1. Dott. Roberto Scioli
Responsabile UOS
UTIC
Policlinico Casilino

7. Ipertensione arteriosa come
fattore di rischio cardiovascolare

8. I pazienti ipertesi sono a rischio aumentato
per eventi cardiovascolari
Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by
Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up
9,5
3,3 2,4
5
2
3,5 2,1
45,4
21,3
12,4
6,2
9,9
7,3
13,9
6,3
22,7
0
10
20
30
40
50
Men Women Men Women Men Women Men Women
Normotensive
Hypertensive
Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0
3.0
Excess Risk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4
4.2
Coronary Disease Stroke Peripheral Artery
Disease
Cardiac Failure
BiennialAge-AdjustedRateper
1000
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

9. 9

10. 1970
1977
1977
1980
1980
1985
1985
1979
1982
Il trattamento dell’ipertensione riduce
significativamente morbilità e mortalità

11. Il secondo fattore che condiziona il rischio
cardiovascolare nell’iperteso è la
concomitanza di altri fattori di rischio o la
presenza di danni d’organo già
clinicamente manifesti

12. Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
basso
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri Fattori di rischio,
danno d’organo
o presenza di patologia
concomitante
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
3 o più fattori di rischio,
SM, Danno d’organo o
Diabete
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
elevato
Rischio aggiunto
moderato
Rischio
nella media
Rischio aggiunto
basso
Rischio aggiunto
basso
Rischio
nella media
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
1-2 fattori di rischio
Malattia CV o
renale
Rischio aggiunto
moderato
Rischio aggiunto
moderato
Nessun fattore di rischio
aggiunto
Stratificazione dei fattori di rischio CV
PAS: Presione Arteriosa Sistolica; PAD: Pressione Arteriosa DIastolica; CV: cardiovascolare. Rischio Aggiunto Basso,
Moderato, Elevato e Molto Elevato si riferisce al rischio in 10 anni di eventi Cardiovascolari fatali e non fatali. Il termine
aggiunto indica che in ogni categoria il rischio è maggiore della media. SM: Sindrome Metabolica. La linea tratteggiata
indica come la definizione di Ipertensione possa essere variabile in relazione ai livelli del rischio Cardiovascolare Globale.
J Hypertens 2007;25:1105–1187
Linee Guida sull’Ipertensione ESH/ESC 2007

13.  IPERTENSIONE ESSENZIALE
la forma più frequente nella popolazione;
patogenesi incerta; spesso è il risultato di scorretti stili
di vita (es. eccessivo introito di sale, obesità, ecc..) in
sogg. geneticamente predisposti  meccanismi
neuro-ormonali di automantenimento.
 IPERTENSIONE SECONDARIA
ad alcune condizioni patologiche ben definite, nelle
quali spesso si ha una iperproduzione di sostanze che
aumentano la pressione.
DEFINIZIONI

14. CAUSE DI IPERTENSIONE SECONDARIA - 1
LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE

15. CAUSE DI IPERTENSIONE SECONDARIA - 2
L’IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
Adenoma
surrenalico con
iperproduzione di
ALDOSTERONE

16. 2 possibili meccanismi di ipertensione secondaria: 1) stenosi dell’arteria
renale; 2) adenomi del surrene che producono aldosterone

17. rene dx
rene sx
aorta
Feocromocitomi bilaterali (tumori del surrene che producono catecolamine in
eccesso) in pz. con neoplasie endocrine multiple (tipo IIa)
CAUSE DI IPERTENSIONE SECONDARIA - 3CAUSE DI IPERTENSIONE SECONDARIA - 3
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

18. FATTORI CHE INFLUENZANO IL TONO VASCOLARE
1. NEUROTRASMETTITORI LIBERATI
DALLE TERMINAZIONI DEL SNA
(es. noradrenalina)
2. MEDIATORI/ORMONI CIRCOLANTI
(es. angiotensina II, adrenalina)
3. SOSTANZE PRODOTTE
LOCALMENTE DALL’ENDOTELIO
(es. Nitrossido, PGI2)

19. IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
App. juxtaglomerulare produce
RENINA in risposta a:
- ipoperfusione glomerulare
- ↓ introito di sale
- ↑ tono simpatico(inattiva)
ALDOSTERONE (ritenzione di
H20 e Na Cl)

20. IL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

21. Per ridurre l’incidenza degli eventi negli
ipertesi ad alto rischio cardiovascolare per
la presenza di danno d’organo
clinicamente manifesto o patologie
concomitanti sono stati condotti studi
clinici finalizzati ad un intervento
farmacologico di demodulazione del RAS

22. Cardiovascular disease:
Role of angiotensin II in the CV continuum
Adapted from Dzau V. and Braunwald E., Am Heart J 1991;121:1244–1263
Cardio/
cerebrovascular
death
End-stage
renal
disease
Nephrotic
proteinuria
Macro-
proteinuria
Micro-
albuminuria
Endothelial
dysfunction
Hypertension risk factors
diabetes, obesity, elderly
Atherosclerosis
and LVH
Myocardial
infarction &
stroke
Remodelling
Ventricular dilation/
cognitive dysfunction
Cognitive heart failure/
secondary stroke
End-stage
heart disease,
brain damage
and dementia

23. ANGIOTENSIN II
Altered
Peripheral
Resistance
Altered
Renal
Function
Altered
Cardiovascular
Structure
1. Direct Vasoconstriction
2. Enhancement of peripheral
noradrenergic
neurotransmission
3. Increased sympathetic
discharge
4. Release of catecholamines
from adrenal medulla
1. Direct increase of Na
reasbsorption in prox tubule
2. Release of aldosterone from
adrenal cortex
3. Altered hemodynamics:
• vasoconstriction
• Increased NA control on
kidney
1. Non-hemodinamically
mediated effects:
A. Expression of proto-
oncogenes
B. Release of Growth Factors
C. Synthesis of extracellular
matrix
2. Hemodinamically mediated
effects:
A. Increased afterload
B. Increased preload
Rapid Pressor Response Slow Pressor Response Vascular and cardiac
hypertrophy and remodeling

24. Target-organ damage precedes clinical events
Adapted from: Chung O. & Unger T., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S
Risk factors: diabetes, obesity, smoking, age
Vasoconstriction
Vascular hypertrophy
Endothelial dysfunction
Atherosclerosis
Hypertension
Pro-thrombotic
state
Decreased GFR
Proteinuria/albuminuria
Glomerulosclerosis
Vascular
disease
Apoptosis
LVH
Fibrosis
Arrhythmia
Heart failure
MI
Stroke
Cognitive
dysfunction
Renal failure
Death

25. ACE inhibition
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al.
Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183;
Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
Bradykinin/NO
Inactive fragments
Vasodilation
Tissue protection
ACE
Inhibitor
Angiotensin I
Angiotensin II
Chymase
tPA
Cathepsin
AT1 RECEPTOR
Vasoconstriction
Sodium retention
SNS activation
Inflammation
Growth-promoting effects
Aldosterone
Apoptosis
AT2 RECEPTOR
Vasodilation
Natriuresis
Tissue regeneration
Inhibition of inappropriate cell
growth
Differentiation
Anti-inflammation
Apoptosis
‘Angiotensin II escape’

26. Ditribuzione dell‘ACE nell‘organismo:
Sistema renina-angiotensina (RAS)
mod. sec Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993)
R A S
circolante (plasma) locale (tessuto)
10 % 90 %
Effetti immediati
cardiovascolari/
omeostasi renale
Effetti a lungo termine
„adattamento“ locale dell‘organo
Attivazione rene-indipendente

27. Selective AT-1 receptor blockade (ARB)
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al.
Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183;
Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
Bradykinin/NO
Inactive fragments
Angiotensin I
Angiotensin II
Chymase
tPA
Cathepsin
AT1 RECEPTOR
Vasoconstriction
Sodium retention
SNS activation
Inflammation
Growth-promoting effects
Aldosterone
Apoptosis
AT2 RECEPTOR
Vasodilation
Natriuresis
Tissue regeneration
Inhibition of inappropriate cell
growth
Differentiation
Anti-inflammation
Apoptosis
ARB
Bradykinin?
NO?
ACE

28. Rationale for ARB/ACEI plus
DRI Combinations
Peripheral
vasoconstrictio
n &
hypertension
DRIDRI
ARBs/ARBs/
ACEIsACEIs
FurtherFurther
lowering oflowering of
BP andBP and
potentialpotential
end-organend-organ
protectionprotection
StimulationStimulation
of RASof RAS
& SNS& SNS
BPBP
PRAPRA
Ang IIAng II
productionproduction
Compensatory
response mechanism
blocked with DRI
ComplementaryComplementary
MechanismMechanism

29. Obiettivi della terapia antipertensiva
European Society of Hypertension 2009 guidelines on hypertension management. J hypertens 2009;27:2121-2158

30. Modulazione del RAS nel paziente ad alto rischio

31. Modulazione del RAS nel paziente ad alto rischio
Riduzione del rischioRiduzione del rischio
Rischio residuoRischio residuo

32. In ogni singolo paziente è pertanto
necessario identificare le cause che
impediscono il raggiungimento dei target
terapeutici per predisporre misure
correttive specifiche ed appropriate...
terapia ma anche “stile di vita”.

33. Ipertesi a target: la Punta dell’Iceberg
.
Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.
Subclinico
Danno d’organo
non riconosciutoIpertesi non controllati
Ipertesi con
comorbilità ?
Clinico

35. Perk J, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs092
European Guidelines on Cardiovascular
Disease Prevention (Version 2012)

36. ?
Le Linee Guida dicono proprio
tutto……oppure no…
…importanza dei Registri
Osservazionali

37. 37
171
315
343 336
212
2236
141
296
502
694
437
38
0
100
200
300
400
500
600
700
800
<40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
STEMI Non-STEMI
Risultati
Preliminari

38. Prevalenza fattori di rischio in
500 SCA ricoveri 2013
UTIC Policlinico Casilino

39. Prevalenza fattori di rischio in
500 SCA ricoveri 2013
UTIC Policlinico Casilino

40. Anche i pazienti più motivati (post SCA)
tendono a ridurre l’aderenza terapeutica
a 6 mesi da evento acuto

41. November 15, 2007 August 30, 2009
Trials clinici randomizzati in grado di
modificare le Linee Guida

42. TRITON-TIMI 38: prasugrel vs clopidogrel in ACS pts
13.608 (10.074 NSTE, 3534 STE, 60-10mg prasugrel vs 300-75 mg clopidogrel, 6-15 m)
morte cardiovascolare,
infarto miocardico o stroke
emorragie maggiori
Wiviot SD et al: NEJM 2007;357:2001-15
RRR 19%

43. K-M estimate of time to first primary efficacy event
(Composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124
Days after randomisation
6,743
6,743
5,096
5,161
4,047
4,147
0 60 120 180 240 300 360
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Cumulativeincidence(%)
9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
Wallentin L et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57

44. 2012

45. Discrepanza tra
Trial Clinici e Pratica Clinica
AgeAge
Co-morbiditiesCo-morbidities
TrialsTrials
(Guidelines)(Guidelines)
Real WorldReal World
6060 68.368.3
‘’Virtual Reality’’
The Case of Co-morbidities

46. **
GESTIONE SINDROMI CORONARICHE ACUTE
(STEMI-ANGINA INSTABILE/NSTEMI)
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO
‘’The SCA Corner’’
RISCHIO
EMORRAGICO
BASSO
RISCHIO
EMORRAGICO
INTERMEDIO
RISCHIO
EMORRAGICO
ALTO
BOLO ENDOVENOSO DI
EPARINA SODICA
Eparina sodica 5000 UI=1cc + 9 cc
di soluzione fisiologica (1 cc=500
UI)
Peso Corporeo
(Kg)
Eparina
(ml)
da 50 a 57 6
da 58 a 64 7
da 65 a 70 8
da 71 a 78 9
da 79 a 88 10
da 89 a 95 11
Da 95 a 100 12
da 101 a 110 13
>110 14
RIALZO DELLA TROPONINA NON LEGATO A
SINDROME CORONARICA ACUTA
ETA’ Frequenza
cardiaca
Pressione
Arteriosa
Sistolica
Creatinina
(mg/dl)
Classe Killip
Arresto
Cardiaco
all’ingresso=43<40=0 <70=0 <80=63 0,0-0,39=2 I=0
40-49=8 70-89=7 80-99=58 0,4-0,79=5 II=21 Marker
Cardiaci
elevati=15
50-59=36 90-109=13 100-119=47 0,8-1,19=8 III=43
60-69=55 110-149=23 120-139=37 1,2-1,59=11 IV=64
70-79=73 150-199=36 140-159=26 1,6-1,99=16 Slivellamento
tratto ST=30>80=91 >200=46 160-199=11 2,0-3,99=23
>200=0 >4=31
Mortalità intraospedaliera e a 6
mesi in base al GRACE risk score
Sanguinamento intraospedaliero maggiore
SCHEMA DI INFUSIONE DELLA
BIVALIRUDINA (ANGIOX®)
RICOSTITUZIONE: aggiungere al flaconcino 5ml di soluzione fisiologica; ruotare il
flaconcino delicatamente fino a quando la dissoluzione è completa e la soluzione è
limpida
DILUIZIONE: prelevare dal flaconcino 5 ml della soluzione ottenuta. Diluire in un volume
di 50 ml di soluzione glucosata al 5% o di soluzione fisiologica 0.9%. Dopo la diluizione
1ml di soluzione contiene 5mg di bivalirudina. Verificare l’assenza di
particelle/scolorimento
0.1 mg/kg 0.25 mg/kg/ora
ml
(5 mg/ml
bivalirudina)
ml
(5 mg/ml
bivalirudina)
Peso del paziente
(Kg)
0,9 2,3 43-47
1,0 2,5 48-52
1,1 2,8 53-57
1,2 3,0 58-62
1,3 3,3 63-67
1,4 3,5 68-72
1,5 3,8 73-77
1,6 4,0 78-82
1,7 4,3 83-87
1,8 4,5 88-92
1,9 4,8 93-97
2,0 5,0 98-102
2,1 5,3 103-107
2,2 5,5 108-112
2,3 5,8 113-117
2,4 6,0 118-122
2,5 6,3 123-127

47. TARGET: …the tailored therapy

48. Dott. Roberto Scioli
Resp. UOS UTIC
Policlinico Casilino ASL RM B
“I farmaci che hanno allungato l’attesa di vita”

52. SCA: Punta dell’Iceberg dell’Aterotrombosi
SCA = sindrome coronarica acuta; UA = unstable angina; NSTEMI = non−ST-segment elevation myocardial
infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.
Subclinico
Persistenza ipereattività
Piastrinica
Presenza di
Placche
Coronariche multiple
Infiammazione
vascolare
Clinico
Rottura Acuta placca evento: (UA/NSTEMI/STEMI)

53. Prevenzione secondaria
Scopo del Trattamento
Migliorare la sopravvivenza
Prevenire il
Reinfarto
Prevenire il
rimodellamento
del VSx
Prevenire lo
scompenso
cardiaco
Ridurre il rischio
di aritmie

54. Steg GRACE Registry Circulation 2004Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003
Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%
Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996
Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%
IN-ACS Outcome on file
Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare
sinistra postinfartuale
Dati SDO 2004
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

55. 1. Cardiac rehabilitation and ongoing care
2. Lifestyle modification
3. Goal of intervention
4. Therapeutic interventions
5. Integrated communication
Five steps to optimal
post-ACS care

56. 1. Cardiac rehabilitation and ongoing care
• Cardiac rehabilitation:
– Vital to help post-MI patients improve risk factors for cardiovascular disease
(CVD)
– Provides link in post-MI care between primary and secondary care
• Each post-MI patient should have an individualised plan
developed prior to hospital discharge
• Each cardiac rehabilitation plan should:
– Enable patients to understand and take responsibility for their recovery and
continued health
– Introduce concept of risk and importance of cardiovascular (CV) risk factors
– Address specific areas concerning patients and their partners

57. 2. Lifestyle modification
• Lifestyle changes are essential to improve CV health
• Partners and family members should be encouraged to
adopt positive healthy lifestyle changes together

58. 3. Goal of intervention
Blood pressure
• <130/80 mmHg13
• <125/75 mmHg for patients with chronic kidney disease (CKD)14
• Goal of intervention is to achieve optimal control of all modifiable CV
risk factors
• Clinical evidence consolidated for concise, definitive guidance on
optimal targets
Blood sugar • HbA1c <6.5%13
Weight
BMI13
• <25 kg/m2
Waist circumference16
• Europids
o Male <94 cm
o Female <80 cm
• South Asians and Chinese
o Male <90 cm
o Female <80 cm
Key: BMI = body mass index; HbA1c = glycosylated haemoglobin; HDL-C = high-density
lipoprotein cholesterol; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; TC = total cholesterol

59. Perk J, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs092
European Guidelines on Cardiovascular
Disease Prevention (Version 2012)

60. 4. Therapeutic interventions
Riduzione del rischioduzione del rischio
• Aspirina – tienopiridine* 20-30%
• Beta-bloccanti* 20-35%
• ACE-inib./sartani* 22-25%
• Statine* 25-42%
*I quattro farmaci con i quali devono essere trattati tutti i
pazienti con aterosclerosi, salvo controindicazioni esistenti e
documentate
2-year event2-year event
raterate
6.0%6.0%
4.5%4.5%
3.0%3.0%
2.3%2.3%

61. Adherence Rates After Discharge for ACS if
Therapy is Started In-Hospital
GRACE Registry: 21,408 patients, multinational, assessment at discharge and 6 months
Eagle KA, et al. Am J Med. 2004;117:73-81.
92 88
80
87
ASA β-blocker ACEI Statin
0
20
40
60
80
100
PercentofPatients
[11,465/12,463] [1906/2379][6796/7738] [5522/6320]

62. Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il
follow-up in pazienti con Pregresso IMA
Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

65. Rossini R et al. Am J Card 2011, 107: 186
Discontinuation Causes:
 Surgery 34.5%
 Bleeding 21%
 Medical decision 17.6%
 Dental interventions 7.6%
 Economic/burocratic reasons 5.9%
 Anticoagulant therapy 5.0%
8.8% of patients discontinued one or both antiplatelet agents within the first 12 months
(early discontinuation) and 4.8% withdrew aspirin after 1 year (late discontinuation)
Discontinuation
Causes

66. 5. Integrated communication
• Good communication between
secondary and primary care,
community services and the patient is
essential12
• Post-ACS hospital discharge
summary is vital component of
successful communication24

67. DALLE EVIDENZE CLINICHE E SPERIMENTALI AL MONDO REALE…

IL “CASO” STATINE

69. LDL Cholesterol reduction (mmol/l)LDL Cholesterol reduction (mmol/l)
Relative risk reduction for major coronary eventsRelative risk reduction for major coronary events
Ogni riduzione di LDL-C di 38Ogni riduzione di LDL-C di 38
mg/dl si associa ad unamg/dl si associa ad una
riduzione del Rischio Relativoriduzione del Rischio Relativo
del 24%del 24%
La riduzione del RischioLa riduzione del Rischio
Relativo risultaRelativo risulta
indipendente dai livelliindipendente dai livelli
iniziali di LDL-C e dalleiniziali di LDL-C e dalle
caratteristiche cliniche delcaratteristiche cliniche del
pazientepaziente
Baigent C, et al, Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators.
Lancet 2005;366:1267–1278.

70. 2011 ESC/EAS Guidelines for the management
of Dyslipidaemias: General Indications
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
Every 1.0 mmol/L (38-40 mg/dL)
reduction in LDL-C is associated with a
corresponding 20-25% reduction in CVD
events.
An absolute reduction to an LDL-C level
<1.8 mmol/L (<70 mg/dL) or at least a
50% relative reduction in LDL-C provides
the best benefit in terms of CVD
reduction.
In the majority of patients, this is
achievable with statin monotherapy.
a: class of recommendation
b: level of evidence

71. Use of intensive lipid-lowering therapy in patients withUse of intensive lipid-lowering therapy in patients with
ACS in theACS in the “Get With The Guidelines”“Get With The Guidelines” ProgramProgram
• 138,216 patients discharged, 119,387 (86.4%) receiving LLT and
14,279 (10.3%) without LLT; LLT contraindicated in 4,550 (3.3%).
• Intensive LLT defined as therapy likely to achieve a 50% reduction in
LDL-C - atorvastatin 40-80 mg, rosuvastatin 20-40 mg, simvastatin
80 mg, any statin + ezetimibe
Am Heart J 2011;161:418-424

72. Risultati
Preliminari
3056 pazienti consecutivi con SCA con follow-up di almeno 90 giorni

73. Risultati
Preliminari
* Intensive LLT definita analogamente ai criteri del Programma
«Get with the Guidelines». Am Heart J 2011;161:418-424

74. Risultati
Preliminari
Interrompono
487/3056
Interrompono
309/1876
Interrompono
122/820

75. Sindromi Coronariche Acute
Profilo lipidico durante il ricovero ed a 90 giorni dalla dimissione in 3056
pazienti consecutivi con SCA dal Registro Regionale del Lazio Net.Sca
mg/dl
22% con C-LDL≤ 70 mg/dl

76. Mesi post SCA
SCA
MMG:
- Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra
Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico controlli seriati/MMG
Cadenza controlli
in rapporto a condizione clinica
Cadenza in rapporto
a condizione clinica
Annuale
Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica
*
*
*
Cadenza in rapporto
a condizione clinica
Cadenza in rapporto
a condizione clinica
Modificata da Rossini et al. in press

77. Mesi post SCA
SCA
MMG:
- Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio trombotico
Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/Ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/MMG
Cadenza controlli
in rapporto a condizione clinica
Cadenza in rapporto
a condizione clinica
Annuale
Annuale
Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
*
*
Modificata da Rossini et al. in press

78. Mesi post SCA
SCA
MMG:
- Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Basso rischio
Ambulatorio cardiologico H o territoriale/MMG
Cadenza controlli
in rapporto a condizione clinica
Cadenza in rapporto
a condizione clinica
Annuale
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Modificata da Rossini et al. in press

81. Nuovi anticoagulanti orali:quali pazienti,
aderenza alla terapia e gestione
perioperatoria, gestione delle
complicanze, casi clinici paradigmatici

82. Plaque Rupture
Vessel Injury
Thrombus
Dabigatran
Bivalirudina
Ticagrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Aspirin
GP IIb/IIIa
Antagonist
Tissue
Factor/
VIIa
Complex
von Willebrand Factor
and Collagen
Platelet
Adhesion
Fibrinogen
Fibrin
Platelet
Aggregation
ADP
TXA2
Xa
White Clot Pathway Red Clot Pathway
Thrombin ( IIa)
Platelet
Activation
and Fibrinogen
Binding
Fondaparinux
Rivaroxaban
Apixaban

83. Fibrillazione Atriale (FA)
 FA è il più comune disturbo del ritmo cardiaco1
 Si stima che 1 persona su 4 (> 40 anni) svilupperà FA1
 Nel 2007, 6.3 millioni di persone in US, Giappone, Italia,
Germania, Spagna, Francia e UK con FA2
 Dovuto all’invecchiamento della popolazione questo
numero si raddoppierà nei prossimi 30 anni3
1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial
Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

84. Miyakasa Y, et al. Circulation 2006; 114: 119.Miyakasa Y, et al. Circulation 2006; 114: 119.
US Prevalence: An EpidemicUS Prevalence: An Epidemic
12-16 million12-16 million

85. FA aumenta il rischio di ictus
 FA è associata ad uno stato pro-trombotico
(rischio per ictus ~5 volte più alto)1
 Il rischio di stroke è uguale in pazienti
indipendentemente se soffrono di FA
parossistica o persistente2,3
 L’ictus cardioembolico ha una mortalità a 30
giorni del 25%4
 Gli stroke in correlazione alla FA comportano
una mortalità a 1 anno del ~50%5
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et
al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke

86. The CHAThe CHA22DSDS22VASc IndexVASc Index
Stroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation
CCongestive heart failure or LVEFongestive heart failure or LVEF << 35%35% 11
HHypertensionypertension 11
AAge >75 yearsge >75 years 22
DDiabetes mellitusiabetes mellitus 11
SStroke/TIA/systemic embolismtroke/TIA/systemic embolism 22
VVascularascular Disease (MI/PAD/Aortic plaque)Disease (MI/PAD/Aortic plaque) 11
AAge 65-74 yearsge 65-74 years 11
SSexex ccategory (female)ategory (female) 11
Moderate-High riskModerate-High risk >> 22
Low riskLow risk 0-10-1
Lip GYH, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484.
Weight (points)Weight (points)

87. The HAS-BLED ScoreThe HAS-BLED Score
HHypertension (>160 mmHg systolic)ypertension (>160 mmHg systolic) 11
AAbnormal renal or hepatic function 1-bnormal renal or hepatic function 1-22
SStroketroke 11
BBleeding history or anemialeeding history or anemia 11
LLabile INR (TTR <60%)abile INR (TTR <60%) 11
EElderly (age >75 years)lderly (age >75 years) 11
DDrugs (antiplatelet, NSAID) or alcohol 1-2rugs (antiplatelet, NSAID) or alcohol 1-2
High riskHigh risk (>4%/year)(>4%/year) >> 44
Moderate riskModerate risk (2-4%/year)(2-4%/year) 2-32-3
Low riskLow risk (<2%.year)(<2%.year) 0-10-1
Pisters R, et al. Chest 2010; 138: 1093. Lip GYH, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 57: 173.
Weight (points)Weight (points)

88. Limiti della Terapia Anticoagulante Orale
 Un significativo numero di pazienti con FA a
rischio di stroke non riceve la TAO
 L’intensità della scoagulazione è spesso al di
fuori del range terapeutico (INR 2.0 – 3.0)
 Un significativo numero di pazienti sospende la
TAO entro un anno dall’inizio
 Un significativo numero di pazienti con FA a
rischio di stroke non riceve la TAO
 L’intensità della scoagulazione è spesso al di
fuori del range terapeutico (INR 2.0 – 3.0)
 Un significativo numero di pazienti sospende la
TAO entro un anno dall’inizio

89. Patients Stop Taking Warfarin Over Time
 Approximately 30% of patients with AF treated with warfarin
discontinue within 1 year
Gallagher AM et al. J Thromb Haemost 2008;6:1500–1506
Age 40–64
Age 75–79
Age 65–69
Age 80–84
Age 70–74
Age 85+
Patient age
0
20
40
60
80
100
Patients(%)
0 2 4 6
Time (years after starting treatment)
1

91. RE-LY
Dabigatran 110 mg 1.53% /yr
Dabigatran 150 mg 1.11% / yr
Warfarin 1.69%/yr
ROCKET AF
Rivaroxaban 20mg 2.12%/ year
Warfarin 2.42%/year
ARISTOTLE
Apixaban 5 mg 1.27% /year
Warfarin 1.60% /year
Primary Endpoint of Stroke or Systemic Embolism
p<0.001p<0.001
HR = 0.88HR = 0.88
HR = 0.79HR = 0.79
HR = 0.91HR = 0.91
HR = 0.66HR = 0.66
Event Rate
p 0.12p 0.12
p 0.01p 0.01
P
- 34%
- 21%
Non inferiore a War
Granger et al.Circulation 2012;125:159-164

92. Hemorrhagic Stroke
Dabigatran 110 mg 0.12% / yr 0.31 <0.001
Dabigatran 150 mg 0.10% / yr 0.26 <0.001
Warfarin 0.38% / yr
HRHR pp-value-value
Rivaroxaban 20 mg 0.26% / yr0.26 0.02*
Warfarin 0.44% / yr
ROCKET-AF
RELY
Apixaban 5 mg 0.24% / yr0.51 <0.001
Warfarin 0.47% / yr
ARISTOTLE
Event Rate
- 69%
- 74%
- 41%
- 49%
Granger et al.Circulation 2012;125:159-164

93. Dabigatran 110 mgDabigatran 110 mg 2.71% /yr2.71% /yr 0.800.80 0.0030.003
Dabigatran 150 mgDabigatran 150 mg 3.11% /yr3.11% /yr 0.930.93 0.310.31
WarfarinWarfarin 3.363.36
Major Bleeding
ITT : p-value
RE-LY
Rivaroxaban 20 mgRivaroxaban 20 mg 3.60% /yr3.60% /yr 1.041.04 0.58*0.58*
WarfarinWarfarin 3.45% /yr3.45% /yr
ROCKET-AF
Apixaban 5 mgApixaban 5 mg 2.13% / yr2.13% / yr 0.690.69 <0.001<0.001
WarfarinWarfarin 3.09% / yr3.09% / yr
ARISTOTLE
Event Rate
- 20%
- 31%
Granger et al.Circulation 2012;125:159-164

94. Pharmacokinetics of new
anticoagulantsDABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
Administratio
n
Twice a day
Once a Day
Twice a day
TARGET Factor II
Factor XA
Factor XA
TIME TO
PEAK
EFFECT
2h 2 – 4h 1-4h
DOSE
150 mg BID
110 mg BID
20mg day 5mg BID
HALF - LIFE 12-14h 7-11h 12h
INTERACTIO
N
Inhibitors of P-
glycoprotein
transporter (include
amiodarone and
verapamil)
Inhibitors of CYP 3A4
(include antifungals and
protease inhibitors)
Inhibitors of P-glycoprotein
transporter (include
amiodarone and verapamil)
Inhibitors of CYP 3A4
((include antifungals and
protease inhibitors)
Inhibitors of P-glycoprotein
transporter (include
amiodarone and verapamil)
RENAL
CLEARANCE
%
80
35 25
ANTIDOTE None
None None

95. Molecole con diversi matebolismi

96. .
DABIGATRAN
Pregresso ictus
ischemico, TIA
FEVS<40%
Classe NYHA ≥2
Età ≥ 75 aa
Età ≥ 65 aa ed
almeno uno dei
seguenti fattori di
rischio: diabete,
CAD e
ipertensione
APIXABAN
Pregresso ictus
ischemico, TIA
Classe NYHA ≥2
Età ≥ 75 aa
Diabete
ipertensione
arteriosa
RIVAROXABAN
 insufficienza
cardiaca
congestizia
Ipertensione,
età ≥ 75 anni,
diabete
mellito,
pregresso
ictus o TIA.

97. 1)SCOMPARE L’ASA DALLE LINEE
GUIDA per i pazienti con LAF et età <
65 aa (Classe IB, nelle donne con età
inferiore a 65 aa e LAF, II a)
1)IL CHA2DS2VASC diventa lo score di
riferimento
2)I pazienti con CHA2DS2VASC = 1
possono essere già trattati con gli
Anticoagulanti orali (II a)
3)E’ necessario valutare il rischio di
sanguinamento mediante la scala
HAS-BLED
1)I NUOVI anticoagulanti sono
ugualmente preferiti ai VKA o preferiti
ai VKA nei pz non responsivi alle
modalità di dosaggio dell’INR (Classe I)
UPDATE 2012

98. Elegibilità: indifferente per le 3 diverse molecole?
Pz di anni 72 aa, FA persistente, ipertensione
arteriosa sistemica
CHA2DS2 VASC SCORE=3
HAS BLED =4
GFR= 58 ml/m
GOT, GPT nei limiti
Enzimi del polo biliare (gamma GT lievemente
aumentate, con bilirubina tot, diretta nei limiti)
2 accessi/anno in PS per colica biliare

99. Elegibilità: indifferente per le 3 diverse molecole?
Pz di anni 83 aa, maschio, FA permanente,
ipertensione arteriosa sistemica, CMD post
ischemica, FE: 35%, portatore di AICD
biventricolare
CHA2DS2 VASC SCORE=4
HAS BLED =4
GFR= 35 ml/m
GOT, GPT, gamma GT, bilirubina tot, diretta nei
limiti)

100. Dopo 5 mesi di Rivaroxaban
GFR= 27 ml/m
GOT, GPT, gamma GT, bilirubina tot,
diretta nei limiti)
Warfarin?

101. Il ruolo della funzione renale
EHRA PRACTICAL GUIDE
European Heart Rhythm Association Practical
Guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation
Hein Heidbuchel1*, Peter Verhamme1, Marco Alings2, Matthias Antz3,
W erner Hacke4, Jonas Oldgren5, Peter Sinnaeve1, A. John Camm6,
and Paulus Kirchhof7,8
1
Department of Cardiovascular Medicine, University Hospital Gasthuisberg, University of Leuven, Leuven, Belgium; 2
Department of Cardiology, Amphia Ziekenhuis, Breda,
Netherlands; 3
Department of Cardiology, Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Germany; 4
Department of Neurology, Ruprecht Karls Universita¨t, Heidelberg, Germany; 5
Uppsala
Clinical Research Center and Dept of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden; 6
Clinical Cardiology, St George’s University, London, UK; 7
University of Birmingham
Centre for Cardiovascular Sciences, Birmingham, UK; and 8
Department of Cardiology and Angiology, University of Mu¨nster, Germany
Received 7 November 2012; accepted after revision 18 March 2013
New oral anticoagulants (NOACs) are an alternative for vitamin K antagonists (VKAs) to prevent stroke in patients with non-valvular atrial
Europace (2013) 15, 625–651
doi:10.1093/europace/eut083
http://euDownloadedfrom

102. Il ruolo della funzione renale
stima delle modifiche dell’emività
nelle diversi gradi di insufficienza renale

103. Il ruolo della funzione renale
in caso di riduzione della GFR
DABIGATRAN APIXABAN RIVAROXABA
N
Non raccomandati

104. Il ruolo della funzione renale
in caso di riduzione della GFRESC GUIDELINES
2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation
An update of the 2010 ESC Guidelines for the management
of atrial fibrillation
Developed with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association
Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*,
Gregory Y.H. Lip (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Irene Savelieva (UK),
Dan Atar (Norway), Stefan H. Hohnloser (Germany), Gerhard Hindricks (Germany),
Paulus Kirchhof (UK)
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jeroen J. Bax (CPG Chairperson) (The Netherlands),
Helmut Baumgartner (Ger many), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK),
Robert Fagard (Belgium), Christian Funck-Brentano (France), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (The Netherlands),
Paulus Kirchhof (Ger many/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Theresa McDonagh (UK),
Cyril Moulin (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Zˇ eljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany),
Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), Alec Vahanian (France),
Stephan W indecker (Switzerland)
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
doi:10.1093/eurheartj/ehs253
byguestonOctoberDownloadedfrom

105. Interazioni farmacologiche

106. Ruolo dell’età e del peso

107. .....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Efficacy and safety of apixaban compared with
warfarin according to age for stroke prevention in
atrial fibrillation: observationsfrom the
ARISTOTLE trial
Sigrun Halvorsen1*, Dan Atar1,2, Hongqiu Yang3, Raffaele De Caterina4, Cetin Erol5,
David Garcia6, Christopher B. Granger 3, Michael Hanna7, ClaesHeld8, Steen Husted9,
Elaine M. Hylek10, Petr Jansky11, Renato D. Lopes3, W itold Ruzyllo12, Laine Thomas3,
and Lars W allentin8
1
Department ofCardiologyB,Oslo UniversityHospital,Oslo 0407,Norway;2
InstituteofClinical Medicine,UniversityofOslo,Norway;3
DukeClinical ResearchInstitute,DukeUniversity
Medical Center, Durham, NC, USA; 4
G. D’Annunzio Universita` - Chieti and Fondazione Toscana G. Monasterio, Pisa, Italy;5
Faculty of Medicine, AnkaraUniversity, Ankara, Turkey;
6
Division of Hematology, University of Washington, Seattle, WA, USA; 7
Bristol-MyersSquibb, Princeton, NJ,USA; 8
Department of Medical Sciences, Cardiology, and UppsalaClinical
ResearchCenter,UppsalaUniversity, Uppsala,Sweden;9
Medical Department,Hospital Unit West,Herning/Holstbro,Denmark; 1 0
BostonUniversity Medical Center,Boston,MA,USA;
1 1
Cardiovascular Centre, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic; and 1 2
National Institute of Cardiology, Warsaw,Poland
Received 29 April 2013; revised 6 December 2013;accepted 22 January2014
A im s The risk of stroke in patients with atrial fibrillation (AF) increases with age. In the ARISTOTLE trial, apixaban when
compared with warfarin reduced the rate of stroke, death, and bleeding. We evaluated these outcomes in relation to
patient age.
Met hods
and result s
A total of18 201patientswithAFandaraisedriskofstrokewererandomizedtowarfarinor apixaban5 mgb.d.withdose
reductionto 2.5 mgb.d.or placebo in831patientswith ≥ 2of thefollowingcriteria:age≥ 80years,bodyweight ≤ 60 kg,
or creatinine ≥ 133 mmol/L. We used Cox models to compare outcomes in relation to patient age during 1.8 years
median follow-up. Of the trial population, 30%were , 65 years, 39%were 65 to , 75, and 31%were ≥ 75 years. The
rates of stroke, all-cause death, and major bleeding were higher in the older age groups (P, 0.001 for all). Apixaban
was more effective than warfarin in preventing stroke and reducing mortality across all age groups, and associated
with less major bleeding, lesstotal bleeding, and less intracranial haemorrhage regardless of age (Pinteraction . 0.11
for all). Resultswere also consistent for the 13%of patients ≥ 80 years. No significant interaction with apixaban dose
wasfound with respect to treatment effect on major outcomes.
Conclusion The benefitsof apixaban vs. warfarin were consistent in patientswith AFregardlessof age. Owingto the higher risk at
older age, the absolute benefitsof apixaban weregreater in the elderly.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keywords Atrial fibrillation † Age † Anticoagulants † Stroke † Bleeding † Apixaban
Introduction
The prevalence of atrial fibrillation (AF) increases with age, from
0.5% at 40–50 years, to 10% or more at 80 years.1 ,2
Patients
with AFare at increased risk of stroke, and the annual stroke risk in
AF patients is increasing with age.3
Warfarin and other vitamin K
antagonists are effective treatments, reducing the risk of stroke by
about two-thirds,4
but their use is limited by a narrow therapeutic
range,drugand foodinteractions,theneed for coagulationmonitor-
ing,andtheriskofbleeding.Theriskofbleedingincludingintracranial
*Correspondingauthor. Tel: + 47 22119101, Fax: + 47 22119181,Email: sigrun.h@online.no
& The Author 2014. Published by Oxford University Presson behalf of the European Society of Cardiology.
Thisisan Open Accessarticle distributed under the termsof the CreativeCommons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which
byguestonMarch28,2014http://eurheartj.oxfordjournals.org/Downloadedfrom

108. a) Ruolo dei NAO in pz
fibrillanti sottoposti a recente
PTCA + stent
b)Percorsi di gestione ospedale-
territorio dei pazienti in
terapia con NAO

109. Triplice terapia nei pazienti ischemici
(e’ possibile l’associazione tra NAO e doppia
terapia antiaggregante?)
a) Valutazione del GRACE risk
score e CHADS Vasc
b) E’ possibile una monoterpia
con VKA se Grace risk basso,
CHA2DS2 vasc score alto, e
HAS BLED ≥3 dopo un mese di
di BMS e 6 mesi di DES
c) In pz con basso CHA2DS2 VS
(≤1) potrebbe essere
un’alternativa la doppia terapia
antiaggregante
d) Preferibili gli inibitori del fattore
Xa
e) Se indicato dabigatran, ridurre
dose a 110 mg x2

110. ESC/EACTS GUIDELINES
2014 ESC/EACTSGuidelineson myocardial
revascularization
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed with thespecial contribution oftheEuropean Association of
PercutaneousCardiovascular Interventions(EAPCI)
Authors/Task Force members: Stephan W indecker* (ESC Chairperson) (Switzerland),
Philippe Kolh* (EACTSChairperson) (Belgium), Fernando Alfonso (Spain),
Jean-Philippe Collet (France), Jochen Cremer (Germany), Volkmar Falk (Switzerland),
GerasimosFilippatos(Greece), Christian Hamm (Germany), Stuart J. Head
(The Netherlands), Peter Ju¨ni (Switzerland), A. Pieter Kappetein (The Netherlands),
Adnan Kastrati (Germany), Juhani Knuuti (Finland), Ulf Landmesser (Switzerland),
Gu¨nther Laufer (Austria), Franz-Josef Neumann (Germany), DimitriosJ. Richter
(Greece), Patrick Schauerte (Germany), Miguel Sousa Uva (Portugal),
Giulio G. Stefanini (Switzerland), David Paul Taggart (UK), Lucia Torracca (Italy),
Marco Valgimigli (Italy), W illiam W ijns(Belgium), and Adam W itkowski (Poland).
* First andcorrespondingauthors:StephanWindecker,Cardiology,BernUniversityHospital,Freiburgstrasse4,CH-3010Bern,Switzerland.Tel:+ 41316324770;Fax:+ 41316324299;
Email: stephan.windecker@insel.ch
Philippe Kolh, Cardiovascular Surgery Department, University Hospital (CHU, ULg) of Liege, Sart Tilman B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: + 32 4 366 7163; Fax: + 32 4 366 7164;
Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
National Cardiac Societies document reviewers: listed in Addenda
Thecontent of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines hasbeen published for personal and educational use only. No commercial use isauthorized.No part of theESC
Guidelinesmaybetranslated or reproducedinanyformwithout writtenpermissionfromtheESC.Permission canbeobtaineduponsubmissionofawrittenrequest to OxfordUniversity
Press, the publisher of the European Heart Journal and theparty authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
‡
Other ESC entities having participated in the development of this document:
Associations: AcuteCardiovascular CareAssociation(ACCA),EuropeanAssociation for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation(EACPR),European AssociationofCardiovascular
Imaging(EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA),Heart Failure Association of the ESC (HFA).
W orking groups: WorkingGroup on CardiacCellular Electrophysiology,WorkingGroup on Cardiovascular Magnetic Resonance, WorkingGroup onCardiovascular Pharmacology
andDrugTherapy,WorkingGroup onCardiovascular Surgery,WorkingGrouponCoronaryPathophysiology andMicrocirculation,WorkingGroup onNuclear CardiologyandCardiac
Computed Tomography,WorkingGroup on Peripheral Circulation, WorkingGroup on Thrombosis, WorkingGroup on Valvular Heart Disease.
Councils: Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions.
Disclaimer 2014: TheESC Guidelinesrepresent theviewsoftheESCandwereproduced after careful considerationofthescientific andmedical knowledgeandtheevidenceavailableat
the time of their dating.
TheESC isnot responsible intheevent ofany contradiction, discrepancy and/or ambiguitybetween theESC Guidelinesandanyother official recommendationsor guidelinesissued by
therelevant publichealth authorities,inparticular inrelationto gooduseofhealthcare or therapeutic strategies.Healthprofessionalsareencouraged to taketheESC Guidelinesfullyinto
account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC
Guidelines do not in any way whatsoever override the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisionsin consideration of each patient’s
health condition and, where appropriate and/or necessary, in consultation with that patient and the patient’s care provider. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals
from giving full and careful consideration to the relevant official, updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each
patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the
applicable rulesand regulationsrelatingto drugsand medical devicesat thetime of prescription.
& TheEuropean Society of Cardiology 2014. All rightsreserved. For permissionsplease email: journals.permissions@oup.com.
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu278
European Heart Journal Advance Access published September 10, 2014
byguestonOctober10,2014http://eurheartj.oxfordjournals.org/Downloadedfrom

111. Gestione pazienti NAO

112. POLICLINICO CASILINO
Terapia Anticoagulante Orale nella Fibrillazione atriale
Per gli anticoagulanti non inibitori della vitamina k
Sig./ Sig.ra
Data di nascita
Peso __ Altezza ____
 PRADAXA 110/150 mg 1cp (dopo colazione - dopo cena)
Asssumere  XARELTO 15/20 mg 1cp (dopo cena)
 ELIQUIS 2.5/ 5 mg 1cp (dopo colazione - dopo cena)
Prima di inziare la nuova terapia anticoagulante sospendere:
 SINTROM  ASPIRINA
 COUMADIN  TICLOPIDINA
 CLEXANE ( Enoxiparina sodica)  PLAVIX/CLOPIDOGREL
 SELEPARINA (Fraxiparina)  ___________________
Per ________ giorni.
Eseguire i seguenti esami del sangue : Creatinina, azotemia, emocromo completo,
GOT, GPT, GAMMA GT, bIlirubina totale e diretta, ogni ______ mesi.
Il monitoraggio del livello di anticoagulazione non è richiesto!
Dott. ______________________
Prendere il farmaco esattamente come prescritto: se non si prende il farmaco si perde la
protezione!
Non interrompere mai il farmaco senza consultare il tuo medico.
Non aggiungere mai altri farmaci senza consultare il tuo medico.
Avverti il tuo dentista o i chirurghi prima di ogni intervento.
N.B. Per i colleghi curanti: ulteriori informazioni sono disponibili al sito www.noacforaf.eu
Contatto telefonico nostro centro 800.016.661

113. Terapia Concomitante Dosaggio
Prendere il farmaco esattamente come prescritto: se non si prende il farmaco si perde la
protezione!
Non interrompere mai il farmaco senza consultare il tuo medico.
Non aggiungere mai altri farmaci senza consultare il tuo medico.
Avverti il tuo dentista o i chirurghi prima di ogni intervento.
N.B. Per i colleghi curanti: ulteriori informazioni sono disponibili al sito www.noacforaf.eu
Contatto telefonico nostro centro 800.016.661

114. FARMACO VARIAZIONI LIVELLI NAO INDOTTE
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Digossina Nessuna Nessuna Non studiata
Atorvastatina 18,00% Nessuna Nin studiata
Verapamil Da +12% a +180%
(ridurre dose a 110 mg x
2/die)
Effetti minori
(cautela se GFR tra i 15-50
ml/min)
Non studiata
Dilatiazem Nessuna Effetti minori
(cautela se GFR tra i 15-50
ml/min)
40,00%
Chinidina 50,00% 50,00% Non studiata
Amiodarone Da +12% a + 60% Effetti minori Non studiata
Dronedarone Da +70% a +100% Forte aumento Non studiata
Itraconazolo +140%/150% Fino a +160% 100,00%
Flucanazolo Non studiata 42,00% Non studiata
Ciclosporina,
tacrolimus
Forte aumento 50,00% Non studiata
Claritromicina,
eritromicina
+15/20% +30/54% Non studiata
Inibitori proteasi HIV Forte aumento Fino al +153% Forte aumento
Rifampicina,
Erba di S.Giovanni,
Carbamazepina,
Fenitoina,
Fenobarbital
-66,00% Fino a -50% -54,00%
Antiacidi gastrici
(IPP, antiH2,
Idrossido Al-Mg)
-12/30% Nessuna Non studiata
Associazione controindicata
Associazione possibile ma con cautela
NB: Le segnalazioni di interazioni potrebbero potenzialmente coinvolgere altre molecole in futuro e sono attualmente
in corso di valutazione. Informazioni aggiornate sono sul sito: www.NOACforAF.eu

115. Sospensione dei NAO in caso di intervento chirurgico
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
GFR Intervento
Basso
rischio
Intervento
Alto
Rischio
Intervento
Basso
rischio
Intervento
Alto
Rischio
Intervento
Basso
rischio
Intervento
Alto
Rischio
CRCl
≥80 ml/min
≥24 h ≥48h ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
CRCl
50-80 ml/min
≥36 h ≥72h ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
CRCl
30-50 ml/min
≥48h ≥96h ≥24h ≥48h ≥24h ≥48
CRCl
15-30 ml/min
Non
indicato
Non
indicato
≥36h* ≥48h* ≥36h* ≥48h*
CRCl
<15 ml/min
NAO controindicata
* Apixaban e Rivaroxaban indicato secondo documento EHRA 2013
(www.NOACforAF.eu), controindicati update Linee Guida ESC 2012
Interventi ad alto rischio di sanguinamento (www.NOACforAF.eu): Ablazioni complesse di FA e
di tachicardia ventricolare, Anestesia epidurale o spinale, rachicentesi, Chirurgia toracica, renale,
epatica, addominale, Chirurgia ortopedica maggiore, Resezione transuretrale prostata, resezione
vescicale. (www.NOACforAF.eu)
Interventi a basso rischio (www.NOACforAF.eu): Endoscopia con biopsia, biopsia vescico-
prostatica, studio elettrofisiologico ed ablazione transcatetere non complesse (TPSV, flutter atriale dx),
Angiografia, elettrostimolazione cardiaca (PMK, AICD)
Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione dei NAO (www.NOACforAF.eu):
Estrazione dentali (max 3 denti), chirurgia paradontale, incisione di ascessi, Implantologia, interventi
per cataratta o glaucoma (camera anteriore), Endoscopia senza chirurgia, chirurgia superficiale
(incisione ascessi, escissioni dermatologiche, ecc...).
Quando riprendere la NAO dopo l'intervento
a) 6-8 ore dopo: per procedure con immediata e completa emostasi
b) 48-72 ore dopo l'intervento: per la maggior parte degli interventi valutando di volta in volta la
situzione dell'emostasi post operatoria (previo supporto dei chirurghi).
b) negli interventi ad alto rischio tromboembolico soprattutto secondario ad immobilizzazione,
considerare nel periodo di finestra tra la sospensione e la ripresa dei NAO (48-72 ore) la terapia
profilattica con eparina a basso peso molecolare in monosomministrazione.

116. POLICLINICO CASILINO
Terapia Anticoagulante Orale nella Fibrillazione atriale
Per gli anticoagulanti non inibitori della vitamina k
Sig./ Sig.ra
Data di nascita
Peso __ Altezza ____
 PRADAXA 110/150 mg 1cp (dopo colazione - dopo cena)
Asssumere  XARELTO 15/20 mg 1cp (dopo cena)
 ELIQUIS 2.5/ 5 mg 1cp (dopo colazione - dopo cena)
Prima di inziare la nuova terapia anticoagulante sospendere:
 SINTROM  ASPIRINA
 COUMADIN  TICLOPIDINA
 CLEXANE ( Enoxiparina sodica)  PLAVIX/CLOPIDOGREL
 SELEPARINA (Fraxiparina)  ___________________
Per ________ giorni.
Eseguire i seguenti esami del sangue : Creatinina, azotemia, emocromo completo,
GOT, GPT, GAMMA GT, bIlirubina totale e diretta, ogni ______ mesi.
Il monitoraggio del livello di anticoagulazione non è richiesto!
Dott. ______________________
Prendere il farmaco esattamente come prescritto: se non si prende il farmaco si perde la
protezione!
Non interrompere mai il farmaco senza consultare il tuo medico.
Non aggiungere mai altri farmaci senza consultare il tuo medico.
Avverti il tuo dentista o i chirurghi prima di ogni intervento.
N.B. Per i colleghi curanti: ulteriori informazioni sono disponibili al sito www.noacforaf.eu
Contatto telefonico nostro centro 800.016.661