolisi

37. Zellner et al, Circ Res 1991; 69: 590-600
Disgregazione sarcolemma-membrana basale
con alterazione della matrice extracellulare
Normale TCM

38. Zellner et al, Circ Res 1991; 69: 590-600
Riduzione del contenuto di
miofibrille e mitocondri
Normale TCM

39. Prevalenza di scompenso in pazienti con FA
Registro Nr pz Contesto % pz con
scompenso
ATRIA 2001 17.974 Ambulatoriali e 29%
ospedalizzati
Euro Heart Survey 2005 5.333 Ambulatoriali e 33%
ospedalizzati
SCAF Heart Survey on AF
Euro 2007 Eur2.824J 2005; Ambulatoriali
Heart 26. 2422-34 e 45%
ospedalizzati
FIRE 2004 4.570 Pronto Soccorso 11%
~ 30%

40. Circolo vizioso
Maisel et al, Am J Card 2003; 91 (suppl): 2D-8D

41. Prevalenza della FA in pazienti con scompenso
Pazienti ambulatoriali
“IN-CHF” (5.164 pz) 17,4%
Tarantini et al, Ital Heart J 2002; 3: 656-64
Pazienti ospedalizzati
“TEMISTOCLE” (2.127 pz) 44,7%
Di Lenarda et al, Am Heart J 2003;146: e12
~ 30%

42. Lo Scompenso Cardiaco predispone alla
Fibrillazione atriale
La disfunzione ventricolare sinistra è ritenuta il maggior fattore di rischio
indipendente per lo sviluppo della fibrillazione atriale (odds ratio per maschi
4,5; per femmine 5,9) Benjamin et al, JAMA 1994; 271: 840-4
Meccanismi:
- Stretch atriale
(aumento PTDVS che genera un aumento
del volume e della pressione atriale)
- Alterazioni neuro-ormonali

43. Stretch atriale: feedback meccano-elettrico
Alessie et al, Circulation 2001; 103:769-77
Fibrosi Ipertrofia
Trigger activity Alterazioni del
Ectopie atriali potenziale d’ azione

44. Studio sperimentale sui conigli Chang et al, Heart 2007; 93: 82-8
Con l’ aumentare dello stretch applicato alla giunzione veno-atriale aumentano
le early afterdepolarisations e quindi l’ attività ectopica delle vene polmonari.

45. Attivazioni di sistemi neuroumorali
Sistema RAA:
- ↑ Stretch
- Fibrosi
- Effetti sui canali ionici?
Sistema adrenergico:
- Fibrosi
- Ipertrofia
- Apoptosi
- ↑Calcio

46. La prevalenza di FA nei pazienti con scompenso
aumenta con il peggiorare della classe NYHA
Maisel et al, Am J Card 2003; 91 (suppl): 2D-
8D
FA causa del deterioramento clinico o epifenomeno?

47. Effetto sulla mortalità quando una delle due condizioni
si aggiunge all’ altra
Framingham Heart Study Wang et al, Circulation 2003; 107: 2920-25
Patologia di base
FA HF
Patologia aggiunta
HF FA
Aumento di Maschi 2,7 1,6
mortalità (HR) Femmine 3,1 2,7

48. THE SOLUTION IS ………….

49. Atrial Fibrillation
Effect on Mortality of Rate vs Rhythm Control
Pts with Thromboembolic Risk Factors Pts with Heart Failure
AFFIRM Trial AF-CHF Trial
N Engl J Med 2002; 347: 1825 N Engl J Med 2008; 358: 2667

50. AFFIRM
AFFIRM
“On-Treatment” Analysis
“On-Treatment” Analysis
Normal Sinus Rhythm is Associate with Better Survival
Normal Sinus Rhythm is Associate with Better Survival
-46 Sinus Rhythm 0.54 (0.42 – 0.70; p<0.001)
NAO -53 Warfarin 0.47 (0.36 – 0.61; p<0.001)
1.50 (1.18 – 1.89; p<0.001) Digoxin 50
NAA D
1.41 (1.10 – 1.83; p<0.0005) AA Drugs 41
-60 -40 -20 0 20 40 60
Other significant factors:
age, CAD, CHF, smoking, stroke/TIA, N-LVEF, MR Corley SD. Circulation 2004; 109: 1509-1513

55. CONCLUSIONI
- La fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco sono due patologie frequenti
che spesso si associano sia perché hanno numerose patologie predisponenti in
comune, sia perchè le due condizioni si favoriscono a vicenda attraverso
meccanismi fisiopatologici comuni.
- In alcuni casi la fibrillazione atriale può essere causa unica dello scompenso
(Tachicardiomiopatia).
- La presenza “cronica” di entrambe le patologie influenza probabilmente di poco
negativamente la prognosi e pertanto in questi casi la FA è da ritenere in parte
marker della gravità dello scompenso, i parte fattore aggravante indipendente.
- Il sovrapporsi in acuto di una condizione all’ altra determina invece un
aggravamento sensibile della prognosi.
- Nel contesto dello scompenso a FE conservata il sovrapporsi della FA presenta
un significato prognostico più negativo rispetto a FE conservata.

56. HF aumenta mortalità 4-8 volte
FA aumenta mortalità 2 volte
Effetto prognostico della FA + scompenso ?
Metanalisi su 53.969 pz
Mamas et al, Eur J Heart Fail 2009; 11: 676-683
Il pz con scompenso che sviluppa FA ha una
Odds ratio per mortalità totale = 1,4

59. Dati sull’ incidenza della tachicardiomiopatia
Copatologie associate alla FA
Euro Heart Survey on AF
Eur Heart J 2005; 26. 2422-34
Una “quota” tachicardiomiopatica è presente in
25-50% dei pz con FA e disfunzione cardiaca
Anter et al, Circulaton 2009; 119: 2516-25

60. AFFIRM
AFFIRM
“On-Treatment” Analysis
“On-Treatment” Analysis
The Hope of Newer Antiarrhythmic Drugs
The Hope of Newer Antiarrhythmic Drugs
-46 Sinus Rhythm 0.54 (0.42 – 0.70; p<0.001)
-53 Warfarin 0.47 (0.36 – 0.61; p<0.001)
1.50 (1.18 – 1.89; p<0.001) Digoxin 50
-41 AA Drugs 0.42 (0.33 – 0.43; p<0.0005)
-60 -40 -20 0 20 40 60
Other significant factors:
age, CAD, CHF, smoking, stroke/TIA, N-LVEF, MR Corley SD. Circulation 2004; 109: 1509-1513

61. Rischio di ictus (studio Framingham)
Range di età (aa)
50-59 60-69 70-79 80-89
Prevalenza di
FA % 0.5 1.8 4.8 8.8
Rischio di ictus
correlato alla
FA % 1.5 2.8 9.9 23.5
Wolf et al, Stroke 1991

62. Il rimodellamento atriale nello scompenso.
Studio su 21 pazienti con FE < 35% e 21 controlli.
Sanders et al, Circulation 2003; 108: 1461-8
ERP atrio Velocità di Funzione Inducibilità
conduzione nodo del seno FA
Pz con FE < 35% ↑ ↑ ↓ ↑
Aree di
ridotto
voltaggio e
cicatrici

63. Rapporti temporali tra FA e scompenso (incidenza)
Framingham Heart Study Wang et al, Circulation 2003; 107: 2920-25
Rischio annuo di Rischio annuo di
sviluppare scompenso sviluppare FA
3,3 % 5,4 %

64. AFFIRM: Cause-specific
Mortality
Sub-analysis of AFFIRM assessed causes of death
within rhythm and rate control groups
Rate control (n=2,027) Rhythm control (n=2,033)
p=0.07
20 17,5 Difference in total
15,3 deaths driven by
pulmonary and
15
Incidence (%)
cancer events
p=0.0008
p=0.95
10 8,3
6,4 6,3 5,6
p=0.82 p=0.34
5
1,8 1,7 1,5 1,1
0
Total Cardiac Vascular Non-CV Unclassifiable
Mode of death
Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109:1973-80