Meningite - etiologias mais frequentes de acordo com a idade, factores de risco, manifestações clínicas, fisiopatologia e terapêutica. Discussão de caso clínico de meningite pneumocóccica. Análise de 2 artigos científicos.
1. Mecanismos da Doença 3.º ano Medicina Caso Clínico - MENINGITE TP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas Carolina Correia Fernando Azevedo Telma Calado Vânia Caldeira 2008/09
2. História Clínica Bebé Marques, 10 meses idade Internamento Febre Vómitos Sonolência Exame objectivo: Febre, 38ºC Fotofobia Sinais de irritação meníngea
11. Resumo Achados Laboratoriais Sangue: Leucocitose com neutrofilia LCR: Pleiocitose Hipoglicorráquia Hiperproteinorráquia Infecção por Streptococcus pneumoniae
12. Diagnóstico MENINGITE PNEUMOCÓCICA Processo inflamatório do espaço subaracnoideu e das meninges que revestem o SNC (leptomeninge) Fig.2 – Meninges num estado normal e numa situação de meningite.
13. Etiologia MENINGITES INFECCIOSAS: Bacteriana ou Meningite Piogénica Aguda Viral ou Meningite Asséptica Aguda Fúngica Outras meningites: agentes químicos ou tumorais
14. Meningites Bacterianas Uma das emergências infecciosas mais comuns Grande morbilidade e mortalidade Os hospedeiros com imunodeficiência são particularmente susceptíveis A meningite mais frequente era causada pela Hemophilus influenzae Actualmente o organismo mais prevalente em adultos é o Streptococcus pnemoniae (30-50%) Fig.3 – Meninges.
15. Meningite Pneumocócica – Factores de Risco Pneumonia pneumocócica Sinusite ou otite média pneumocócica Alcoolismo Diabetes Esplenectomia Deficiência do sistema do complemento Traumatismo craniano com fractura da base do crânio e rinorreia de LCR
16. Manifestações Clínicas Febre Cefaleia Meningismo (rigidez) Fotofobia Letargia Confusão Náuseas Vómitos Sinal de Kernig* Sinal de Brudzinski* Paralisia IV, VI e VII nervos cranianos (10-20% dos casos) Convulsões Coma Fig.4 – Principais sintomas da meningite.
18. Manifestações Clínicas LCR turvo ou purulento com a pressão aumentada Principal sinal de meningite: pleiocitose neutrofílica Aumento dos níveis proteicos no LCR Diminuição da glicose no LCR Coloração Gram+ para bactérias
19. Fisiopatologia da Meningite Colonização da nasofaringe pela Streptococcus pneumoniae A bactéria segrega uma protease de IgA que inactiva anticorpos do hospedeiro e facilita a aderência à mucosa Fig.5 – Streptococcus pneumoniae.
20. Fisiopatologia da Meningite Nas células epiteliais: vacúolos contendo destruição junções as bactérias epiteliais estreitas Espaço intravascular Bactérias têm cápsula polissacarídica: Fagocitose Acção bactericida do complemento
21. Fisiopatologia da Meningite Bactérias aderem ao endotélio dos capilares cerebrais Atravessam a BHE Alcançam o LCR Multiplicam-se rapidamente Poucas defesas imunes do hospedeiro – LCR normal tem: ↓ leucócitos ↓ proteínas do complemento ↓ imunoglobulinas Natureza líquida pouco favorável à acção neutrofílica Fig.6 – Estrutura da barreira hemato-encefálica.
29. Fisiopatologia da Meningite Quimiocinas migração por quimiotaxia dos leucócitos (leucocitose e pleiocitose) Citocinas inflamatórias: IL-1 (febre) TNFα IL-6 IL-8 PAF PGE2 Fig.8 – Migração dos leucócitos por quimiotaxia.
51. Fisiopatologia da Meningite Formação de exsudado purulento (leucócitos e proteínas) Obstrução do fluxo do LCR no sistema ventricular ↓ Capacidade de reabsorção de LCR das granulações aracnoideias Hidrocefalia Edema intersticial Fig.11 – Hidrocefalia.
52. Fisiopatologia da Meningite Outras complicações da meningite: Obstrução artérias pelo exsudado + Infiltração da parede arterial por células inflamatórias isquémia/enfarte Vasculite trombose ramos A. Cerebral Média trombose seios venosos cerebrais tromboflebite veias corticais cerebrais
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54. Fig.13 – Resumo da fisiopatologia das complicações neurológicas da meningite bacteriana.
62. Experimental pneumococcal meningitis in mice:a model of intranasal infectionZwijnenburg PJ, van der Poll T, Florquin S, van der Deventer SJ, Roord JJ, van Furth AMJ. Infect. Dis. 183: 1143-1146, 2001 OBJECTIVOS: criação de um modelo de ratinho de meningite pneumocócica que mimetiza a via de infecção desta doença nos humanos. RESULTADOS:
63. Experimental pneumococcal meningitis in mice:a model of intranasal infectionZwijnenburg PJ, van der Poll T, Florquin S, van der Deventer SJ, Roord JJ, van Furth AMJ. Infect. Dis. 183: 1143-1146, 2001 DISCUSSÃO: Após a colonização das vias respiratórias superiores, a hialuronidase facilita a invasão pneumocócica na circulação sanguínea. O modelo de ratinho, mimetiza a meningite pneumocócica humana, podendo ser utilizado no estudo da fisiopatologia e do tratamento da doença.
64. Neuroprotection by a caspase inhibitor in acute bacterial meningitisBraun JS, Novak R, Herzog K-H, Bodner SM, Cleveland JL, Tuomanen EINature Medicine 5: 298 – 302, 1999 OBJECTIVOS: demonstrar que o inibidor de caspases z-VAD-fmk , introduzido em ratinhos com meningite pneumocócica experimental, previne: - a apoptose dos neurónios do hipocampo - o afluxo de leucócitos para o compartimento do LCR RESULTADOS: A meningite induz apoptose massiva dos neurónios do hipocampo. - menos de 55% de neurónios vivos no hipocampo. Z-VAD-fmk bloqueia a perda neuronal no hipocampo.
65. ↓ leucócitos no LCR ↓ perda neuronal no hipocampo IB4 Neuroprotection by a caspase inhibitor in acute bacterial meningitisBraun JS, Novak R, Herzog K-H, Bodner SM, Cleveland JL, Tuomanen EINature Medicine 5: 298 – 302, 1999 RESULTADOS: O dano neuronal na meningite é devido a factores intrínsecos. LCR de ratinhos infectados com meningite induz apoptose de neurónios humanos “in vitro”. DISCUSSÃO: Na utilização de antibiótico, o inibidor de caspases pode contribuir para um promissor tratamento adjuvante da meningite bacteriana: - ↓ neurotoxicidade do produtos bacterianos libertados pela acção do antibiótico - ↓ inflamação do LCR Nova direcção na prevenção de sequelas neurológicas da meningite bacteriana
