1. TTeerraappiiaa ddeellllee eeppaattiittii vviirraallii::
TTeemmppoo ddii sscceellttee
CCllaauuddiioo PPuuoottii
UUOOCC ddii MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa,, MMeeddiicciinnaa EEppaattoollooggiiccaa,,
EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa eedd EEmmooddiinnaammiiccaa EEppaattiiccaa
OOssppeeddaallii ddii MMaarriinnoo--FFrraassccaattii ((RRMM))

2. HHBBVV--rreellaatteedd cchhrroonniicc hheeppaattiittiiss

4. TTrreeaattmmeenntt ooff CCHH--HHBBVV
EEnndd--ppooiinntt ooff tthheerraappyy
– to reduce HBV DNA to as low a level as possible, ideally below
the lower limit of detection of real-time PCR assays (10-15
IU/mL).
– to allow HBsAg HBsAb seroconversion
– to ensure a degree of viral suppression that will then lead to
biochemical remission, histological improvement and prevention
of complications.

5. AAnnttii--HHBBVV AAccttiivvee CCoommppoouunnddss
DDrruugg TTyyppee AApppprroovveedd PPhhaassee 33 PPhhaassee 22
Nucleoside analogues • Lamivudine
• EEnntteeccaavviirr
• TTeennooffoovviirr
• Telbivudine
• Emtricitabine (HIV)
• Telbivudine
• Clevudine
(Korea)
• Elvucitabine
• Valtorcitabine
• Amdoxovir
• Racivir
• LB80380
Nucleotide analogues • Adefovir dipivoxil • Alamifovir
• Pradefovir
Cytokines • Interferon alfa
• PPeegg--IIFFNN aallffaa--22aa
• Peg-IFN alfa-2b
(Turkey)

6. RReessuullttss ooff ttrreeaattmmeenntt ooff HHBBeeAAgg++ CCHHBB aatt 66 mmoonntthhss ffoolllloowwiinngg 4488 wweeeekkss
22001122
HHBBeeAAgg ppoossiittiivvee
ooff PPEEGG IIFFNN aanndd aatt 1122 mmoonntthhss ((4488 oorr 5522 wweeeekkss)) ooff NNAAss ..
HHBBeeAAgg nneeggaattiivvee
RReessuullttss ooff ttrreeaattmmeenntt ooff HHBBeeAAgg-- CCHHBB aatt 66 mmoonntthhss ffoolllloowwiinngg 4488 wweeeekkss ooff
PPEEGG IIFFNN aanndd aatt 1122 mmoonntthhss ((4488 oorr 5522 wweeeekkss)) ooff NNAAss ..

7. PEG IFN vvss NNUUCCss :: PPRROOss aanndd CCOONNSS
ooffff--ttrreeaattmmeenntt ?? oonn--ttrreeaattmmeenntt ??
AAddvvaannttaaggeess DDiissaaddvvaannttaaggeess
IIFFNN FFiinniittee dduurraattiioonn ((66--1122 mmoo))
NNoo rreessiissttaannccee
SSuussttaaiinneedd aanndd dduurraabbllee
rreessppoonnssee ((AALLTT nnoorrmmaall,,
HHBBVV DDNNAA cclleeaarraannccee))
IInnjjeeccttiioonn
PPoooorr ttoolleerraabbiilliittyy
EExxppeennssiivvee
NNoo rroollee iinn ddeeccoommppeennsseedd cciirrrrhhoossiiss
NNuucclleeooss((tt))iiddeess OOrraall
NNeegglliiggiibbllee ssiiddee eeffffeeccttss
PPootteenntt vviirraall iinnhhiibbiittiioonn
LLeessss eexxppeennssiivvee
LLoonngg// iinnddeeffiinniittee ttrreeaattmmeenntt ttoo
aacchhiieevvee HHBBVV ssuupppprreessssiioonn ((HHBBVV
DDNNAA nneegg))
DDrruugg rreessiissttaannccee
PPootteennttiiaall ffoorr mmuullttii--ddrruugg rreessiissttaannccee
EExxppeennssiivvee iiff lloonngg tteerrmm

8. Preferred iinniittiiaall ttrreeaattmmeenntt ssttrraatteeggiieess
aaccccoorrddiinngg ttoo vvaarriioouuss ppaattiieenntt ffeeaattuurreess
IIFFNN
<< 5500 yyrrss
OOtthheerrwwiissee hheeaalltthhyy
BBaasseelliinnee HHBBVV DDNNAA << 110099 ccpp//mmLL
BBaasseelliinnee AALLTT >>22--33 xx UULLNN
GGeennoottyyppee AA oorr BB
NNoo cciirrrrhhoossiiss
NNUUCC
AAnnyy aaggee aadduullttss,, ccoommoorrbbiidd
iillllnneessss
BBaasseelliinnee HHBBVV DDNNAA >> 110099 ccpp//mmLL
BBaasseelliinnee AALLTT >>55 xx UULLNN
AAnnyy ggeennoottyyppee
CCiirrrrhhoossiiss
PPeerrrriilllloo RRPP,, HHeeppaattoollooggyy 22000077

9. PPrroobbaabbiilliittyy
ooff hheeppaattiicc eevveennttss
((vviirroollooggiiccaall ssuupppprreessssiioonn
vvss nnoo ssuupppprreessssiioonn))
PPrroobbaabbiilliittyy
ooff lliivveerr--rreellaatteedd mmoorrttaalliittyy
((vviirroollooggiiccaall ssuupppprreessssiioonn
vvss nnoo ssuupppprreessssiioonn))

10. Treatment ooff HHBBVV CCLLDD :: ssuummmmaarryy
11.. HHBBVV ttrreeaattmmeenntt ddooeess ffaavvoouurraabbllyy mmooddiiffyy tthhee nnaattuurraall hhiissttoorryy ooff HHBBVV
CCLLDD..
22.. HHBBVV ttrreeaattmmeenntt ddooeess rreedduuccee tthhee pprrooggrreessssiioonn ttoo cciirrrrhhoossiiss aanndd iimmppaacctt oonn
tthhee iinncciiddeennccee ooff HHCCCC..
33.. TThheessee bbeenneeffiittss aarree sseeeenn oonnllyy iinn ppaattiieennttss aacchhiieevviinngg ssttaabbllee vviirroollooggiiccaall
ssuupppprreessssiioonn ((ii..ee..,, HHBBVV DDNNAA uunnddeetteeccttaabbiilliittyy))..
44.. HHoowweevveerr,, tthhee rriisskk ooff HHCCCC iinn ppaattiieennttss wwiitthh ssttaabbllee vviirroollooggiiccaall
ssuupppprreessssiioonn iiss ddeeccrreeaasseedd bbuutt nnoott eelliimmiinnaatteedd..
55.. PPEEGG IIFFNN aalllloowwss aa ssttaabbllee ““ooffff--ttrreeaattmmeenntt”” vviirraall ssuupppprreessssiioonn,, aalltthhoouugghh iinn
aa mmiinnoorriittyy ooff ppaattiieennttss ((ffiinniittee ttrreeaattmmeenntt))..
66.. NNUUCCss aallllooww aa ssttaabbllee ““oonn--ttrreeaattmmeenntt”” vviirraall ssuupppprreessssiioonn iinn tthhee mmaajjoorriittyy ooff
ppaattiieennttss,, bbuutt iinnddeeffiinniittee ccoouurrssee ooff tthheerraappyy iiss nneeeeddeedd..

11. HHCCVV--rreellaatteedd cchhrroonniicc hheeppaattiittiiss

12. Therapy of Chronic Hepatitis C
PPEEGG –– IIFFNN a22bb
11..55 mgg // KKgg // wweeeekk
PPEEGG –– IIFFNN a22aa
118800 mgg // wweeeekk oorr
++
RRIIBBAAVVIIRRIINN
880000 –– 11220000 mmgg // ddaaiillyy
RRiibbaavviirriinn ffiixxeedd ddoossee:: 880000 mmgg ((PPEEGG--IIFFNN aallffaa--22aa))
HHCCVV 22//33 TTrreeaatt ffoorr 66--1122 mmoo
EExxppeecctteedd SSVVRR:: 7700 –– 8855 %%
RRiibbaavviirriinn 11000000 ((<< 7755 KKgg)) –– 11220000 mgg ((>> 7755 KKgg)) HHCCVV
11//44 TTrreeaatt ffoorr 1122--1188 mmoo
EExxppeecctteedd SSVVRR:: 3355 –– 5500 %%
SSooCC!!

13. IIFFNN
DDAAAAss
PPEEGG IIFFNN++
RRBBVV

14. TTeellaapprreevviirr aanndd
BBoocceepprreevviirr ::
FFiirrsstt ggeenneerraattiioonn
pprrootteeaassee iinnhhiibbiittoorrss,,
HHCCVV 11 ssppeecciiffiicciittyy
((HHCCVV 11aa oorr 11bb))

15. REALIZE: TVR in Tx-Experienced HHCCVV--11 PPaattiieennttss
aaccccoorrddiinngg ttoo rreessppoonnssee ttoo pprreevviioouuss dduuaall ttrreeaattmmeenntt ((PPeegg++RRBBVV))
Zeuzem et al., NEJM 2011
Peginterferon alfa-2a 180 μg qw
Ribavirin 1000-1200 mg/day
Telaprevir 750 mg q8h

17. OOppeenn iissssuueess aanndd hhoott ttooppiiccss
• RReelleevvaanntt ssiiddee eeffffeeccttss
• HHiigghh ccoossttss
• HHCCVV--11 ssppeecciiffiicciittyy
• CCaannnnoott bbee uusseedd aalloonnee
• VViirraall rreessiissttaannccee ((11aa >>>> 11bb))
• RReessttrriicctteedd ccaannddiiddaaccyy
• NNeeeedd ttoo bbee aaddmmiinniisstteerreedd wwiitthh ffaatt mmeeaall
• CCaarreeffuull mmoonniittoorriinngg
• DDrruugg iinntteerraaccttiioonnss

18. Triple therapy : when ?
DDeeffeerrrraall
• NNaaiivveess FF00--FF11
• IIFFNN iinneelliiggiibbllee
• IIFFNN iinnttoolleerraanntt
• DDeeccoommppeennssaatteedd ppttss
• HHCCVV--11,, NNRR ttoo BBOOCC//TTEELL
TTrreeaatt nnooww
• FFiibbrroossiiss FF33--FF44
• HHiigghh mmoottiivvaattiioonn
• DDeessiirree ffoorr pprreeggnnaannccyy
• EExxttrraa hheeppaattiicc
ssyymmppttoommss
• UUnnffaavvoouurraabbllee ffaaccttoorrss

19. 22001144 SSttaannddaarrdd ooff CCaarree
PPEEGG IIFFNN ++
RRBBVV + DDAAAAss
11sstt ggeenn..
Towards an IFN-free word ?
PPEEGG IIFFNN ++
RRBBVV
CCuurrrreenntt SSooCC
HHCCVV 11aa // 11bb GGTT
((sseelleecctteedd ccaasseess))
CCuurrrreenntt SSooCC
nnoonn--11 HHCCVV GGTT

20. PPOOSSIITTRROONN
PPRROOTTOONN
FFIISSSSIIOONN
NNEEUUTTRRIINNOO
SSTTAARRTTVVeerrssoo™11
QQUUEESSTT--11 aanndd --22
EELLEECCTTRROONN
LLOONNEESSTTAARR
AAVVIIAATTOORR
SSOOUUNNDD CC22
AAssuunnaapprreevviirr
FFaallddaapprreevviirr
SSiimmeepprreevviirr
AABBTT--445500
SSooffoossbbuuvviirr
AABBTT--333333
DDaaccllaattaassvviirr
LLeeddiippaassvviirr
AAlliissppoorriivviirr
PI
NS5B
Polym.
NS5A
HTA

21. SSuummmmaarryy
H HH C HHCCVVCVCV 11 V V11 nn 22NNaa--ii.3.3vvRR ee ..s

22. EEAASSLL ooppttiioonnss 11--33 ::
TTrriippllee tthheerraappyy wwiitthh nneeww DDAAAAss

23. EEAASSLL ooppttiioonnss 44--66 ::
IIFFNN--ffrreeee tthheerraappyy wwiitthh nneeww DDAAAAss

24. • Pazienti HCV infetti in Italia : circa 1.5 mln
• Pazienti trattabili : circa 300-400 mila
• Casi urgenti : circa 30.000
• Costo ipotizzato : circa 50,000 € x paziente
• 50,000 € x 30.000 pazienti = 1,5 mld €

25. SSUUMMMMAARRYY
hhooww ttoo mmaannaaggee HHCCVV ppaattiieennttss
IInn tthhee nneeww eerraa ??
• HHCCVV 22,, 33,, 44  PEG IFN plus RBV
• HHCCVV 11aa//11bb
– Decompensed cirrhosis, HCC, OLT waiting, transplant recipients
 sofosbuvir (Sovaldi Gilead)
– Child A-B cirrhosis  triple tx, or new DAAs phase III-IV trials
– F3-F4 CH (stiffness > 8.7)  triple therapy
– F1-F2 CH  PEG IFN plus RBV, or wait for larger candidacy
OOPPEENN IISSSSUUEE
HHooww ttoo mmaannaaggee HHCCVV--11 wwiitthh FF11--FF22 CCHH ::
aa)) nnaaiivveess wwiitthh uunnffaavvoorraabbllee pprreeddiiccttoorrss ??
bb)) hhiissttoorryy ooff nnuullll rreessppoonnssee oorr rreellaappssee ttoo pprreevviioouuss dduuaall ttrreeaattmmeenntt ??

26. ссппаассииббоо ззаа вваашшее ввннииммааннииее
((GGrraazziiee ppeerr llaa ccoorrtteessee aatttteennzziioonnee))