1. Il paziente con embolia polmonare ad alto rischio Dr. Giuseppe Pepe Pronto Soccorso/Osservazione DEA - AOU Careggi Firenze
2. Embolia Polmonare: quali novità ? Abbandonare i termini embolia polmonare “massiva”, “sub-massiva” e “non massiva”, Adottare i livelli di rischio di mortalità “precoce” correlata ad EP, basati sulla presenza di markers di rischio (clinici, ecocardiografici, bio-umorali).
4. Stratificazione iniziale del rischio: il TRIAGE dedicato nel sospetto di EP Differenti strategie diagnostico/terapeutiche Compromissione emodinamica ?
5. Quali steps da seguire nel sospetto di EP ad alto rischio : 1. Valutare lo stato emodinamico 2. Stabilire la presenza di disfunzione Ventric. dx 3. Considerare indicazione alla terapia trombolitica
6. 2008 In presenza di SHOCK e/o ipotensione non è necessario confermare la presenza di disfunzione VD e/o il danno miocardico per classificare i pazienti come ad alto rischio . +
7. Suspected High-Risk Pulmonary Embolism (i.e. with shock or hypotension) Quale percorso diagnostico? Angio TC spirale
8. Una volta fatta la diagnosi di Embolia P. a quali domande dobbiamo rispondere? 1 . ABC – C’è polso ? 2 . La PAS è superiore a 90 mmHg ? 3 . BNP e/o Troponina alterati ? 4 . Segni Ecocardio di disfunzione acuta VDx ? 5 . Controindicazioni alla trombolisi ? 6 . Dopo trombolisi, c’è stato un miglioramento ?
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10. T rombolisi ed embolia polmonare: overwiew of randomised Trials
16. L’ attesa vigile ( Watchful waiting ) nei pazienti con EP normotesi ma con disfunzione VDx può portare a un deterioramento irreversibile, per cui da alcuni autori è stato proposto di riclassificare questi pazienti in una classe di " imminente instabilità emodinamica " Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?
17. Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio? Thrombolysis - + + IMPENDING hemodinamic instability
18. Arresto cardiaco da sospetta EP: un percorso innovativo? Arresto Cardiaco da EP: mortalità 66-95 % Miglioramento ROSC (Return of Spontaneous Circulation) e della sopravvivenza Alteplase 50 mg EV come salvavita Non aumento del rischio di sanguinamento da trombolisi dopo lunga e energica RCP Controindicazioni alla trombolisi : nessuna !
37. Surgical removal of aortic emboli may be attempted in cats; however, it is difficult and often unrewarding. Streptokinase (90,000 IU/cat, IV over 20 min followed by 45,000 IU as a continuous infusion for 2-24 hr) can be given to lyse thrombi, but will increase the risk of bleeding. Recombinant tissue-type plasminogen activator (tPA) promotes fibrinolysis by binding to fibrin within thrombi and converting entrapped plasminogen to plasmin. In a study of cats with spontaneous thromboembolism given tPA (0.25-1 mg/kg/hr, IV, up to a total dose of 1-10 mg/kg), 43% survived the therapy and walked within 48 hr of administration. However, 50% of the cats died from reperfusion syndrome, heart failure, or from no obvious cause, suggesting that this therapy should be reserved for cats with serious disease. Treatment: Clinical Findings and Diagnosis: Acute onset of dyspnea is often associated with pulmonary thrombosis Echocardiography is the imaging modality of choice to assess cardiac structure and function. Blood-gas determinations most often show hypoxemia with low or normal partial pressure of CO 2
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Notes de l'éditeur
§ In presenza di SHOCK e/o ipotensione non è necessario confermare la presenza di disfunzione VD e/o il danno miocardico per classificare i pazienti come ad alto rischio . Potendo prendere in considerazione il trattamento trombolitico Trattandosi di intervento salvavita vista la percentuale di morte a breve termine che supera il 15%
I pz con shock rappresentano un problema a clinico ben distinto e noto a tutti. Si tratta di un emergenza salva vita, il cui sospetto di EP entra in DD con shock cardiogeno, disfunzione valvolare acuta, il tamponamento e la dissezione aortica. Pertanto quale percorso diagnostico ottimale di fronte ad un alto sospetto clinico di EP ? La angio TC spirale è il metodo di scelta di imaging del letto vascolare polmonare rapidamente disponibile e di possibile esecuzione § Permette di confermare la diagnosi di trombosi dei principali rami della circolazione arteriosa polmonare E la scelta giustificata al trattamento specifico e peculiare (in caso di negatività infatti la trombolisi non sarebbe giustificata) § in caso invece di impossibiltà ad eseguire rapidamente ed in sicurezza l’angio TC La valutazione Ecocardiografia del sovraccarico acuto sezioni destre in presenza di elevata instabilità clinica Ci autorizza ad eseguire la terapia specifica fibrinolitica salva-vita. § In caso di negatività allora bisognerà tornare alla nostra DD
