Roberto Lorenzetti. FAD HT 2012. Il Follow-Up Endoscopico per Poliposi e dopo Colectomia. ASMaD 2012
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Roberto Lorenzetti. FAD HT 2012. Il Follow-Up Endoscopico per Poliposi e dopo Colectomia. ASMaD 2012
- 1. HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA IL FOLLOW-UP ENDOSCOPICO 2012 PER POLIPOSI E DOPO COLECTOMIA Roberto Lorenzetti UOC Gastroenterologia NUOVO REGINA MARGHERITA ROMA
- 2. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Punto di arrivo o un punto di partenza?
- 3. L’ASPORTAZIONE DEI POLIPI ADENOMATOSI MEDIANTE LA POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA SI ASSOCIA AD UNA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI CCR DEL 76%-90% ATTESA OSSERVATA 76-90% 10 years Winawer SJ et al N Engl J Med 1993
- 4. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Perché è necessario sorvegliare un paziente dopo l’asportazione di uno o più polipi?
- 5. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA NATIONAL POLYP STUDY • 33-50% presentano polipi entro 3-5 anni • 20% di adenoma avanzato • 0.6-1 % carcinoma invasivo entro 3 anni Winawer SJ et al N Engl J Med 1993
- 6. “ADVANCED ADENOMA” • Polipo adenomatoso > 1cm • Polipo adenomatoso con componente villosa >20% • Polipo adenomatoso con displasia di alto grado Rozen P et al. Cancer 2010
- 7. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Queste lesioni sono “metacrone”, cioè insorte successivamente alla prima colonscopia, o erano già presenti e non sono state evidenziate (“missed lesions”)?
- 8. Valutazione cumulativa di 8 studi prospettici 9167 pazienti Follow-up medio: 47.2 mesi 11.8% adenomi avanzati entro 5 anni 0.6% cancro invasivo
- 9. Colonscopia “di qualità” Esame completo (documentato con foto del fondo ciecale) Pulizia ottimale (4 o 3 nella scala di Ottawa) Tempo di uscita (minimo 6 minuti)* Rex DK et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308. * Barclay RL et al. N Eng J Med 2006; 355: 2533-2541.
- 11. Diagnosi di CCR in 12487 pazienti 2-6 % dei cancri diagnosticati in soggetti che avevano effettuato una colonscopia nei 3 anni precedenti Fattori di rischio indipendenti • Età avanzata • Storia di malattia diverticolare • Colonscopia non effettuata in ambiente idoneo
- 12. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA La sorveglianza post-polipectomia è necessaria perché successivamente alla prima colonscopia esiste la possibilità di identificare altre lesioni sia benigne che maligne La probabilità di identificare lesioni in corso di sorveglianza è condizionata notevolmente dalla qualità della prima colonscopia
- 13. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Dopo l’asportazione di uno o più polipi quando effettuare la prossima colonscopia?
- 14. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA COSTO/EFFICACIA Costi e carichi di lavoro della sorveglianza Invasività della colonscopia Probabilità di ottenere un beneficio dalla sorveglianza effettuata ad intervalli ottimali
- 15. Colonscopie di screening,per sintomi,rischio 22% di tutte le colonscopie aumentato, etc Colonscopie di in soggetti > 55 anni di età sorveglianza Lieberman DA et Gastroint Endosc 2005
- 16. 2.8 su 1000 procedure (0.28%) 85% in procedure con polipectomie
- 17. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Quali sono i fattori che fanno decidere se e quando sorvegliare? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
- 18. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA FATTORI DI RISCHIO Numero dei polipi Dimensioni Tipologia istologica (componente villosa) Presenza di displasia di alto grado
- 19. US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer American Cancer Society Gastroenterology 2006;130: 1872-85
- 20. Colonscopia basale BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO ≥ 3 adenomi 1 o 2 adenomi < 10 mm O componente villosa O displasia di alto grado Gastroenterology 2006;130: 1872-85
- 21. Colonscopia basale ALTO RISCHIO NESSUN RISCHIO Esame negativo o BASSO RISCHIO ≥ 3 adenomi ≥ 10 mm 1 più polipi iperplastici 1 o 2 adenomi, < 10 mm O del retto senza componente villosa componente villosa e con displasia O di basso grado displasia di alto grado 10 anni 5-10 anni 3 anni Gastroenterology 2006;130: 1872-85
- 22. 12.2 % 2.4% 2.0% Gut 2011; 60: 1537-43
- 23. l
- 25. >5 polipi 24.1% ≥ 20 mm 19.3%
- 26. Colonscopia basale RISCHIO INTERMEDIO BASSO RISCHIO 3-4 adenomi < 10 mm ALTO RISCHIO 1 o 2 adenomi O ≥ 5 adenomi < 10 mm (< 10 mm) almeno 1 ≥ 10 mm/<20 mm E tubulari E displasia O O villoso O displasia di basso grado* almeno uno ≥ 20 mm di alto grado A B C No sorveglianza 3 anni 1 anno (10 anni)
- 27. SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA La sorveglianza sarà “per sempre” o è possibile interromperla?
- 28. Colonscopia basale RISCHIO INTERMEDIO BASSO RISCHIO 3-4 adenomi < 10 mm ALTO RISCHIO 1 o 2 adenomi O ≥ 5 adenomi < 10 mm (< 10 mm) almeno 1 ≥ 10 mm/<20 mm Tubulari, displasia O O villoso O displasia di basso grado* almeno uno ≥ 20 mm di alto grado A B C No Sorveglianza 3 anni Entro 1 anno Reperti in corso di sorveglianza Reperti in corso di sorveglianza 1 esame negativo Adenomi a rischio 5 anni basso o intermedio 3 anni 2 esami negativi No 2 esami negativi consecutivi sorveglianza consecutivi 5 anni Adenomi a rischio Adenomi ad alto basso o intermedio B rischio C Adenomi ad alto C rischio
- 29. Gastroenterology 2006;130: 1872-85 …considerazioni ulteriori sulla sorveglianza post-polipectomia… 7. L’ interruzione della sorveglianza può essere presa in considerazione in pazienti con gravi co-morbidità ed un’attesa di vita inferiore ai 10 anni….. … il cut-off di età per interrompere la sorveglianza è generalmente stabilito a 75 anni, ma questo dipende dalla volontà del paziente, dalla presenza di co-morbidità e dal profilo di rischio
- 30. …considerazioni ulteriori sulla sorveglianza post-polipectomia… 4. Gli endoscopisti dovrebbero fornire chiare raccomandazioni al medico di medicina generale su quando effettuare la colonscopia successiva…. 5. Data la costante evoluzione delle linee guida è importante che medici e pazienti siano in contatto per eventuali modifiche del programma di sorveglianza.. Gastroenterology 2006;130: 1872-85
- 31. CONCLUSIONI Dopo l’asportazione di un polipo la sorveglianza è necessaria per completare l’abbattimento del rischio di CCR La selezione dei pazienti in base al grado di rischio e l’adesione alle linee guida sui tempi dei controlli consentirà di ottimizzare la distribuzione delle risorse E’ compito dell’endoscopista fornire con precisione le indicazioni sui tempi dei controlli al medico di medicina generale
Notes de l'éditeur
- Una volta effettuata una polipectomia il percorso del paziente si interrompe o continua?
- I dati del National Polyp Study dimostrano che l’asportazione di uno o più polipi riduce nettamente l’incidenza di cancro colorettale ma non lo azzera completamente rendendo necessaria una sorveglianza successiva
- I dati di sorveglianza del National Polyp Study dimostrano che nel corso del follow-up si riscontrano sia polipi, di cui il 20% “advanced” che, in bassa percentuale carcinomi invasivi.
- Definizione di adenoma “advanced”
- L’identificazioni di lesioni in corso di sorveglianza post-polipectomia è diminuita negli ultimi anni rispetto ai dati del National Polyp Study anche se rimane significativa e merita riflessioni
- Parametri per definire una colonscopia “di qualità”
- L’uso diffuso della colonscopia come esame di screening ha portato ad una riduzione di mortalità per cancro del colon sinistro ma del colon destro; questo è correlato al tasso di colonscopie imcomplete
- Tra i fattori di rischio di cancro colorettale riscontrato in pazienti che avevano effettuato una colonscopia nei 3 anni precedenti svolge un ruolo chiave il “setting” in cui l’esame è stato effettuato
- Nell’impostare un programma di sorveglianza post-polipectomia adeguato è necessario valutarne il rapporto costo/efficacia in base al quale stabilire degli intervalli ottimali che garantiscano il migliore risultato possibile con costi contenuti
- Attualmente, tuttavia, questa situazione ideale non è stata raggiunta se si tiene conto che, ad esempio negli Stati Uniti, circa ¼ di tutte le colonscopie vengono effettuate per sorveglianza post-polipectomia gravando pesantemente sui costi dei centri di endoscopia
- Pertanto, per cercare di ottimizzare i tempi degli esami di sorveglianza, si è stabilito di scegliere gli intervalli in base ad una stratificazione del rischio basata sulle caratteristiche del polipo o dei polipi asportati in occasione della colonscopia “indice”
- E questi sono i parametri che devono essere presi in considerazione nello stabilire il rischio del paziente
- E come si può osservare dai risultati di questa meta-analisi i fattori considerati corrispondono sostanzialmente ai criteri utilizzati per definire un polipo “avanzato”, vale a dire dimensioni > 10 mm, presenza di componente villosa, presenza di displasia di alto grado. A questi si aggiunge il numero di polipi asportati >3. Quest’ultimo parametro, insieme alla presenza di displasia di alto grado, sembrerebbero essere i fattori che pesano maggiormente sulla probabilità di riscontro di adenomi in corso di sorveglianza.
- Sulla base di questi parametri, nel 2006, le maggiori società scientifiche americane hanno suddiviso i pazienti in gruppo a basso e gruppo ad alto rischio
- Aggiungendo poi un gruppo in cui il rischio è uguale a quello della popolazione standard (nel caso di asportazione di polipi iperplastici del retto) sono state formulate delle linee guida facendo corrispondere ad una categoria di rischio un adeguato intervallo di sorveglianza
- Una recente valutazione dell’efficacia di queste linee guida basate su questo tipo di stratificazione del rischio ha evidenziato come in effetti la probabilità di riscontare adenomi avanzati a 5 anni nei soggetti a basso rischio non sia significativamente differente da quella osservata nella popolazione standard. Al contrario nel gruppo ad alto rischio la probabilità rimane significativa a 5 anni e quindi si conferma l’opportunità di un controllo più precoce cioè a 3 anni come stabilito dalle Linee Guida.
- Una recente indagine condotta in Giappone circa l’adesione a queste Linee Guida ha evidenziato come nella pratica clinica gli intervalli consigliati non vengano assolutamente rispettati. Si può osservare come ad esempio nel caso di un controllo da efffettuarsi a 3 anni l’adesione alla linea guida si abbia soltanto nell’1% dei casi mentre il 97% degli intervistati lo effettua entro 1 anno. Addirittura un controllo consigliato a 5-10 anni veniva effettuato entro 1 anno nell’81% dei casi.
- Situazione lievemente migliore negli Stati Uniti ma comunque una adesione alle Linee Guida assolutamente insoddifacente. In caso di controlli consigliati a 5-10 anni c’è un rispetto della linea guida dall’ 1 al 3% dei casi.
- Il problema della stratificazione del rischio è stato rivalutato di recente in una analisi cumulativa di tutti gli studi sull’argomento. I risultati doi questa analisi dimostrano chiaramente che i maggiori fattori di rischio di adenomi avanzati riscontrati in corso di folow-up dopo polipectomia sono un elevato numero di polipi al primo esame (5 o più) e le dimensioni del polipo maggiore (20 mm o più). Queste evidenze hanno rappresentato il presupposto per la formulazione di nuove linee guida elaborate nell’ambito della Comunità Europea
- Secondo le nuove Linee Guida Europee, infatti, il gruppo ad alto rischio, per il quale è previsto ad 1 anno il primo controllo dopo la polipectomia, è rappresentato da pazienti con 5 o più polipi o con almeno un polipo uguale o maggiore di 20 mm. All’altro estremo, il gruppo a basso rischio non prevede sorveglianza (esame ogni 10 anni come popolazione standard) se sono stati asportati 1 o 2 polipi di dimensioni inferiore a 10 mm, in assenza di diaplasia di alto grado. Per il gruppo a rischio intermedio il primo controllo è previsto a 3 anni.
- Ancora le Linee Guida Europee indicano che, nel gruppo a rischio intermedio, dopo 2 esami negativi, è possibile interrompere la sorveglianza, mentre nel gruppo ad alto rischio, dopo 2 esami negativi, va comunque effettuato un ulteriore esame dopo 5 anni.
- Altri fattori che possono indurre all’interruzione della sorveglianza sono l’età o la presenza di rilevanti co-morbidità che riducono in maniera significativa l’attesa di vita.
- Considerata la complessità delle linee guida sulla sorveglianza post-polipectomia è necessario che sia lo specialista ad indicare i corretti intervalli al medico di medicina generale. E’ necessario inoltre un costante aggiornamento da parte dello specialista che è tenuto anche a darne diffusione anche ad altre figure professionali.