Complex cases (in Swedish), a lecture held at the Swedish Psychiatrist´s Society mars 2014, together with Eleonore Rydén

1. Komplexa fall inom psykiatrin
Eleonore Rydén,
medicinskt ansvarig överläkare, med dr
ADHD-Mottagningen
Göran Rydén,
överläkare, leg.psykoterapeut,
psykoanalytiker , verksamhetschef
Norra Stockholms
Psykiatri, SLSO

2. Några frågor runt komplexitet
• Hur verkar det se ut?
• Vad är det vi missar?
• Möjlig utredningsgång?
• Hur kan behandling organiseras för att
tillgodose behovet av en personcentrerad
vård och specialiserad vård?

3. Pat som besökt NSP:s öppenvård 2009 t o m
2013
N=22 220
Kvinnor=13 658 (61%)
Män=8 556 (39%)
Minst ett besök under 2013
N=12 199
Minst ett besök under 2013 och minst en
diagnos
N=10 824
Kvinnor = 61%
Män =39%
Data från Norra Stockholms
Psykiatri

4. Antal
diagnoser
Antal
(procent)
Antal
öppenvårdsbesök
medel,
(median)
Antal
vård9llfällen
medel
(median)
Antal
vårddygn,
medel
(median)
Antal
vårddygn
av
de
som
vårdas,
medel
(median)
Antal
vård9llfällen
av
de
som
vårdas
medel(median)
1
diagnos
7592
(70%)
10,9
(6)
0,25
(0)
3,82
(0)
32,3
(19,5)
2,14
(1)
2
diagnoser
2262
(21%)
12,9
(8)
0,31
(0)
4,07
(0)
32,2
(17,8)
2,42
(2)
3
diagnoser
eller
fler
970
(9%)
16,3
(10)
0,56
(0)
5,26
(0)
32,7
(16,9)
3,46
(2)
Spelar antalet diagnoser roll?

5. 0,9%
4,5%
12,5%
14,3%
27,4% 26,9%
6,2% 6,2%
0,8%
9,4%
19,1%
6,0%
Diagnosfördelning, Norra Stockholms Psykiatri

6. Psykostillstånd (12,5%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
psykos
Psykos
1356
+
EIPS
2
0,1%
+
AST
30
2,2%
+
ADHD
16
1,2%

7. Bipolära syndrom (14,3%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
bipolärt
syndrom
BP
1
(n=927)
och
BP
2
(n=622)
1549
+
EIPS
31
2,0%
+
AST
68
4,4%
+
ADHD
157
10,1%

8. Depressionssjukdomar (25,5%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
depression
Depression
2765
+
EIPS
33
1,2%
+
AST
145
5,2%
+
ADHD
364
13,2%

9. Ångesttillstånd (21,7%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
ångesKllstånd
Ångestsyndrom
2351
+
EIPS
19
0,8%
+
AST
122
5,2%
+
ADHD
263
11,2%

10. Emotionell instabil personlighetsstörning (3,2%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
EIPS
EIPS
350
+
psykos
2
0,6%
+
BP
1
el
2
31
8,9%
+
depression
33
9,4%
+
ångest
19
5,4%
+
AST
31
8,9%
+
ADHD
62
17,7%
+
trauma,
dissociaJon
23
6,6%

11. Autismspektrumtillstånd (9,4%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
AST
AST
1022
+
psykos
30
2,9%
+
BP
1
el
2
68
6,7%
+
depression
145
14,2%
+
ångest
122
11,9%
+
EIPS
31
3,0%
+
ADHD
547
53,5%
+
trauma,
dissociaJon
21
2,1%

12. ADHD (19,1%)
Antal
individer
med
diagnos
ställd
Procent
av
pa9enter
med
ADHD
ADHD
2064
+
psykos
16
0,8%
+
BP
1
el
2
157
7,6%
+
depression
364
17,6%
+
ångest
263
12,7%
+
AST
547
26,5%
+
trauma,
dissociaJon
75
3,6%
+
EIPS
62
3,0%

13. Vilka diagnoser predicerar antalet
öppenvårdsbesök?
1. Schizoaffektivt syndrom
2. Schizofreni
3. EIPS
4. Övriga psykostillstånd
5. Substansmissbruk/beroende
6. AST (autismspektrumtillstånd)
7. Personlighetsrelaterade störningar utom EIPS
8. Bipolärt syndrom typ 2 och UNS

14. Vad predicerar antalet vårddygn?
1. Schizoaffektivt syndrom
2. EIPS
3. Schizofreni
4. Övriga psykostillstånd
5. Bipolärt syndrom typ 1
6. Övrigt substansmissbruk/beroende
7. AST (autismspektrumtillstånd)
8. Bipolärt syndrom typ 2 och UNS

15. Vad predicerar antalet
vårdtillfällen?
1. EIPS
2. Schizoaffektivt syndrom
3. Substansmissbruk/beroende
4. AST (autismspektrumtillstånd)
5. Z Medicinsk observation
6. Bipolärt syndrom typ 1
7. Bipolärt syndrom typ 2 och UNS
8. Schizofreni

16. Vad predicerar
vårdkonsumtion?
• Diagnoser förklarar relativt lite:
– Antal öppenvårdsbesök (adjusted R2: 0,11)
– Antal vårdtillfällen (adjusted R2: 0,09)
– Antal vårddygn (adjusted R2: 0,06)

17. Vad missar vi?

18. Begåvning

19. Källa: CAN, 2012
Alkohol

20. Källa: CAN, 2013
Narkotika

21. Anknytningssvårigheter och trauma

22. Funktion

23. Socialt stöd
• Socialt nätverk
• Familj
• Boende
• Ekonomi
• Andra instanser (boendestöd,
sysselsättning, god man etc.)
• Kultur

24. Skyddsfaktorer

25. Patientens
subjektiva
upplevelse,
tolkning och
behov
Patientens
symtom tolkade
som diagnos
Patientens
funktionsnivå

26. Utred i rätt ordning
• Utred i rätt ordning och uteslut eller konstatera:
1) missbruk, om och om igen…
2) bipolärt syndrom (uteslut typ 1) och psykos
3) låg begåvning
4) ADHD (i eutymi)
5) autismspektrumtillstånd
6) personlighetsstörning
• För bedömning av diagnos behövs
utvecklingsperspektiv, förlopp, inte bara
ögonblicksperspektiv
• Det är sällan antingen eller, utan ofta både och.

27. Förslag på utredningsgång
Basutredning
• Anamnes enl mall, kulturkontext
• Psykiatrisk samsjuklighet ex MINI inklusive missbruk)
• Symtomskattning PHQ-9, ASRS, AUDIT, CGI
• Funktionsbedömning EQ-5D
• Diagnos och differentialdiagnostiska resonemang

28. Förslag på utredningsgång, exempel NP-
utredning
Vidare bedömning
• Subjektiv screening (ex
RAADS-14, WURS)
• Bedömning av
begåvningsnivå - -kan låg
begåvning uteslutas?
• WHO-DAS II
Neuropsykiatrisk
utredning
• Barndoms-anamnes,
intervjuer, skattningar etc
• Tilllägg av WAIS vid
behov
• Tillägg av observationella
metoder vid behov
NP-diagnos
• Återkoppling
Vårdplanering
• Behandling/stöd
• Ställningstagande till
personlighetsutredning

29. Vad gör man efter bedömning?
• Vårdplanen i fokus
• Standardvårdplaner som kombineras och
individualiseras
• Ca 70 (80)% av patienterna har inte
komplex problematik och kan behandlas
enligt vederbörligt vårdprogram (stepped
care)

30. Göra saker rätt och göra rätt
saker
• Den subjektiva upplevelsen
– Patientens lidande och tolkning
• Strukturerad utredning med valida instrument
– Hög lägstanivå
– Samla kunskap
• Den sammanvägda bedömningen är en fråga om
professionell kunskap och erfarenhet
– Väg in även det som inte går att mäta

31. Personcentrerat
vårdteam
Fokus: Helheten, ge rätt vård
rätt sak i rätt tid
Instrument: Övergripande
vårdplan
Gemensam ingång,
diagnoscentrum
Fokus: Diagnostik
Instrument: Basutredning
och kompletterande
utredningar
Speciallinor
Fokus: Ge vård på
rätt sätt
Diagnosspecifika
behandlingsinsatser
Instrument: Stepped
careStödfunktioner
Fokus: Krisstöd
Instrument: Krisplan
Särskilda personcentrerade
verksamheter och
(speciallinor):
Psykos, Bipolär sjukdom typ 1,
Äldrepsykiatri, Unga vuxna
Beroende
AST
EIPS
Depression
ADHD
...
Intensiv
öppenvård
Slutenvård
Mobilt team

32. Exempel på stepped care i
speciallina:
ADHD-mottagningen

33. Två etiker

34. Bärande principer
• Jämlik vård med en så hög lägstanivå som
möjligt
• Rätt vård, på rätt sätt, i rätt tid
– Göra saker rätt – vårdprocesser enligt evidens
och vårdprogram
– Göra rätt saker – definiera personcentrerad vård
och egenmakt
• All innovation, nya behandlingsmetoder etc.,
skall utvärderas och vara uppskalningsbara

35. Tack!
eleonore.ryden@sll.se
goran.ryden@sll.se

36. Bärande principer
• Den personcentrerade vården i centrum
• ADHD etc betjänar. Pat kan få hjälp på
plats (ADHD kommer till mottagningen där
patienten går)
• Individen får bästa tänkbara behandling,
som kan vara väldigt specifik, som är
individualiserad för patienten på plats
• Standardiserat stöd i strukturerna

37. Emotionell instabilitet/
stämningsförskjutning
• ADHD - förståelse för ojämnt fungerande,
specifik medicinering, stöd, färdighetsträning
• Bipolärt syndrom - vaksamhet på tidiga tecken,
stämningsstabilisering, sömnreglering,
• Borderline - förståelse för vad som får känslor att
bära iväg, hur den mentaliserande förmågan
växlar i olika relationella situationer och hur man
bibehålls den
• Låg begåvning - mer stöd, förbättrad
kommunikation
• Autismspektrumtillstånd - minska yttre
påfrestningar, förbättra kommunikation

38. Tondora et al,
!
Traditional Approaches Person-Centered Approaches
Self-determination comes after individuals
have successfully used treatment to
achieve clinical stability
Self-determination and community
inclusion are viewed as fundamental civil
rights of all people
Compliance with practitioner’s instructions
and recommendations is valued
Active participation and empowerment is
vital
Only professionals have access to
information (e.g., plans, assessments,
records, etc.)
All parties have access to the same
information and information is shared
readily between them
Disabilities, deficits, dysfunction, and
problems drive treatment. Focus is on
illness.
Interests, abilities, and personal choices
define supports. Focus is on promoting
health.
Lower expectations of patient. High expectations of person.
Clinical stability is valued Quality of life is valued
Linear progress and movement through an
established continuum of services is
expected
Person chooses from a flexible array of
supports and/or creates new support
options with team
Primary emphasis is on professional
services
Diverse supports (professional services,
non-traditional services, and natural
supports)
Facility-based settings and professional
supporters
Integrated settings and natural supporters
are also valued
Avoidance of risk; protection of person and
community
Responsible risk-taking and growth

39. PaEenter
18-­‐25
åå
PaEenter
25-­‐64
åå
PaEenter
över
65
åå
Samtliga
paEenter
Äldrepsykiatriska mottagningen 0
2 699 701
Midhagen 74 172 0
246
Serafens psykosmottagning 3 612 153 768
Allmänpsykiatriska mottagningen City 151 2353 64 2568
Behandlingsenheten City 189 571 9 769
Psykosmottagningen Alvik 2 523 101 626
Behandlingsenheten Väst 292 636 8 937
Affektivt centrum 51 697 227 975
Finska mottagningen 7 61 13 81
ADHD-mottagningen 309 733 3 1045
Allmänpsykiatriska mottagningen Väst 90 2490 143 2723
Mottagningen för unga vuxna 748 12 0 760
Totalt 1916 8862 1420 12199
Ålder och fördelning inom NSP

40. Diagnos
Procentandel av samtliga patienter
2013 med diagnos (n=10824)
F00-F09 Organiska syndrom 0,9%
F10-11 Alkoholrelaterade tillstånd 1,4%
F12-19 Övrigt substansmissbruk/beroende 1,0%
F20-21 Schizofreni 6,1%
F22-29 utom F25 Övriga psykostillstånd 4,2%
F25 Schizoaffektivt syndrom 2,3%
F30-F31.7 Bipolärt syndrom typ 1 8,6%
F31.8-9 Bipolärt syndrom typ 2 och UNS 5,7%
F32 Depressiv episod 11,0%
F33 Recidiverande depression 14,6%
F32-F33 Depression 25,5%
F33-39 Övriga förstämningssyndrom 1,8%
F40-41.1 Fobier och paniksyndrom 3,8%
F41.2-.9 Övriga ångesttillstånd 17,9%
F42 Tvångssyndrom 3,4%
F43 Stressrelaterade tillstånd 6,1%
F44 Dissociativa syndrom 0,1%
F45 Somatoforma syndrom 0,4%
F48 Andra neurotiska syndrom 0,1%
F50 Ätstörningar 0,7%
F51-59 Övriga beteendestörningar med fysiologiska rubbningar 0,5%
F60-69 utom F60.3 Personlighetsrelaterade störningar 3,0%
F60.3 EIPS 3,2%
F70-79 Psykisk utvecklingsstörning 0,8%
F80-89 Störning i psykisk utveckling (AST) 9,4%
F90-98 ADHD och angränsande tillstånd 19,1%
Z Medicinsk observation 6,0%
Z86.4 Missbruk av psykoaktiva substanser i historien 2,1%
Övriga somatiska tillstånd/sjukdomar 2,4%

41. Utredningsgång
• Basutredning
– Att inte glömma saker, en acceptabel lägstanivå
• M.I.N.I eller SCID-1
• CGI
• EQ-5D, ASRS-screen, AUDIT-C, PHQ-9
– Möjligen extra
• RAADS-14 (screening för autismspektrumtillstånd)
• SCID-2-screen
• Begåvningsbedömning (skolprestationer)
• U-screening, CDT, DUDIT
• Funktionsscreening (komma ihåg/komma igång/orka hålla på...)
• Kompletterande utredningar
• Håll perspektivet brett
– Att inte springa på det första man ser
– Tänka snabbt och tänka långsamt