1. Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 3), 1999
Herdy e cols.
Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida
281281281281281
Hospital Universitário Antonio Pedro - UFF - Niterói. (Apoio CNPq)
Correspondência: Gesmar Volga H. Herdy - Trav. Antonio Pedro, 10/301 - 24230-030
- Niterói, RJ -
Recebido para publicação em 28/1/99
Aceito em 26/5/99
Objetivo-Avaliar,asalteraçõescardíacasesuaevolu-
ção no decurso da síndrome da imunodeficiência adquiri-
da e realizar correlação de dados clínicos e patológicos.
Métodos - Foram estudados, prospectivamente, 21
pacientes entre 19 e 42 anos, (4 mulheres) internados com
diagnóstico da síndrome da imunodeficiência adquirida
e acompanhados até o óbito. Além dos exames de rotina,
foram feitos ECG e ecocardiograma a cada 6 meses. Após
o óbito, realizou-se estudo macro e microscópico.
Resultados - As indicações mais freqüentes de inter-
naçãoforam:diarréiaoupneumoniasderepetição,tuber-
culose, toxoplasmose ou sarcoma de Kaposi. Na avalia-
ção cardíaca, mais freqüentemente, foram encontrados
pericardite aguda ou crônica (42%) e miocardiopatia di-
latada (19%). Quatro casos tiveram como causa mortis
disfunções cardíacas, respectivamente, endocardite bac-
teriana, pericardite com derrame, miocardite bacteriana
e infecção por Toxoplasma gondii.
Conclusão–Algumasalteraçõescardíacasgravesle-
varam ao óbito. Na maioria, houve boa correlação entre
dados clínicos e anatomopatológicos. Avaliação cardíaca
foi importante mesmo nos casos assintomáticos para se
detectar alterações precoces e tratá-las convenientemente.
Palavras-chave: coração,síndromedeimunodeficiência
adquirida (SIDA), correlação clínico-
patológica
Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 3), 281-285, 1999
Gesmar Volga Haddad Herdy, Artur Haddad Herdy, Pedro Savio Almeida, Roberto de Carvalho,
Fabiano B. Azevedo, Kátia Azevedo, Márcia Cláudia Vasconcelos, Raquel Paiva, Hsu Y. Tchou,
Pablo Nascimento, Rachel Cosendey, Analise Ferrari, Vania S. Lopes
Niterói, RJ
Alterações Cardíacas na Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida. Estudo Prospectivo em Vinte e Um Pacientes
Adultos com Correlação Clinicopatológica
Artigo Original
Ocomprometimentocardíaconasíndromedeimuno-
deficiência adquirida tem sido divulgado freqüentemente
porváriosautores1-3
.Emestudosretrospectivosanteriores,
observamosquemaisde50%doscasosapresentaramanor-
malidadescardíacas,semelhantesàsqueforamobservadas
em outros países 2-4
. As lesões miocárdicas podem estar re-
lacionadasaoprópriovírusdaimunodeficiênciahumana5,6
ou aos agentes oportunistas, principalmente, Toxoplasma
gondii,Citomegalovirus,Criptococcus7
.Tendoemvistaa
elevada incidência de casos encaminhados ao Hospital
UniversitárioAntonioPedro(HUAP),decidimosrealizares-
tudo prospectivo para avaliar as alterações cardíacas e sua
evolução no decurso da doença.
Métodos
Dentre os 80 pacientes internados com síndrome da
imunodeficiência adquirida e investigados, prospectiva-
mente, do ponto de vista cardíaco, selecionamos 21 casos
queevoluíramparaóbitoequehaviamcompletadooestudo
clínico.Asidadesvariaramde19a42anos,sendo4mulhe-
rese17homens.
Foi utilizada a classificação do Centers for Disease
ControldeAtlanta(CDC)de19868
paraavaliaragravidade
dospacientes.Todososcasostiveramtambémdiagnóstico
laboratorialdeinfecçãopelovírusdaimunodeficiênciahu-
mana,pelomenosatravésdométodoELISA.Emalgunsfoi
confirmadocomoutrosmétodos(WesternblotouP24).
Oprotocoloincluiurevisãodahistóriaclínica,examefí-
sicocompleto,hemogramasseriados,eletrocardiogramase
ecocardiogramas semestrais. Nos casos de óbito, estuda-
mos todos os órgãos com descrição macro e microscópica.
Utilizou-se um ecocardiógrafo bidimensional Esaote
SIM 5.000 Plus, equipado com módulo de dopplermetria,
para análise das estruturas cardíacas e avaliação da função
ventricular.

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Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 3), 1999
AdosagemdeenzimasDHL,CPKeCPK-MBconsta-
va do protocolo, mas não foi feita em todos os casos.
No estudo histológico dos órgãos foram utilizados,
além das técnicas de rotina (hemotoxilina-eosina), outros
métodosespecíficosparaalgunsagentesinfecciososcomo:
Ziel-Nielsen,GomorieGrocott.
Resultados
Ospacientesforamacompanhados,clinicamente,por
longos períodos, porque apresentaram durante a evolução
alterações graves que requeriam internação prolongada,
como toxoplasmosecerebral,sarcomadeKaposi,tubercu-
lose,citomegaloviroseeinsuficiênciacardíacacongestiva.
Pelaclassificaçãoclínicadoscasos(CDC,1986),19estavam
nogrupoIV-CedoisnoIV-D,poisapresentavamcomplica-
ções infecciosas ou neurológicas.
Os principais diagnósticos clínicos, por ocasião da
internação, encontram-se na tabela I. Os dados dos exame
cardiovascular,eletrocardiogramaeecocardiogramaestão
nastabelasII,IIIeIV,respectivamente.
Oexameclínico-cardiológicomostrouqueseispacien-
tes apresentavam sopro sistólico no bordo esternal esquer-
doedoisnofocomitral.Emumapacientehaviatambémso-
pro diastólico no foco aórtico (caso 7). Tratava-se de uma
pacientecomlesãoaórticaemitralporfebrereumática.Seis
pacientestinhamhipofonesedebulhas.Emcinco,haviasi-
naisdeinsuficiênciacardíacacongestivaeemquatro,ritmo
degalope.Doistiveramatritopericárdicoedois,quadroclí-
nicodetamponamentocardíaco.
Oeletrocardiogramafoinormalemsetecasos.Emou-
trossete,haviadistúrbioderepolarizaçãoventricular.Emtrês
foi observado aumento das cavidades esquerdas; em outros
dois,extra-sistoliaventricular.Emdois,haviabaixavoltagem
generalizadae,emoutro,hemibloqueioanterioresquerdo.
Oecocardiogramafoinormalemseiscasos.Emsete,ha-
viaefusãopericárdicamoderadaougrave.Quatropacientes
apresentaram discinesia ou hipocinesia associada ao afas-
tamentoentreaválvulamitralesepto,sendoqueumdelesera
assintomático do ponto de vista cardiovascular. Estes apre-
sentaram baixos índices sistólicos (todos com fração de
ejeção <40%)eportantotiveramdiagnósticoecocardiográfi-
co de miocardiopatia dilatada. Em dois, que também eram
assintomáticos, havia alterações discretas (espessamento
dos folhetos da mitral ou prolapso da valva mitral), associa-
das a pequeno derrame pericárdico. Em um, havia sinais
ecocardiográficos de endocardite infecciosa.
Noscincopacientescomquadrodeinsuficiênciacardíaca
congestiva(casos1,5,7,17e20),oecocardiogramamostrou:
noscasos1e5nãohaviaalteraçõesimportantes;umapaciente
tinhavegetaçãoemválvulasmitraleaórtica(caso7),outramos-
trouaspectodemiocardiopatiadilatada(caso17)e,nocaso20,
haviaefusãopericárdica.Umpacienteassintomático(caso19)
mostroubaixaFEedilataçãodecavidadesesquerdas.
Duranteaevolução,foramrepetidososecocardiogramas
em oito pacientes. Dos quatro casos de miocardiopatia dila-
tada, em dois ocorreram melhora da função ventricular e di-
Tabela I - Complicações infecciosas mais freqüentes
Complicações infecciosas N° de casos %
Diarréia de repetição 12 57
Tuberculose pulmonar 8 38
Sarcoma de Kaposi 8 38
Candidíase oral 5 23
Pneumonias de repetição 5 23
Toxoplasmose cerebral 4 19
Citomegalovirose ocular 4 19
Tabela II - Exame clínico cardiológico
Dados clínicos Nº de casos %
Sopro sistólico no BEE 6 28
Hipofonese de bulhas 6 28
Sinais de ICC 5 24
Ritmo de galope 4 19
Tamponamento cardíaco 2 10
Sopro sistólico no foco mitral 2 10
Sopro diastólico no foco aórtico 1 5
*BEE- bordo esternal esquerdo; ICC– insuficiência cardíaca congestiva
Tabela III - Resultados do eletrocardiograma
Sinais obtidos Nº de casos %
Normal 7 33
Distúrbio da repolarização ventricular 7 33
Aumento de AE e VE 3 14
Extra-sistolia 2 10
Baixa voltagem generalizada 2 10
Hemibloqueio anterior esquerdo 1 5
*AE-átrio esquerdo; VE-ventículo esquerdo
Tabela IV – Resultados dos ecocardiogramas na internação
Sinais obtidos Nº casos %
Normal 6 28
Efusão pericárdica moderada ou grave 7 33
Hipocinesia ou discinesia + baixa FE + VM afastada SIV 3 14
Efusão pericárdica leve + PVM 2 10
Vegetação em VAo e mitral.¯FE e efusão pericárdica 1 5
Dilatação de VE, baixa FE 1 5
Espessamento de VM e VAo 1 5
*FE- fração de ejeção; VM- valva mitral; SIV- septo interventricular; PVM-
prolapso de valva mitral; V- válvula; VE- ventrículo esquerdo; Vao- válvula
aórtica.
Tabela V – Dados da necropsia
Principais alterações encontradas Nº casos %
Sem alterações significativas 4 28
Pericardite crônica 5 23
Pericardite aguda associadas ou não a miocardite 4 19
Miocardite grave 2 14
Vegetação em válvulas 2 14
Degeneração e fragmentação de fibras + edema 2 10
Sarcoma de Kaposi no pericárdio 1 5
Miocardite focal 1 5

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minuiçãodosdiâmetroscavitários,apóstratamentoprolonga-
docomantiretrovirais,antimicrobianosetratamentodeapoio.
Nosoutroscasosnãoocorreumodificaçãoimportante.
Nanecropsia,considerandoexamemacroemicroscópi-
co,houvecomprometimentopericárdicoem10casos,sendo:
quatropericarditeaguda,cincocrônicaeumcominfiltração
do sarcoma de Kaposi. Dois pacientes apresentaram
miocardite grave, sendo uma bacteriana e outra por Toxo-
plasmagondii.Emdois,haviavegetaçãoemválvulas:umna
tricúspidee,outra, comlesõesemaórticaemitral,alémdesi-
naisdefebrereumáticacomnódulosdeAschoff(tab.V).
Emdoishaviafragmentaçãodefibraseedemainterfi-
brilhar.Emum,haviaáreasdehemorragia,outrosdenecrose
focalcomafluxoinflamatórionomiocárdio.Emquatro,as
alteraçõeseramdepoucosignificadoounormais.
Quantoaosagentesetiológicoscausadoresdepericar-
dite, em um caso foi detectado Microsporidium e em cinco
havia tuberculose pulmonar ou miliar associada. Em dois
havia lesões em outros órgãos pelo citomegalovírus e, em
outros dois, pelo Criptococccus.
Quatro pacientes tiveram como causa mortis as
complicaçõescardíacas;umacomdoençareumáticaeendo-
cardite, outra com pericardite por Microsporidium e dois
commiocarditegrave(Toxoplasmagondiiebacteriana)
Apenas em três casos, a correlação entre os dados clí-
nicos,ecocardiográficoseanatomopatológicosnãofoiboa.
Nos casos 11 e 19, o ecocardiograma mostrou alterações
importantes e não houve descrição de lesões na microsco-
pia; no caso 13, ocorreu o contrário.
Discussão
O quadro clínico geral de nossos pacientes assemelhou-
se ao relatado por vários autores 1,3,5,9
. Muitos destes casos fo-
ramestudadosantesdaterapiaanti-retroviralcombinadae,por
Fig.1 - Caso14–Pacientecomalteraçõesdiscretasnarepolarizaçãoventricular;aumentodiscretodecavidadesesquerdas;oDoppler mostrafluxomitraldiminuídoediminuição
nafasederelaxamento.

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isso,apresentaramascomplicaçõesdescritas.Adiarréiaderepe-
tiçãofoiumaqueixafreqüenteacompanhadadeemagrecimento.
Asuperfícieabsortivaintestinaldospacientesinfectadospelo
vírusdaimunodeficiênciahumanaéprejudicadatantopeloen-
curtamento das vilosidades como mostram as biópsias, como
tambémporalteraçõesnosenterócitos9
.Noquadrodedesnutri-
ção,podehaverdeficiênciadeoligoelementos10
.
Outrascomplicaçõesfreqüentes,descritaspornós,co-
motuberculoseetoxoplasmose,tambémcausaramimpacto
noiníciodaepidemia,empaísesdesenvolvidos,poistiveram
que retomar esquemas terapêuticos já quase esquecidos 11
.
Muitosdenossoscasostiverampericarditeoumiocar-
dite.Ocomprometimentocardíacopodeterumagrandeva-
riedade de agentes etiológicos 12
. O próprio vírus da imuno-
deficiência humana pode ser o agente causal, já que houve
identificação do vírus no tecido miocárdico por vários au-
tores 5,6
. Outros agentes virais cardiotrópicos, como o cito-
megalovírus, podem ser encontrados com freqüência nas
miocardites das crianças 13,14
. A presença do vírus Epstein-
Barréumfatorpreditivodeinsuficiênciacardíacacrônica15
.
Tivemosdoiscasoscommiocarditegrave,sendoumporTo-
xoplasma gondii, a causa do óbito. Este agente é o protozo-
áriomaisfreqüentementeassociadoamiocardites16
O envolvimento pericárdico foi freqüente em nossos
casos, alguns com tamponamento cardíaco e outros com
miocarditeconcomitante.Ascausasdescritassãoasinfec-
ciosas (vírus, Criptococcus, Micobacterium tuberculosis
ou Avium, Staphilococcus aureus) 16,17
. Em vários de nos-
sos casos havia tuberculose e uma paciente teve tampona-
mento cardíaco por Microsporidium.
Apenas duas pacientes apresentaram vegetação em
válvulas cardíacas, sendo que em uma delas havia doença
reumática prévia. Neste grupo não ocorreu endocardite
trombóticanãobacteriana(marântica),quetemsidodescrita
como a mais freqüente nestes pacientes 4,16
.
Fig. 2 - Caso 14 - Seis meses depois (próximo ao óbito): alterações graves na repolarização ventricular; aumento importante da área cardíaca por volumoso derrame pericárdico,
confirmadopeloecocardiograma.

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Emnossomaterialforamdiagnosticadosvárioscasoscom
miocardiopatiadilatada,queapresentarambaixosíndicescardía-
cos.Destes,emalguns,houvemelhoradosíndicessistólicose
redução dos diâmetros cavitários durante a internação. Foram
descritosvárioscasosdemelhoradasfunçõescardíacasempaci-
entescomsíndromedaimunodeficiênciaadquiridaapósrecu-
peraçãodealgunsquadrosinfecciosos18,19
.
Duranteinfecçõesgraves,algunspacientesdesenvolvem
quadroclínicodeinsuficiênciacardíacacongestivaeparâmetros
ecocardiográficosdemiocardiopatiadilatada20
.Sabe-sequedu-
ranteestasinfeções(viraisoubacterianas),háaumentodosní-
veisséricosdeinterleucinasquesecorrelacionamcomagravida-
dedadoença21
.Ainterleucina2éproduzidapeloslinfócitosT,
sendocapazdeaumentaratoxicidadedascélulasKillerquepro-
movemasíntesedefatorde necrosetumoral.Tantoainterleucina
2comoofatordenecrosetumoralpromovemdiminuiçãodafra-
çãodeejeçãodoventrículoesquerdo22,23
.RecentementeBryant
ecols.24
usaramfatordenecrosetumoralalfaemostraramgrave
prejuízodas funçõescardíacascomdilataçãobiventricularedi-
minuiçãodafraçãodeejeçãoemratostransgênicos.
Deste modo, muitos de nossos casos que evoluíram
com quadro clínico de insuficiência cardíaca congestiva
que ao ecocardiograma mostraram baixos índices sistóli-
cos e à necropsia não havia lesões miocárdicas importan-
tes, provavelmente sofreram os efeitos no coração daque-
les mediadores durante as intercorrências infecciosas gra-
ves, e melhoraram após seu controle.
Concluímos que foram detectados vários casos com
alterações cardíacas graves que levaram ao óbito. Alguns
pacientesmostraramaoecocardiogramasinaisdemiocardio-
patiadilatadaouderramepericárdicoeeramassintomáticos.
Na maioria dos casos houve correlação muito boa entre os
dadosclínicoseanatomopatológicos.Emoutros,houveme-
lhoradasfunçõescardíacascomotratamentodainsuficiên-
cia cardíaca congestiva associado aos antimicrobianos e de
apoio.Aavaliaçãocardíacaéimportante,mesmonosassin-
tomáticos,parasesurpreenderalteraçõesprecocesetratá-las.
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