Este documento describe un proyecto de mejora continua implementado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia para mejorar los conocimientos y prácticas de higiene de manos del personal en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricas, y en el servicio de obstetricia. Se realizó una evaluación inicial que mostró niveles deficientes de conocimiento y baja adherencia a la higiene de manos. El objetivo del proyecto fue mejorar esto mediante la estrategia multimodal recomendada por la OMS.

1. DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD Dirección General de Salud de las Personas VI ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD, 2009 Mejorando los conocimientos y prácticas de la higiene de manos para disminuir las IIH en la UCI neonatología, UCI pediatría, Tópico de Obstetricia y Sala de partos del HNCH Julio-Noviembre 2009

2. Somos un hospital docente del MINSA, nivel III-1 Estamos localizados en el distrito de SMP-Lima Tenemos 41 años de existencia institucional Mantenemos una Alianza Estratégica con la UPCH INFORMACIÓN GENERAL DEL HOSPITAL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

6. RESPUESTA A CRITERIOS Y SUB-CRITERIOS

8. ORGANIGRAMA DEL HNCH RM 216-2007/MINSA

14. 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora 2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA EVALUACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA HIGIENE DE MANOS

15. UCI-PEDIATRÍA

16. PUERTA DE INGRESO I UCI- RN

17. PUERTA DE INGRESO TOPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA

18. SALA DE DILATACIÓN

20. Conocimiento del tiempo de lavado de manos con agua y jabón recomendado por la OMS según personal encuestado Encuesta Julio 2009 Personal Menor de 40 segundos Entre 40 y 60 segundos Mayor a 60 segundos No conoce TOTAL Médico asistente 23,5 35,3 23,5 17,6 100,0 Médico residente 16,7 50,0 33,3 0,0 100,0 Interno de medicina 30,8 38,5 30,8 0,0 100,0 Externo de medicina 13,3 73,3 13,3 0,0 100,0 Enfermera 51,5 36,4 12,1 0,0 100,0 Técnico de enfermería 69,6 21,7 8,7 0,0 100,0 Obstetriz 27,3 54,5 18,2 0,0 100,0 TOTAL 38,7 41,1 17,7 2,4 100,0

21. Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones alcohólicas recomendado por la OMS según personal encuestado Encuesta Julio 2009 Personal Menor de 30 segundos 30 segundos Mayor de 30 segundos No conoce TOTAL Médico asistente 17,6 29,4 23,5 29,4 100,0 Médico residente 16,7 41,7 33,3 8,3 100,0 Interno de medicina 30,8 23,1 46,2 0,0 100,0 Externo de medicina 6,7 60,0 26,7 6,7 100,0 Enfermera 42,4 39,4 15,2 3,0 100,0 Obstetriz 54,5 18,2 9,1 18,2 100,0 Técnicos de enfermería 56,5 34,8 4,3 4,3 100,0 TOTAL 34,7 36,3 20,2 8,9 100,0

22. Conocimiento del personal sobre las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones alcohólicas Encuesta Julio 2009 Personal Conoce por lo menos 1 Conoce más de 2 No conoce TOTAL Médico asistente 47,1 41,2 11,8 100,0 Médico residente 41,7 41,7 16,7 100,0 Interno de medicina 46,2 23,1 30,8 100,0 Externo de medicina 33,3 53,3 13,3 100,0 Enfermera 51,5 15,2 33,3 100,0 Obstetriz 18,2 9,1 72,7 100,0 Técnicos de enfermería 47,8 21,7 30,4 100,0 TOTAL 43,5 27,4 29,0 100,0

23. Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMS Encuesta Julio 2009 Servicio Conoce 1 momento Conoce 2 momentos Conoce 3 momentos Conoce 4 momentos Conoce 5 momentos No conoce ningún momento TOTAL Obstetricia 9,8 21,3 29,5 19,7 8,2 11,5 100,0 UCI Neonatología 4,8 9,5 23,8 35,7 23,8 2,4 100,0 UCI Pediatría 4,8 0,0 28,6 42,9 23,8 0,0 100,0 TOTAL 7,3 13,7 27,4 29,0 16,1 6,5 100,0

24. ¿El uso de guantes sustituye la higiene de manos?

25. ¿El uso de guantes sustituye a la higiene de manos? Encuesta Julio 2009 Servicio Verdadero Falso No respondió TOTAL Obstetricia 1,6 98,4 0,0 100,0 UCI Neonatología 0,0 100,0 0,0 100,0 UCI Pediatría 0,0 95,2 4,8 100,0 TOTAL 0,8 98,4 0,8 100,0

26. CAUSAS QUE IMPEDIRÍAN UNA ADECUADA HIGIENE DE MANOS DESDE LA PERCEPCIÓN DEL PERSONAL

27. Causas que impiden una adecuada higiene de manos en las UCI-RN, UCI-Pediatría y Servicio de Obstetricia desde la percepción del personal Causas que impiden una adecuada higiene de manos desde la percepción de los trabajadores n % % acumulado El lavadero de manos no es adecuado 23 23,2 23,2 Existe insuficiente número de lavaderos 12 12,1 35,4 Sobrecarga de trabajo 10 10,1 45,5 Área de la unidad pequeña 9 9,1 54,5 No existen causas que lo impidan 7 7,1 61,6 El papel de toalla no es el adecuado 6 6,1 67,7 El jabón irrita la piel 6 6,1 73,7 Dispensadores de alcohol gel malogrados 5 5,1 78,8 La provisión de agua no es constante 3 3,0 81,8 Falta tiempo 3 3,0 84,8 Falta de personal 2 2,0 86,9 A veces falta jabón 2 2,0 88,9 Los dispositivos utilizados no tiene una ubicación correcta 2 2,0 90,9 Manipulación urgente de los pacientes 1 1,0 91,9 Tiempo entre un paciente a otro 1 1,0 92,9 Falta de costumbre 1 1,0 93,9 Flojera 1 1,0 94,9 Caños obstruidos 1 1,0 96,0 Inadecuada organización 1 1,0 97,0 Reservorios de alcohol gel en mal estado 1 1,0 98,0 El personal no ha entendido la importancia 1 1,0 99,0 Uso de antiséptico inadecuado 1 1,0 100,0 TOTAL 99 100,0

28. PORCENTAJE DE ADHERENCIA A HIGIENE DE MANOS OBSERVACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

29. HOBSERVACIÓN DE PRÁCTICAS DE HIGIENE DE MANOS EN LOS SERVICIOS DE GINECO OBSTETRICIA, UCI NEONATOLOGIA Y UCI PEDIATRIA HNCH AGOSTO 2009 SERVICIOS Nº Personas observadas Nº Observaciones como Oportunidades de higiene de manos Observación de higiene de manos Procedimientos asépticos o manipulación de dispositivos Observación de Higiene de manos Si realiza higiene de manos Porcentaje de adherencia a higiene de manos SI NO AGUA JABON ALCOHOL GEL Gineco Obstetricia Emergencia 21 124 16.1% 0,6% 21,3% 17 0% 100% Sala de Partos 20 155 20.4% 0.6% 21.0% 18 16% 84% UCI Neonatología 21 116 55.2% 7.8% 63.0% 10 50% 50% UCI Pediatría 18 168 22.6% 32.7% 55.4% 7 71% 29%

30. Deficiente nivel de conocimientos del personal sobre higiene de manos y adherencia de la UCI-RN, UCI-P, y Servicio de Obstetricia. PROBLEMA IDENTIFICADO COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA CONTINUA 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora OBJETIVO DEL PROYECTO Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos por parte del personal de la UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia META DEL PROYECTO Incrementar el nivel de adherencia a la higiene de manos por encima del 70 %

31. 2.2 Impacto en los resultados de la organización y definición del proyecto Objetivo Estratégico Institucional 2007- 2011 RD Nº 275-2008-SA-HCH/DG Criterios de la Alta Dirección para elegir el ámbito de intervención Objetivo del proyecto Meta Indicador Técnica de evaluación Impacto Mediano Largo plazo Contribuir en la reducción de las complicaciones materno-infantil 1.Lineamien tos del sector”Plan de manos Seguras” 2.Objetivo Estratégico Institucional 2. Alta Tasa de incidencia de IIH en UCI RN, UCI-P, Obstetricia Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos del personal de UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia Incrementar el nivel de adherencia por encima del 70 % 1. Nivel de conocimientos sobre higiene de manos 2. Porcentaje de adherencia a la higiene de manos Encuesta Observación -Reducir la tasa de IIH - Disminuir costos de mala Calidad -Cultura de seguridad

37. 3.3 Herramientas de la Calidad Herramienta Identificar el problema Definir el problema Analizar el problema Elegir soluciones Implementar soluciones Diagrama de Pareto X X X X Gráfico de Gantt X X Reuniones grupales X X X X Gráfico de tendencias X Encuestas observación X X X X

38. 3.4 CONCORDANCIA ENTRE EL MÉTODO Y LAS HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD METODOLOGIA HERRAMIENTAS PLANIFICAR Adquisición de compromisos Conformación de equipos Identificar y definir el problema Definir objetivos y meta Identificar ámbito de intervención Elaborar el Plan de implementación del Proyecto Elaboración de instrumentos HACER Encuestas al personal Observación de adherencia Reuniones grupales de capacitación y sensibilización Reuniones grupales de retroalimentación de resultados ESTUDIAR Grafico de tendencias Análisis de resultados de encuestas y observación ACTUAR Reuniones grupales de capacitación y sensibilización Plantear acciones en base a lo aprendido

41. 4.3 Gestión del tiempo Se realizo a través del Diagrama de Gantt

42. Plan de Implementación : Proyecto de Calidad Mejorando los Conocimiento y Prácticas sobre la higiene de manos para la disminución de IIH en la UCI Neonatología, UCI Pediatría y Servicio de Obstetricia HNCH Julio-Noviembre 2009 Actividad Responsables Cronograma Julio Agosto Sept. Oct. Nov. Reunión de compromiso con la DG DG,OGC,OE,UC, OBST. X Elaboración de instrumentos de medición OGC X Capacitación del personal evaluador OGC X Aplicación de la encuesta-Línea basal OGC X X Observación de prácticas- Línea basal OGC X Análisis y socialización de resultados OGC X Análisis Situación de IIH últimos 6 meses OGC,OE X Conformación de los equipos de MC DG,OGC X Reuniones de análisis causa-raíz y definición de actividades de intervenciones OGC,OE,UC, OBST, X Elaboración del Plan OGC,OE,UC, OBST X Aprobación del Plan DG X X X Implementación del Plan OGC,OE, UC,OBST: X X Fortalecer vigilancia y entrega de reportes oportunamente OE X X Modificar contenidos de capacitación y sensibilización OE X X X Elaboración y difusión de directivas de higiene de manos OE X X X Colocación de afiches recordatorios de los 5 momentos OGC X X X Observación de prácticas OGC X X Retroalimentación de resultados X X X Aplicación de la encuesta OGC X Análisis y Retroalimentación de resultados OGC X X Informe Final OGC X

43. 4.4 Gestión de relación con personas y áreas Clave de la Organización ALTA DIRECCIÓN: Compromiso de la Alta Dirección Jefes de UCI, equipos de Mejoramiento continuo Liderazgo y motivavción Departamento de Enfermería y área de Logística Provisión oportuna y suficiente de Insumos para la higiene de manos (Alcohol gel. Jabón líquido, papel toalla)

47. 6. INNOVACIÓN

49. 6.2 Originalidad de la solución propuesta y Uso de instrumentos sencillos y fáciles de aplicar para evaluar: 1. Cuestionario para evaluar nivel de conocimientos 2. Método sencillo para evaluar el porcentaje de adherencia a la higiene de manos.

51. 7. RESULTADOS DEL PROYECTO

52. NIVEL DE CONOCIMIENTOS

59. ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS

60. .Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI-Pediatría cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

61. Uso del alcohol gel Uso de agua y jabón UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE PEDIATRÍA

62. Higiene de manos según tipo de personal en UCI-P Agosto-Septiembre-Octubre 2009 Personal Agosto Septiembre Octubre A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No Médico asistente 11,1 77,7 11,1 16,7 83,3 0 46,2 23,1 30,8 Médico residente 9,5 38,1 52,4 18,2 50,0 31,8 9,1 50,0 40,9 Enfermera 20,2 32,9 46,8 12,4 50,6 37,1 20,3 40,7 39,0 Técnico de enfermería 36,4 20,5 43,2 20,0 30,0 50,0 28,6 39,3 32,1

63. Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI- Recién nacidos. Cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

64. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RN

65. Higiene de manos según tipo de personal en la UCI-RN Agosto-Septiembre-Octubre 2009 Personal Agosto Septiembre Noviembre A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No Médico asistente 25,0 12,5 62,5 40,0 40,0 20,0 63,0 14,8 22,2 Médico residente 31,3 6,3 62,5 42,9 4,8 52,4 26,7 33,3 40,0 Enfermera 65,3 8,2 26,5 55,3 30,3 14,5 51,3 15,4 33,3 Técnico de enfermería 58,1 7,0 34,9 36,8 24,6 38,6 44,4 22,2 33,3

66. Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en Sala de Partos del Servicio de Obstetricia. Cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

67. Higiene de manos según tipo de personal en la Sala de Partos Agosto-Septiembre-Octubre 2009 Personal Agosto Septiembre Noviembre A-J A-G No A-J A-G No A-J A-g No Médico asistente 16,7 0,0 83,3 23,1 7,7 69,2 10 0 90 Médico residente 22,0 0,0 78,0 25,0 0,0 75,0 12,1 18,2 69,7 Obstetriz 19,2 1,9 78,8 15,2 0,0 84,8 4,3 0 96,7 Técnico de enfermería 28,1 0,0 71,9 22,5 0,0 77,5 14,3 0 85,7

68. Uso de alcohol gel Uso de agua y jabón TÓPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA HNCH

69. Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la el Tópico de Obstetricia del Servicio de Emergencia del HNCH. Cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009

70. MONITOREO DEL CONSUMO DEL ACOHOL GEL Registros de enfermería y obstetrices Consumo de alcohol gel (Nº fracos/mes) Unidad Enero a Junio 2009 Julio a Octubre 2009 UCI-RN 1 a 3 14 a 18 UCI-P 3 a 4 10 a 15 Tópico de Obstetricia 1 a 2 3 a 4

71. Tasas de incidencia de IIH

72. Densidad de incidencia de infecciones intrahospitalarias (x 1000 días de exposición) en la UCI -Pediatría comparativo entre enero a junio 2009 y noviembre 2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental IIH Enero-Junio 2009 Julio-Octubre 2009 ITS por CVC 15.5 0 ITU por CUP 28.5 33.3 Neumonía por VM 5.8 19.8

73. Densidad de incidencia de Infecciones de Torrente sanguíneo (x 1000 días de exposición) a CVC en la UCI-RN .Comparativo entre el premier semestre 2009 y el acumulado entre julio a noviembre 2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología Peso RN(gr) Enero-Junio Julio-Octubre <1500 35.1 43.0 1501-2500 13.3 17.2 >2500 15.1 16.9

76. 8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA

78. Miembros de la Alta Dirección: Equipo del proyecto Equipo de calidad Dr. Emilio Cabello Morales Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad Lic. Marlene Huaylinos Antezana Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad Sra. Yolanda Quiroz Gavidia Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad Dr. Miguel Bacca Pinto Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad Sr. Emilio R. Cabello Sánchez Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de Calidad Dra. Claudia Aguilar Vélez Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad Sr. Henry Montaño Flores Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad Jefe del Servicio de Obstetricia Dra. Mónica Acevedo Alfaro Jefa de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental Lic. Violeta Valverde Manrique Equipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA Edi Guerrero Ruíz Equipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA Elia Cornelio Bustamante Equipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA Dr. Roger Hernández Díaz Médico Infectólogo Pediatra Dra. Claudia Ugarte Taboada Jefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos Dr. Daniel Porturas Pérez Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría Dra. Rosa Arana Sunohara Médico asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría Dr. Mauricio Cerpa Calderón Equipo Comité de IIH UCI-P Lic. Rosa Ganoza Gonzales Enfermera jefe del Dpto. de Enfermería Lic. Doris García Pretell Enfermera supervisora del Depto. Emergencias y Cuidados Críticos Pediátricos Lic. Bertha Segura Boza Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría Lic. Doris Linares Fuentes Comité de IIH de la UCI-P Dr. Jaime Zegarra Dueñas Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos Lic. Marlene Caffo Marrufo Enfermera jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos Lic. Amelia Bautista Navarro Comité de IIH de la UCI-RN Lic. Brígida Mejía Pacheco Comité IIH UCI-RN Dr. Jorge Salvador Pichilingue Jefe Departamento de Ginecologia -Obstetrícia Dr. José Antonio Lévano Castro Dr. Juan Elisban Mauricio Pachas Director General del HNCH Dr. Francisco Huapaya Pando Director Ejecutivo del HNCH Ing. Jorge Torres Polar Director de la Oficina Ejecutiva de Administración Dr. Segundo Acho Mego Director de la Oficina Ejecutiva de Gestión de RRHH. Dr. Luis Dulanto Monteverde Director de la Of. Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

79. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN