Presentación de Hipertensiòn Arterial basada en GPC, EXARMED y Cardiologia de guadalajara

1. Hipertensión
Arterial
Sistémica
CARDIOLOGÍA

2. Definición
 JNC – 7 la define como una elevación de la PAS mayor o igual a 140mmHg o una
PAD mayor o igual a 90mmHg
 La prevalencia actual de HAS en mexico es 31.5% - mayor en obesidad o DM
 76.3% reciben tratamiento farmacológico y menos de la mitad de estos tienen la
enfermedad bajo control

3. Etiología y fisiopatología
 PA – gasto cardiaco y las resistencias periféricas
 Se observa elevación de las cifras de PA cuando:
 Incrementa el gasto cardiaco con resistencias vasculares periféricas normales o bajas
 Incrementan las resistencias vasculares periféricas y el gasto cardiaco es normal o alto
 Elevación del gasto cardiaco y de las resistencias periféricas
 Hipertensión arterial primaria y secundaria

4. Hipertensión arterial primaria
 Se desconoce su etiología, sin embargo se postula la participación de multiples
factores, dentro de los que se encuentran: (90 a 95%)
 Genéticos – La prevalencia varia, ejem. padres y hermanos enfermos 40 a 60%, si el
hermano es gemelo monocigoto 80%. El patrón de herencia no sigue un comportamiento
mendeliano.
 Ambientales – su influencia se estima 20%
 Consumo de NaCl - consumo menor de 4g/dia, 100mmol aumenta 2.2mmHg PAS)
 Bajo peso al nacer – menor numero de nefronas y retienen mayor cantidad de sodio
 Consumo de potasio y calcio – existe una relación inversa
 Sobrepeso y obesidad – actividad simpática elevada con mayor retención de sodio debido a
niveles elevados de: leptina, insulina, angiotensina II, aldosterona, presión intracraneal
 Tabaquismo y alcoholismo.

5.  Sistema nervioso simpático – regula el gasto cardiaco y el tono vascular. El control de la
TA a corto plazo es mediado por el SNC y autónomo.
 Barorreceptores – responden a los cambios bruscos de presión, localizados en el seno
carotideo y arco aórtico. Actividad excesiva adrenérgica que lleva a la génesis de la HTA
 Hiperinsulinismo – hipótesis de que la insulina puede incrementar la respuesta adrenérgica a
nivel central, con respuesta exagerada a un estimulo.
 Riñones *hipertensos* - señales aferentes simpáticas son enviadas al SNC con respuesta
sistémica.
 Eje renina – angiotensina – aldosterona – 20% de los pacientes HAS tienen niveles
elevados de renina
 Riñón – es el responsable del control a largo plazo del volumen circulante y la presión.
Su participación en la génesis de la HTA es por la incapacidad de excretar el NaCl de
manera adecuada.

6. Hipertensión arterial secundaria
 Se debe sospechar en individuos menores de 20 años o mayor de 50 años con presencia
de PAS mayor de 140mmHg o PAD mayor de 90mmHg
 Las causas mas comunes son:
 Renales (2.6 a 6%) – enfermedades del parénquima y vasculatura renal
 Hipertensión renovascular – estenosis de la arteria renal y actividad excesiva del sistema RAA
 Enfermedad poliquística renal
 ERC
 Obstrucción de la vía urinaria
 Tumores productores de renina
 Síndrome de Liddle
 Endocrinas (1 a 2%) – exógenas (esteroides, AO, AINES) y endógenas (hiperaldosteonismo
primario, Sx de Cushing, feocromocitoma, hiperplasia congenita renal)
 Vasculares – coartación de la aorta, vasculitis
 Neurológicas – neoplasias cerebrales, hipertensión intracraneal, poliomielitis bulbar
 Fármacos - eritropoyetina

7. Clasificación Por lo general la HTA no tiene
manifestaciones clinicas, except cuando
se presenta como una crisis hipertensiva
 Posterior a la detección de la TA elevada,
se debe confirmar con valores elevados
de TA en por lo menos tres ocasiones
separadas
 Esfigmomanómetro de mercurio calibrado
y de tamaño adecuado – medir en ambos
brazos y una pierna en la evaluación
inicial, con 5 minutos de reposo previo, en
decúbito y sedestación
 Se puede utilizar MAPA en un periodo de
24 a 25hrs y se le pide al paciente que
realice sus actividades cotidianas

8. MEDICION DE LA
PRESION
SANGUINEA POR
AUSCULTACION

9.  Las mediciones se pueden programas cada 15 min durante el día y cada 20 min
en la noche o cada 20 min durante el día y la noche
 Por lo regular la TA disminuye en la noche conocido como diping, puede descender
mas del 10% la PA, en los paciente con menor descenso hay mayor frecuencia de
eventos cardiovasculares. Dentro de las posibles causas de ausencia de este
fenómeno se encuentran:
 Obesidad
 SAOS
 Consumo elevado de sodio
 Hipotension ortostatica
 ERC
 Neuropatia diabetica

11. Consideraciones especiales
 Hipertensión de bata blanca – tiene una prevalencia promedio de 13%, los
factores asociados son edad, genero femenino y tabaquismo negativo. Nivel
intermedio de riesgo
 Hipertension enmascarada – tiene una prevalencia promedio de 13%, los factores
que levan la PA de manera ambulatoria son: jóvenes, tabaquismo, ansiedad,
obesidad, consumo de alcohol, actividad física, DM, ERC, carga genética… La
incidencia de eventos cardiovasculares e similiar a la de un hipertenso.

12.  Posterior a confirmar el diagnostico se debe realizar una historia clínica completa al
paciente, dentro de la cual se preguntara síntomas de DOB y se buscara
intencionadamente el mismo
 Cardiaco: ECG para descartar hipertrofia VI, crecimiento de AI, arritmias u otras
enfermedades. En caso de arritmia puede ser necesario Holter o prueba de esfuerzo.
En caso de encontrar DOB por ECG se ordenara un ecocardiograma
 Arterial: Doppler carotideo en adultos mayores para detectar hipertrofia vascular o
ateroesclerosis
 Renal: medir creatinina sérica y TFG, proteinuria y microalbuminuria
 Oftalmico: fondo de ojo
 Neurologico: en caso de deterioro neurológico en pacientes HTA, se recomienda
realizar TAC o RM

16. Repercusiones orgánicas de la HTA
 Repercusiones cardiovasculares – disminución de la distensibilidad y luz de la arteria,
aneurismas de aorta y la diseccion de los mismos, asi como enfermedad arterial
periférica, microaneurismas de charcot-bouchard, necrosis fibrinoide y
arteriolosclerosis hiperplasica, hipertrofia de VI y AI, FA
 Repercusiones sobre SNC – cefaleas occipitales, inestabilidad, vértigo, acufenos,
alteraciones visuales, incluso sincope, encefalopatía hipertensiva, EVC, demencia de
Binswanger, idrocefalia normotensiva
 Repercusiones sobre la retina –
 Efectos renales – nefroangioesclero
sis, insuficiencia renal, proteinuria,
hematuria, microalbuminuria

17. Tratamiento
 Esto suguire la European Society of Cardiology de cuando iniciar tto farmacologico
 Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico (TF) en pacientes con HTA grado 2 o
3 con cualquier nivel de RCV
 Se recomienda iniciar TF cuando hay RCV elevado, a pesar de que presente
hipertensión arterial grado 1. En caso de un RCV bajo-moderado, iniciar TF en caso
de no modificarse las cifras TA con el cambio en el estilo de vida
 En adultos mayores se recomienda el inicio del TF cuando PAS es mayor o igual a
160mmHg
 En menores de 80 años se puede considerar el TF con cifras entre 140 a 159
siempre y cuando el paciente tolere bien el medicamento

19.  JNC 8 en cambio indica que debe iniciarse el TF cuando:
 Personas mayores de 60 años de edad tiene una PAS mayor o igual a 150mmHg o
PAD mayor o igual a 90mmHg
 Personas mayores de 30 y menores de 60 años presentan una PAS mayor o igual
a 140mmHg o PAD mayor o igual a 90mmHg
 En los individuos mayores de 18 años con ERC y DM se debe iniciar el TF cuando la
PAS es mayor o igual a 140mmHg o PAD mayor o igual a 90mmHg

21. Metas terapéuticas
 La ESC recomienda PAS menor de 140 mmHg en:
 Pacientes con RCV bajo – moderado
 DM, IC o ERC
 Pacientes con antecedentes de EVC o ataque isquémico transitorio
 En adultos mayores de menos de 80 años, PAS de 140 a 150mmHg
 Menor de 80 años en buenas condiciones PAS menor de 140mmHg, en pacientes con fragilidad se
debe adaptar de manera individual
 Mayores de 80 años PAS entre 140 a 150mmHg
 La meta de la PAD en menor de 90mmHg, excepto en diabéticos donde se recomienda una PAD menor
de 86mmHg
 En el JNC se destaca que la meta es menor de 140/90, excepto en mayores de 60 años donde la meta
es menor de 150/90

23. Modificaciones al estilo de vida
 Tan efectiva como la monoterapia farmacológica, sin embargo hay poca
adherencia
 En sujetos con TA normal alta o en HTA grado 1 puede retrasar o evitar la HTA,
además de ser adyuvante importante en la terapia farmacológica. Se recomienda
 Restricción de sal
 Consumo moderado de alcohol
 Consumo frecuente de vegetales, frutas y dieta baja en grasas
 Reducción de peso
 Ejercicio regular
 Suspender el tabaquismo

27. Tratamiento farmacológico
 El TF esta encamino a buscar y mantener una cifra tensional meta, si esta no se
alcanza en un mes de tratamiento se debe incrementar la dosis del tratamiento o
administrar un segundo o tercer fármaco
 La ESC reconfirma que los fármacos de primera línea son: diuréticos, BB, AC, IECA
y ARA II
 Puede considerarse iniciar con terapia dual si se trata de una PA inicial grado 2 o
con RCV elevado
 La combinación de dos fármacos que bloquen el eje RAA no se recomienda
 En los pacientes con hipertensión de bata blanca se recomienda inicar con
cambios a los estilos de vida

28.  En la hipertensión enmascarada se recomienda cambios en los estilos de vida y TF
 En los pacientes mayores pero menores de 80 años con PAS mayor o igual a
160mmHg se recomienda TF para reducir la PAS a 140 a 150mmHg. En el caso
de mayor de 140mmHg en individuo con buenas condiciones se puede buscar la
meta de menos de 140mmHg, igual en pacientes mayores de 80 años.
 En el caso de un paciente en tto que tolere bien, alcanza la edad de 80 años se
debe valorar continuar con el tto
 En HTA sistólica aislada se recomienda emplear diuréticos y AC, en caso de
pacientes con DM se recomienda los ARA en especial en presencia de proteinuria
y albumiuria

34. Hipertensión resistente a tratamiento
 Esta se presenta cuando no se obtiene una PA menor a 140/90mmHg a pesar de
contar con un diurético, dos fármacos y cambios en el estilo de vida.
 Pueden ser falsa (falta de apegamiento al tto, mala técnica al tomar la TA,
seudohipertension, etc…) o real
 Es necesario descartar las causas de hipertensión secundaria
 Es posible necesitar monitorizar la respuesta de la PA a los hipertensivos de manera
estricta durante unos días de hospitalización
 Se puede utilizar fármacos antagonistas de receptores de mineralocorticoides y
bloqueadores alfa 1. En otros casos denervación de las arterias renales y en caso de
no obtener una respuesta adecuada, considerar la estimulación de los barorrecptores
carotideos

36. Vigilancia y seguimiento

37. Criterios de referencia

38. JNC 8

43. CRISIS HIPERTENSIVA
CARDIOLOGÍA

44.  Son comunes las consultas de pacientes con HTA descontrolada, mientras que las
urgencias y emergencias hipertensivas no son tan frecuentes, ocurren 1% aprox.
 Hipertensión acelerada – hipertensión crónica + retinopatía grado 3 con hemorragias
y exudados marcados
 Hipertensión maligna – individuos con retinopatía grado 4 con un marcado
papiledema
 Se define como una PA mayor a 180/120mmHg, la cual se divide en urgencia o
emergencia hipertensiva
 Emergencia hipertensiva (27%)– evidencia de daño agudo a órgano blanco
 Urgencia hipertensiva (76%)– no hay evidencia de daño agudo a órgano blanco y se
puede acompañar de síntomas como cefalea grave, disnea o ansiedad

45. Causas de crisis
hipertensiva

46. Evaluación
 Búsqueda de DOB aguda
 Historia clínica
 Exploración física (evaluación
neurológica, fondo de ojo,
examen cardiovascular)
 Laboratorios (ES, BH,
nitrógeno ureico, creatinina
y frotis de sangre periférica, EGO)
 ECG y Rx de tórax

51. DOB Agudo

52. Tratamiento
 Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas mediante medicamentos orales, con
observación ambulatoria durante 24 a 48hrs
 En el caso de la emergencia hipertensiva se recomienda la admisión del paciente a
una unidad de cuidados intensivos y administración de medicamentos intravenosos,
la meta es la reducción de la PA rápidamente, pero no de manera abrupta, disminuir
la PAM 25% o PAD a valores entre 100 a 110mmHg

56. Encefalopatía hipertensiva

57. Eventos cerebrovasculares

58. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea

59. Infarto agudo de
miocardio

60. Edema agudo pulmonar y falla ventricular izquierda

61. Disección aortica

62. Pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia
cardiaca

63. Feocromocitoma

64. Hipertensión arterial aguda por drogas y medicamentos