Doenças diarréicas agudas

1. 33Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Doenças Diarreicas Agudas DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS CID 10: A00 a A09 Características gerais Descrição A doença diarreica aguda (DDA) é uma síndrome causada por diferentes agentes etiológicos (bactérias, vírus e parasitos), cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacua- ções, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é auto-limitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. Agentes etiológicos A doença diarreica aguda pode ser de origem infecciosa e não infecciosa. Para a saúde pública, a de maior importância é a infecciosa, devido a sua maior frequência. As principais causas são: • Infecciosa › bactérias e suas toxinas; › vírus; › parasitos; › toxinas naturais. • Não infecciosa › intolerância a lactose e glúten; › ingestão de grandes quantidades de hexitóis (adoçantes); › ingestão demasiada de alguns alimentos; › sais mal absorvido (ex.: laxantes e antiácidos); › ácidos biliares (após ressecção ileal); › gorduras não absorvidas; › algumas drogas (ex.: catárticos antraquinônicos, óleo de rícino, prostaglandinas); › hormônios peptídicos produzidos por tumores pancreáticos. Reservatório O reservatório é especíﬁco para cada agente etiológico (Quadros 1, 2 e 3). Modo de transmissão O modo de transmissão pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo especíﬁco para cada agente etiológico (Quadros 1 a 6): • Transmissão indireta – ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares); • Transmissão direta – pessoa a pessoa (ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas. Os manipuladores de alimentos e vetores, como as moscas, formigas e baratas, podem conta- minar, principalmente, os alimentos e utensílios. Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão.

2. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 34 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Período de incubação O período de incubação é especíﬁco para cada agente etiológico (Quadros 4, 5 e 6). Quadro 1. Principais bactérias Agentes Grupo etário dos casos Modo de transmissão e principais fontes Reservatórios principais Bacillus cereus Todos Alimentos Ambiente e alimentos S. aureus Todos Alimentos Humanos e animais Campylobacter Todos Fecal-oral, alimento, água, animais domésticos Aves, bovinos e ambiente E. coli enterotoxigênica (ETEC) Todos Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa Humanos E. coli enteropatogênica Crianças Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa Humanos E. coli enteroinvasiva Adultos Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa Humanos E. coli enterohemorragica Todos Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa Humanos Salmonella não tifóide Todos, principalmente crianças Fecal-oral, alimento, água Aves, mamíferos domésticos e silvestres, bem como répteis Shigella spp Todos, principalmente crianças Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa Primatas Yersinia enterocolitica Todos Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa, animal doméstico Suínos Vibrio cholerae Todos, principalmente adultos Fecal-oral, alimento, água Ambiente Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990 Quadro 2. Principais vírus Agentes Grupo etário dos casos Modo de transmissão e principais fontes Reservatórios principais Astrovírus Crianças pequenas e idosos Fecal-oral, alimento, água Provavelmente humanos Calicivírus Crianças e adultos Fecal-oral, alimento, água nosocomial Provavelmente humanos Adenovírus enterico Crianças pequenas Fecal-oral, nosocomial Provavelmente humanos Norwalk Crianças maiores e adultos Fecal-oral, alimento, água pessoa a pessoa Humanos Rotavírus grupo A Crianças pequenas Fecal-oral, nosocomial, alimento, água, pessoa a pessoa Humanos Rotavírus grupo B Crianças e adultos Fecal-oral, água pessoa a pessoa Humanos Rotavírus grupo C Crianças e adultos Fecal-oral Humanos Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990 Quadro 3. Parasitos Agentes Grupo etário dos casos Modo de transmissão e principais fontes Reservatórios principais Balantidium coli Ignorado Fecal-oral, alimentos, água Primatas, roedores e suínos Cryptosporidium Crianças e adultos com Aids Fecal-oral, alimentos, água, pessoa a pessoa, animais domésticos Humanos, bovinos, outros animais domésticos Entamoeba histolytica Todos, principalmente adultos Fecal-oral, alimentos, água Humanos Giardia lamblia Todos, principalmente crianças Fecal-oral, alimentos, água Humanos, animais selvagens e domésticos Isopora belli Adultos com Aids Fecal-oral Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

3. 35Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Quadro 4. Principais bactérias Agentes Grupo etário dos casos Clínica Período de incubação Duração da doençaDiarreia Febre Vômito Bacillus cereus Todos Geralmente pouco importante Rara Comum 1 a 6 horas 24 horas S. aureus Todos Geralmente pouco importante Rara Comum 1 a 6 horas 24 horas Campylobacter Todos Pode ser disentérica Variável Variável 1 a 7 dias 1 a 4 dias E. coli Enterotoxigênica (ETEC) Todos Aquosa, pode ser profusa Variável Eventual 12 horas a 3 dias 3 a 5 dias E. coli Enteropatogênica Crianças Aquosa, pode ser profusa Variável Variável 2 a 7 dias 1 a 3 semanas E. coli enteroinvasiva Adultos Pode ser disentérica Comum Eventual 2 a 3 dias 1 a 2 semanas E. coli enterohemorragica Todos Inicia aquosa com sangue a seguir Rara Comum 3 a 5 dias 1 a 12 dias Salmonella não tifóide Todos, principalmente crianças Pastosa, aquosa, às vezes, com sangue Comum Eventual 8 horas a 2 dias 5 a 7 dias Shigella Todos, principalmente crianças Pode ser disentérica Comum Eventual 1 a 7 dias 4 a 7 dias Yersinia enterocolitica Todos Mucosa, às vezes, com presença de sangue Comum Eventual 2 a 7 dias 1 dia a 3 semanas Vibrio cholerae Todos, principalmente adultos Pode ser profusa e aquosa Geralmente afebril Comum 7 horas a 5 dias 3 a 5 dias Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990 Quadro 5. Principais vírus Agentes Grupo etário dos casos Clínica Período de incubação Duração da doençaDiarreia Febre Vômito Astrovírus Crianças pequenas e idosos Aquosa Eventual Eventual 1 a 14 dias 1 a 14 dias Calicivírus Crianças e adultos Aquosa Eventual Comum em crianças 1 a 3 dias 1 a 3 dias Adenovírus enterico Crianças pequenas Aquosa Comum Comum 7 a 8 dias 8 a 12 dias Norwalk Crianças maiores e adultos Aquosa Rara Comum 18 horas a 2 dias 12 horas a 2 dias Rotavírus grupo A Crianças pequenas Aquosa Comum Comum 1 a 3 dias 5 a 7 dias Rotavírus grupo B Crianças e adultos Aquosa Rara Variável 2 a 3 dias 3 a 7 dias Rotavírus grupo C Crianças e adultos Aquosa Ignorado Ignorado 1 a 2 dias 3 a 7 dias Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990 Quadro 6. Parasitos Agentes Grupo etário dos casos Clínica Período de incubação Duração da doençaDiarreia Febre Abdômen Balantidium coli Ignorado Eventual com muco ou sangue Rara Dor Ignorado Ignorado Cryptosporidium Crianças e adutos com Aids Abundante e aquosa Eventual Câimbra eventual 1 a 2 semanas 4 dias a 3 semanas Entamoeba histolytica Todos, principamente adultos Eventual com muco ou sangue Variável Cólica 2 a 4 semanas semanas e meses Giardia lamblia Todos, principalmente crianças Incoercíveis fezes claras e gordurosas Rara Câimbras Distensão 5 a 25 dias semanas e anos Isopora belli Adultos com Aids Incoercível Ignorado Ignorado 2 a 15 dias 2 a 3 semanas Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990 Doenças Diarreicas Agudas

4. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 36 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Período de transmissibilidade A transmissibilidade é específica para cada agente etiológico. Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas De modo geral, o quadro clínico é agudo, autolimitado e não confere imunidade duradoura. As manifestações clínicas mais frequentes foram descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de acordo com o agente etiológico. Os episódios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa é caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a evacu- ação, promovendo uma alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. A diarreia sanguinolenta (disenteria) é caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus. Sugere inflamação ou infecção do intestino. Complicações Em geral, são decorrentes da desidratação e do desequilíbrio hidroeletrolítico. Quando não são tratadas adequada e precocemente, podem levar ao óbito, por choque hipovolêmico e/ou hipo- potassemia. Nos casos crônicos ou com episódios repetidos, acarretam desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianças. Patogenia Diagnóstico clínico O primeiro passo para o diagnóstico é a realização de uma boa anamnese. Para isso, algumas informações são fundamentais: idade do paciente, duração do episódio atual de diarreia, carac- terísticas das fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequência e volume das dejeções, associação da diarreia a vômitos, dor abdominal, febre (sua duração), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), câimbras. É importante também excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos), ingestão de bebidas alcoólicas, excesso de bebidas lácteas. A história epidemiológica e social, nesses casos, também ajuda na condução do diagnóstico: onde o paciente reside, condições sanitárias do local, história de viagem recente a lugares endêmi- cos ou não endêmicos. Além disso, é importante saber se o paciente é portador de uma doença que pode estar re- lacionada com o quadro ou pode interferir no manejo da diarreia (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças cardíacas, doenças hepáticas, doenças pulmonares crônicas, insuficiência renal, alergia alimentar, HIV positivo). O próximo passo é a realização de um cuidadoso exame físico (avaliar desidratação, examinar abdômen). Diagnóstico laboratorial O diagnóstico das causas etiológicas da DDA é laboratorial, por meio de exames parasitológi- cos de fezes, culturas de bactérias e pesquisa de vírus. O diagnóstico laboratorial é importante na vigência de surtos para orientar as medidas de controle. Em casos de surto, solicitar orientação da equipe de vigilância epidemiológica do município para coleta de amostras.

5. 37Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Pesquisa de bactérias O exame a ser realizado é a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a técnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair (Figura 1). Na coleta de amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro: • umedecer o swab em solução fisiológica ou água destilada esterilizadas; • introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) na ampola retal do paciente, compri- mindo-o, em movimentos rotatórios suaves, por toda a extensão da ampola; • colocar em meio Cary-Blair ou em água peptonada alcalina. Quando colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminhá-la, se possível, em até 48 horas. Acima desse tempo, sob refrigeração, em até 7 dias. No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente (ex.: Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus e alguns sorotipos de Salmonella). O swab com Cary-Blair é disponibilizado pelo Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) para o município. Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro: • o swab fecal se diferencia do swab retal porque é se introduzida a ponta do swab diretamente no frasco coletor sem formol (Figura 2) com fezes do paciente; • esse procedimento deve ser feito até 2 horas após a coleta no frasco, pois, passado esse perí- odo, as bactérias da flora intestinal podem destruir as bactérias patogênicas causadoras da síndrome gastrointestinal; • esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em água peptonada alcalina. Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminhá-lo, se possível, em até 48 horas. Acima deste tempo, sob refrigeração, em até 7 dias. No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras por paciente, desde que haja disponibilidade suficiente de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as amostras encaminhadas. Figura 1. Swab Cary-Blair Figura 2. Frasco para coleta de fezes Importante As fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos ao paciente. Evitar coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfície de camas ou no chão. Doenças Diarreicas Agudas

6. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 38 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Pesquisa de vírus • Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. É importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plástico. • Conservar em geladeira por até 5 dias; após esse tempo conservar em freezer. • Quando o paciente é criança, coleta-se material da fralda: › material sólido, coletar com espátula e colocar no frasco coletor; › material líquido, acondicionar a fralda em saco plástico e encaminhar ao laboratório. • O swab retal só é indicado em caso de óbitos. Pesquisa de parasitos • Deve ser coletada uma quantidade mínima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente a metade de um coletor de 50ml) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada. • Em neonatos, colher na própria fralda, evitando o contato das fezes com a urina. • De preferência, colher as fezes antes da administração de qualquer medicamento, uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos são: antidiarréicos, antibióticos, antiácidos, derivados de bismuto e de bário, vaselina e óleos minerais. • Antibióticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando diminuição ou ausência temporária dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se alimentam de bacté- rias intestinais. Portanto, o diagnóstico só será seguro de 2 a 3 semanas após a suspensão do antibiótico. • Recomenda-se a coleta em conservante de, no mínimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis, trofo- zoítos de protozoários e Blastocystis hominis, há necessidade de obtenção de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratório clínico. • Para verificar a eficácia da terapêutica, um novo exame deverá ser realizado 3 a 5 semanas após o tratamento. O uso de laxantes só é indicado quando há necessidade de confirmar o diagnóstico de amebí- ase, giardíase e estrongiloidíase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o médico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados são os salinos, tais como o fosfato de sódio e o sulfato de sódio tamponado, pois causam menos danos na morfologia dos parasitos. Essa prática é indicada para clínicas e hospitais, onde os espécimes fecais são enviados ao laboratório imediatamente após a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar imediatamente todo o conteúdo de uma evacuação induzida ao laboratório, ou preservar uma fração do material com o conservante. Nesse material são pesquisados ovos, larvas, cistos e trofozoítos. Tratamento O tratamento da doença diarreica aguda consiste em quatro medidas: 1.correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico; 2.combate à desnutrição; 3.uso adequado de medicamentos; e, 4.prevenção das complicações. 1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico A hidratação por meio do sal de reidratação oral (SRO) vem contribuindo significativamente para a diminuição da mortalidade por diarreias. O esquema de tratamento independe do diagnós- tico etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a desidratação. Na avaliação de um caso de diarreia, deve ser dada ênfase ao estado de hidratação do paciente para classificar a desidratação e escolher o plano de tratamento preconizado (Quadro 7).

7. 39Secretaria de Vigilância em Saúde / MS O paciente deve ser pesado, quando possível (sendo criança, pesá-la descalça e despida). O exame físico deverá ser completo e, em caso de criança, a mãe será orientada a reconhecer os sinais de desidratação. Quadro 7. Avaliação do estado de hidratação do paciente 1. Condição Estado geral Bem alerta Irritado Intranquilo Comatoso hipotônico* Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe com diﬁculdade ou é incapaz de beber* 2. Explore Sinal de prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Muito lentamente (mais de 2 segundos) Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente* Enchimento capilar1 Normal (até 3 segundos) Prejudicado (de 3 a 5 segundos) Muito prejudicado* (mais de 5 segundos) 3. Decida Não tem sinais de desidratação Se apresentou dois ou mais sinais acima, tem desidratação Se apresentou 2 ou mais sinais incluindo pelo menos 1 sinal *, tem desidratação grave 4. Trate Use Plano A Use Plano B Use Plano C Fonte: Manual integrado de vigilância epidemiológica da cólera, Brasília, 2008. 1) O examinador comprime, com a própria mão, a mão fechada da criança, durante 15 segundos. O examinador retira sua mão e observa o tempo para a volta da coloração normal da palma da mão da criança. A avaliação periférica é muito importante para as crianças, principalmente as desnutridas, em que os outros sinais de desidratação (elasticidade da pele, olhos, etc.) são de difícil apreciação. Planos de tratamento Conforme observado no Quadro 7, a avaliação do estado de hidratação do paciente orientará a escolha entre os três planos de tratamento a segui preconizados Plano A – destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratação. O tratamento é domiciliar, com a utilização de: solução de sais de reidratação oral (SRO); líquidos disponíveis no domicílio (chás, cozimento de farinha de arroz, água de coco, soro caseiro, etc.). Tais líquidos devem ser usados após cada episódio de evacuação ou vômito, de acordo com as indicações a seguir: • menores de 2 anos: 50ml; • maiores de 2 anos: 100 a 200ml; • adultos: a quantidade que aceitarem. A alimentação habitual deve ser mantida e estimulada. Os pacientes ou seus responsáveis deverão ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratação e no sentido de procurar imediatamente o serviço de saúde mais próximo, na eventual ocorrência dos sinais ou se a diarreia agravar, apresentar sangue nas fezes (disenteria) ou febre alta. É importante ressaltar que os refrigerantes não devem ser utilizados, pois além de ineﬁcazes como hidratantes, podem agravar a diarreia. Doenças Diarreicas Agudas

8. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 40 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Plano B – destina-se a paciente com diarreia e com sinais de desidratação. Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir líquido, devem ser tratados com solução de SRO. Não é necessário determinar o volume exato a ser administrado, mas recomenda-se que seja contínuo, conforme a sede do paciente, até a completa recuperação do estado de hidratação. Para crianças, a orientação é de 100ml/kg, administrados em um período não superior a 4 horas. Os lactentes amamentados devem continuar recebendo o leite materno. Para os demais pacientes, administrar apenas SRO até se completar a reidratação. Se o paciente vomitar, pode-se reduzir o volume e aumentar a frequência das tomadas. Os vômitos geralmente cessam após 2 a 3 horas do início da reidratação. A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que o paciente se reidrata. O paciente com desidratação deverá permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa e retornar ao serviço para reavaliação, após 24 a 48 horas ou imediatamente, em caso de piora. Deve-se observar se a ingestão é superior às perdas. Os sinais clínicos de desidratação vão desaparecendo paulatinamente, durante o período de reidratação. Todavia, devido à possibilidade de ocorrer rapidamente maior perda de volume, os pacientes devem ser avaliados com frequência, para se identificar, oportunamente, necessidades eventuais de volumes adicionais de solução de SRO. Plano C – destina-se a paciente com diarreia e desidratação grave. O uso de sonda nasogástrica (SNG) é indicado apenas em casos de perda de peso após as 2 primeiras horas de tratamento oral, de vômitos persistentes, de distensão abdominal com ruídos hidroaéreos presentes ou de dificuldade de ingestão. Nesses casos, administrar 20 a 30ml/kg/hora de SRO. Só se indica hidratação parenteral (venosa) quando houver alteração da consciência, vômitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogástrica. A criança não ganha ou perde peso com a hidratação por SNG e na presença de íleo paralitico. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratação grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotensão arterial, depressão do sensório), a sua rei- dratação deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, conforme o esquema a seguir. • Adultos › Via venosa periférica – 2 veias de bom calibre (scalp 19): administrar volumes iguais de NaCl a 0,9% e Ringer Lactato de, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de 2 horas. Se estiver faltando uma das soluções, usar apenas uma ou a solução polieletrolítica. › Reavaliar o paciente; se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrá- rio, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções. › Administrar concomitantemente a solução de SRO, em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente a aceite. Isso acelera a recuperação do paciente e reduz drasticamente o risco de complicações pelo manejo inadequado. › Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tole- rância ao SRO e sem vômitos. • Crianças › Até que se instale a reidratação endovenosa, deve-se administrar a solução de SRO por meio de sonda nasogástrica ou conta-gotas. › A reidratação endovenosa deverá seguir os esquemas dos Quadro 8 e 9.

9. 41Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Quadro 8. Fase de hidratação rápida (expansão) Solução 1:1 Volume total Tempo de administração Metade de soro glicosado a 5% e metade de soro fisiológico 100ml/kg 2 horas Fonte: Manual integrado de vigilância epidemiológica da cólera, Brasília, 2008. Observação Na fase rápida, não se recomenda a utilização de solução de Ringer Lactato ou de outras que também possam induzir hipernatremia, principalmente em crianças menores de 2 anos. Não utilizar solução glicofisiológica disponível no mercado, pois as concentrações de cloreto de sódio e de glicose são diferentes da solução 1:1 de SF e de SG a 5%. Quadro 9. Fase de manutenção e reposição Volume para manutenção (SG a 5%) 4:1 (SF) Peso até 10kg 10ml/kg Peso de 10 a 20kg 1.000ml + 50ml para cada kg de peso KCI a 10% Peso acima de 20kg 1.000ml + 20ml para cada kg de peso Qualquer peso 2ml/100ml do volume calculado para manutenção Volume de reposição (SG a 5%) 1:1 (SF) Qualquer peso Iniciar com 50ml/kg/24hs Fonte: Manual integrado de vigilância epidemiológica da cólera, Brasília, 2008. • Administrar a solução de SRO, tão logo a criança a aceite; • Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, sem vômitos, em um período de 2 horas, e com ingestão suficiente para superar as perdas. 2. Combate à desnutrição A doença diarreica aguda causa desnutrição, caracterizada por anorexia e síndrome perde- dora de proteínas. Após a avaliação, recomenda-se o aumento da ingestão de líquido, como soro caseiro, sopas e sucos; manter a alimentação habitual, em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares. 3. Uso adequado de medicamentos A indicação de antimicrobianos deve ocorrer só quando o benefício é inquestionável, pois a diarreia aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado. Bactérias – para as diarreias bacterianas podem ser utilizados alguns antimicrobianos, como eritromicina, azitromicina, sulfametazol+trimetopim, metronidazol. Vírus – não há tratamento etiológico para doença diarreica causada por vírus, apenas tratamento de suporte, como correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico e tratamento de outros sintomas apresentados, como náuseas e vômitos. Parasitos – quando há identificação de parasitos, utilizam-se medicamentos como: mebendazol, albendazol e, no caso de protozoários de G. lamblia ou E. hystolitica, é recomendado metronidazol. Doenças Diarreicas Agudas

10. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 42 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS 4. Prevenção das complicações Prevenir as complicações significa tratar convenientemente a desidratação (com o uso de terapia de reidratação oral ou venosa), ter uma dieta adequada e usar os antimicrobianos, quando in- dicados. Ainda assim, algumas complicações podem acontecer. É importante intervir prontamente nas complicações. Os procedimentos adequados irão depender do conhecimento da fisiopatogenia e das complicações de cada agente etiológico. Aspectos epidemiológicos Definições de caso e surto Caso de doença diarreica aguda Paciente com diminuição da consistência das fezes e/ou mais de 3 evacuações de fezes amole- cidas ou aquosas/dia, acompanhada ou não de vômitos, febre e dor abdominal, presença de muco e/ou sangue nas fezes, com duração de até 14 dias, com ou sem desidratação. Caso novo de doença diarreica aguda É considerado caso novo quando, após a normalização da função intestinal por um período de 48 horas, o paciente apresentar diarreia novamente. Caso suspeito de Rotavírus Criança menor de cinco anos, com diagnóstico de doença diarreica aguda, que tenha recebido soro de reidratação por meio endovenoso (Plano C de tratamento), que resida no estado de atendimento, independente do estado vacinal contra o rotavírus. Caso suspeito de Rotavírus em situação de surto Criança menor de cinco anos, com suspeita diagnóstica de doença diarreica aguda, que resida no estado de atendimento, independente do plano de tratamento utilizado e do estado vacinal contra o rotavírus. Surto de Doença Diarreica Aguda Aumento do número de casos de DDA acima do limite esperado para a população envolvida, naquele período específico. A ocorrência de, no mínimo, dois casos com o mesmo quadro clínico após ingestão do mesmo alimento ou água da mesma origem caracteriza-se como surto de doença transmitida por alimento. Para doenças de transmissão hídrica e alimentar consideradas raras para a população envolvida, a ocorrência de apenas um caso já é considerado como surto. Notificação Doença Diarreica Aguda – casos Em virtude da sua elevada frequência, a DDA não é doença de notificação compulsória nacional em se tratando de casos isolados. A notificação dos casos deve ser feita somente pelas unidades sentinelas que tiverem implantada a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA). A notificação deve ser feita por meio de formulários e a secretaria municipal de saúde e/ou regional de saúde devem registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado de Vigilância Epidemioló- gica das DDA, o Sivep-DDA.

11. 43Secretaria de Vigilância em Saúde / MS No entanto, a notificação de casos isolados de diarreia no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan NET) também pode ser feita, mas é facultativa e depende do interesse municipal. A notificação nesse sistema deve ser concomitante com a notificação no Sivep-DDA. Doença Diarreica Aguda – surtos A notificação de surtos de DDA, incluindo rotavírus, é compulsória e imediata. Esse é carac- terizado como “a ocorrência de casos ou óbitos de doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de doença, independentemente de constar na Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória”. A notificação do surto deve ser feita no Sinan NET e indicado como síndrome diarreica. Os dados decorrentes da investigação do surto também devem ser inseridos nesse sistema. Quando o meio de transmissão for água e alimentos contaminados, utilizar a ficha específica de surto de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do Sinan. Rotavírus – casos e surtos Apenas os casos suspeitos de rotavirose diagnosticados nas unidades sentinelas devem ser notificados no Sinan NET. Em situação de surto desse agravo, os casos suspeitos em menores de cinco anos de idade, atendidos em qualquer unidade,m podem ser notificados nesse sistema. Vigilância epidemiológica Doença diarreica aguda – casos A vigilância epidemiológica de casos individuais de DDA preconizada pelo Ministério da Saúde é sentinela e foi criada em 1994, é chamada de Sistema de Monitorização das Doenças Diar- reicas Agudas (MDDA). Somente são monitorados os casos atendidos em algumas unidades de saúde representativas para atendimento de DDA, no município. A definição das unidades de saúde sentinelas é feita pela vigilância epidemiológica das secretarias municipais da saúde. Esse sistema tem como objetivos monitorar a incidência das diarreias, visando detectar precocemente surtos da doença; investigar suas causas; e manter atividades contínuas de educação em saúde com o propósito de diminuir sua incidência e letalidade. Em 2002, começou a ser utilizado o Sistema Informatizado de Vigilância Epidemiológica de Doenças Diarreicas Agudas (Sivep-DDA), com o objetivo de dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam detectar alterações no comportamento das doenças diarreicas, visando recomendar medidas de prevenção e controle e avaliar o impacto das ações desenvolvidas. Para a MDDA, o fluxo das informações deve ocorrer da seguinte forma: • um técnico da unidade de saúde revisa os prontuários e outros formulários de atendimento e preenche o impresso relativo a ficha de notificação de surto do Sinan; • ao final de cada semana epidemiológica, o técnico da unidade de saúde consolida os dados do Impresso I para o Impresso II, que será encaminhado para a vigilância epidemiológica do município, toda segunda-feira, e elabora o gráfico correspondente para análise, o qual deverá ficar exposto em local visível; • o responsável pela MDDA no município, semanalmente, consolida os dados encaminhados pelas unidades de saúde, colocando-os no Sistema Informatizado de Vigilância Epidemio- lógica de Doenças Diarreicas Agudas (Sivep-DDA). As atividades da MDDA pressupõem uma integração efetiva entre a Atenção Básica (Progra- mas de Saúde da Família, de Agentes Comunitários de Saúde) com a Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância Ambiental, Saneamento, Laboratório de Saúde Pública e Área de Educação em Saúde e Mobilização Social, de forma a produzir resultados imediatos e eficazes no que diz respeito à tomada de decisão e definição de ações pelo nível municipal. Doenças Diarreicas Agudas

12. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 44 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Doença diarreica aguda – surtos Quando ocorrer um surto de DDA, a vigilância epidemiológica deve proceder à investigação epidemiológica conforme orientações do capítulo específico deste Guia. Para esse tipo de surto, é importante que o mesmo seja investigado em conjunto com a vigilância sanitária, vigilância ambiental, laboratório de saúde pública e outras áreas que forem necessárias, como, por exemplo, assistência à saúde, saneamento, secretaria de agricultura e outros. Iniciada a investigação, recomendam-se medidas gerais para controle do surto e, paralela- mente, coletar amostras, preferencialmente as clínicas, para identificação laboratorial do agente etiológico. No início de um surto, devem ser coletadas amostras de fezes para pesquisa de bacté- rias, vírus e parasitos até identificar o agente etiológico envolvido. Posteriormente, direcionar os exames para o agente identificado. Para os surtos veiculados por água e alimentos, a investigação deve ser realizada conforme es- pecificações contidas no Manual Integrado de Doenças Transmitidas por Alimentos, onde se orienta que seja feito um inquérito entre os participantes da refeição para identificar epidemiologicamente o alimento de risco e a realização de inspeção sanitária para identificar os fatores que contribuí- ram para que o alimento estivesse contaminado. Para corroborar com o encerramento do surto, é imprescindível que as amostras clínicas e dos alimentos sejam coletadas o mais rápido possível. O ideal é que sejam coletadas as sobras dos alimentos consumidos. No entanto, quando não houver essa possibilidade, coletar alimentos do mesmo lote ou matérias-primas utilizadas. É muito comum a coleta de amostras de água em surtos de DDA, porém deve-se solicitar que o laboratório faça o exame microbiológico (no sentido de identificar o agente etiológico) e não somente a análise da potabilidade da água, exame de rotina para o Vigiagua. Após o diagnóstico laboratorial e a identificação dos fatores de risco envolvidos, as medidas específicas para controle e prevenção podem ser executadas. Rotavirus Quando houver a suspeita de rotavirose em crianças menores de cinco anos de idade, diag- nosticadas somente em unidades de saúde sentinelas para esse agravo, uma amostra de fezes deve ser coletada para diagnóstico laboratorial e uma ficha de investigação específica deve ser preenchi- da em duas vias. A amostra deve ser enviada ao Lacen acompanhada de uma via da ficha e outra via deve seguir para a vigilância epidemiológica da SMS. Posteriormente, a vigilância epidemiológica deve registrar a mesma no Sinan NET. Nesse sistema, devem ser notificados somente os casos das unidades sentinelas, definidas pela secretaria municipal de saúde, que preencham a definição de caso suspeito de Rotavírus. Todos os casos devem ser encerrados pelo critério laboratorial, com exame realizado no Lacen. Em caso de surto de rotavírus, qualquer unidade de atendimento do município pode notificar um caso suspeito que se enquadre na definição de caso em situação de surto de Rotavírus. Os casos podem ser encerrados pelo critério clínico-epidemiológico somente após a confirmação laboratorial do surto de rotavírus. Para isso, os primeiros casos suspeitos devem ter amostras coletadas e analisadas pelo Lacen. As unidades de saúde sentinela para rotavírus devem ter: unidade hospitalar com MDDA implantada, leito de internação para diarreia, serviço de vigilância epidemiológica implantado, envolvimento da direção e áreas afins e ser representativa da população referenciada. Medidas de prevenção e controle As medidas de controle consistem em: melhoria da qualidade da água (Quadro 10), destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar.

13. 45Secretaria de Vigilância em Saúde / MS A educação em saúde, particularmente em áreas de elevada incidência de diarreia, é fundamental, orientando as medidas de higiene e de manipulação de água e alimentos. Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são adequadas, devem ser alvo de orientações e campanhas específicas. Considerando a importância das causas alimentares nas diarreias das crianças pequenas, é fundamental o incentivo a prorrogação do tempo de aleitamento materno, comprovadamente uma prática que confere elevada proteção a esse grupo populacional. Figura 3. Organograma com os passos do diagnóstico e do tratamento das diarreias agudas Diarreia aguda (<14 dias) Excluir peritonite, sepse, etc. Com desidratação Diarreia aquosa Iniciar TRO ou IV e realizar exames das fezes, MFE e CF Positivo para cólera Positivo para outros patógenos Negativo para todos Não realizar ATB Tetraciclina ou doxiciclina Condições especiais: diarreia do viajante, enterocolites associadas a antibióticos, ECEH, etc.Anamnese e exame físico Diarreia sanguinolenta Exames das fezes e CF Sem desidratação TRO e considerar antidiarréicos TRO ou IV e exame das fezes e CF Patógeno positivo ATB específica Patógeno negativo Não realizar ATB Patógeno positivo Patógeno negativo Retossigmoideoscopia e/ou colonoscopia ATB específica Cura <3 dias >3 dias ECEH: E.coli entero-hemorrágica TRO: terapia de reidratação oral IV: infusão venosa MFE: microscopia com fundo negro CF: cultura das fezes ATB: antibioticoterapia Fonte: Tavares, W.; Marinho, L. A. C. Rotina de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. Não houve cura ATB específica Doenças Diarreicas Agudas

14. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 46 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Quadro 10. Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sódio segundo o volume de água para consumo humano Hipoclorito de Sódio a 2,5% Volume de água Dosagem Medida prática Tempo de contato 1.000 litros 100ml 2 copinhos descartáveis de café 30 minutos 200 litros 15ml 1 colher de sopa 20 litros 2ml 1 colher de chá 1 litro 0,08ml 2 gotas Fonte: Manual integrado de vigilância epidemiológica da cólera, Brasília, 2008. Atribuições dos profissionais no controle das doenças diarreicas agudas Agente Comunitário de Saúde (ACS) • Identificar os casos e encaminhá-los à unidade de saúde para diagnóstico e tratamento. • Identificar sinais e/ou situações de risco em casos de diarreias e orientar sobre o tratamento da água para consumo humano, o destino dos dejetos e o lixo residencial. • Acompanhar os pacientes e orientá-los quanto à necessidade na continuidade do tratamento. • Desenvolver ações educativas, levando informações e orientações às famílias e aos indiví- duos, identificando às medidas de prevenção e controle das doenças diarreicas. • Orientar a população informando-a sobre a doença, seus sinais e sintomas, riscos e formas de transmissão. • Atuar como elemento mobilizador da comunidade chamando a atenção das pessoas para a importância da participação de todos em campanhas e mutirões no combate às doenças diarreicas agudas. • Contribuir e participar das atividades de educação em saúde permanente dos membros da equipe de saúde quanto à prevenção, manejo do tratamento e ações de vigilância epidemio- lógica das doenças diarreicas agudas. • Registrar informações, dados e percepções que vão possibilitar que os profissionais da unidade básica de saúde articulem a visão clínico-epidemiológica e os aspectos sociais e cultu- rais da comunidade, favorecendo uma assistência mais integral e resolutiva. Auxiliar/Técnico de Enfermagem • Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão. • Registrar os casos de diarreia em impresso próprio do Sinan. • Realizar assistência domiciliar, quando necessária. • Realizar/acompanhar o tratamento dos casos, quando necessário, seguindo a orientação do enfermeiro e /ou médico. • Contribuir e participar das atividades de educação em saúde permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento e ações de vigilância epidemiológica das doenças diarreicas agudas. Enfermeiro • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medica- ções, conforme protocolos ou outras normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão.

15. 47Secretaria de Vigilância em Saúde / MS • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e auxiliares/técni- cos de enfermagem. • Realizar assistência de enfermagem domiciliar, quando necessária. • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento. • Acompanhar a evolução clinica dos casos em tratamento. • Contribuir e participar das atividades de educação em saúde permanente dos membros da equipe de saúde quanto à prevenção, manejo do tratamento e ações de vigilância epidemio- lógica das doenças diarreicas agudas. • Consolidar os dados dos Impresso I e II, ao final de cada semana epidemiológica, e encami- nhá-lo à vigilância epidemiológica do município, elaborando o gráfico correspondente para análise, o qual deverá ficar exposto em local visível na unidade de saúde. Médico • Diagnosticar e tratar adequadamente os casos de doença diarreica aguda conforme orien- tações e instrumentos técnicos recomendados. • Realizar a avaliação clínica do paciente, classificar o seu grau de desidratação e adotar a conduta terapêutica adequada. • Solicitar exames específicos e complementares, quando necessários. • Encaminhar os casos graves para a unidade de saúde de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento. • Realizar assistência domiciliar, quando necessária. • Acompanhar a evolução clinica dos casos em tratamento. • Notificar os surtos de doença diarreica aguda e solicitar, junto à vigilância epidemiológica do município, sua investigação. • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento. • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica das doenças diarreicas agudas. Doenças Diarreicas Agudas

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