1. EVENTO
ADVERSO
EN ENFERMERÍA
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2. Concepto
Es un suceso no deseado e imprevisto
Tiene consecuencias negativas , perdurables o no
Para el paciente o la Institución de salud
Consecuencia de la atención sanitaria
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3. EVENTO ADVERSO
1. Es una lesión
2. Resultante: intervención servicios de salud
3. Produce una dishabilidad
4 Daño del paciente .
5. Ocasionado contacto con el sistema de salud
4. Eventos adversos más frecuentemente relacionados
con el cuidado de Enfermería son:
1. Errores transfusionales, inadecuada interpr SyS
2. EA asociados administración medicamento
3. Suicidio prevenible, errores en identificación
4. Infecciones nosocomiales
5. Caídas, quemaduras, úlceras de presión.
5. INCIDENTE
Cuando unevento o circunstancia ha ocasionado
o ha podido ocasionar un daño innecesario
al paciente, se habla de INCIDENTE
relacionado con la seguridad del paciente.
Si el incidente produce DAÑO al paciente
hablamos de un evento adverso
Son por lo general inevitables. En el
caso de aquellos que se pueden
prevenir, y para los que se puede estar
preparado pero ocurren se habla de
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eventos evitables o prevenibles
6. ESTOS EVENTOS SE DEBEN A:
ERROR
O
FALLO DEL SISTEMA
SE DEBE CONOCER El objetivo en
Y APRENDER DE seguridad al
LOS ERRORES
paciente:
FINALIDAD:
ENFOCARSE
proporcionar
SEGURIDAD asistencia libre y
CLÍNICA, DIMENSIÓN exenta de peligro,
ESENCIAL DE LA dano o riesgo
CALIDAD inaceptable o
ASISTENCIAL innecesario
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7. ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA (IBEAS)
2007 - 2009
Evento adverso prevalente
Del estudio el TIPO DE EA
60% era 1. Inf. Intrah:
evitable. 37.13%
Como causa IVU, flebitis , bacteriemias 2. Relac.
frecuente de asociadas con dispositivos Proced.
EA: intravasculares, neumonías.
1. Infecciones 28.50%
intrahospital biopsias, punciones, dren 3. Relac.
arias: ajes, transf. S y otros. Cuidados:
13.40
2. EA relac con 4. Relac.
Ulc.pp, caídas y
proced.Dx.y Medic:
losconsecuentes a la
terapéuticos: 8.32
inmovilización
5. Relac.
3. Cuidados:
Dx.:6.15
6. Sin
Evitable: 58%
especificar:
No evitable: 41.1% 6.52
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8. ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA
(IBEAS) 2007 - 2009
UCI Obstétrico 8.4
22.7%
Clínico10.1 Influencia Pediatría 10.09
Quirúrgicos 9.7
Servicio
Incluido Gíneco
Text
A mayor tiempo de Hosp.
Mayor Riesgo
9. FACTORES O CONDICIONES LATENTES
FALLOS ACTIVOS
Fallos de comunicación
Supervisión Insuficiente OMISIÓN
Indefinición de tareas
Sobrecarga de trabajo
DISTRACCIONES
Recursos obsoletos
Escaso nivel de automatización
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS
Incorr. mant. Instal.
Poca estandarización
de los proceso
OLVIDOS, ERRORES
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