1. Regionalanästhesie für den Hüftgelenkersatz:
Geht es auch mit ausschliesslich
peripherer Blockade?
Prof.Dr.Saffet Karaca
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaşa
Medizinische Fakultät, Istanbul Universität
DAC 2009, Leipzig
10 Mai 2009

2. Die Alternativen des Anästhesisten
für den Hüftgelenkersatz
Allgemeinanästhesie
Neuro-axiale Blockade
– Spinal
– Epidural
– CSE

3. Regionalanästhesie hat mehrere Vorteile
gegenüber Allgemeinanästhesie
Verringerung folgender Risiken :
Thrombosen
Pulmonalembolien
Bulttransfusionen
Pneumonien
Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture
surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4.

4. Anästhesisten bevorzugen üblicherweise
neuroaxiale Blockaden bei Hüftgelenkersatz

5. Immer erste Wahl????
Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!?

6. Neuroaxiale Blockaden für den
Hüftgelenkersatz
Spinal Anästhesie
Epidural Anästhesie
Kombinierte Spinal und
Epidural Anästhesie
(CSE)
The perfect epidural puncture ?!?

7. Risiken neuroaxialer Blockaden
Epiduralhämatom aufgrund
Thromboseprophylaxe
Hypotonie aufgrund beidseitiger
Sympathikusblockade
dennoch verwenden Anästhesisten
üblicherweise neuroaxiale
Blockaden bei Hüftendoprothese

8. Alternative Regionalanästhesietechnik
Periphere Nervenblockaden der
unteren Extremität

9. Periphere Nervenblockaden vs
neuroaxiale Blockaden
Periphere
Blockaden
Neuroaxiale
Blockaden
Hypotonie gering +
postspinale
Kopfschmerzen
Ø +
Blasenentleerungsstörung Ø +
Meningitis Ø +
epidurales/spinales
Hämatom
Ø +

10. Warum benutzen wir periphere
Nervenblockaden der unteren Extremität
so selten?
 Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden
 Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade
 Möglichlichkeit der Toxizität der Lokalanästhetika
 Risiko der Nervenschädigung
 keine Fortbildungen für Assistenzärzte
 keine Motivation zur Durchführung

11. Innervation der unteren Extremität
 Die sensible, motorische und
sympathische Innervation des Beines
erfolgt über den Plexus lumbosacralis
(Th 12/L1–S3/4).
Der Plexus lumbosacralis bildet den
Ursprung der großen Beinnerven:
 N. genitofemoralis (L1–L2),
 N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3),
 N. femoralis (L1/2–L4),
 N. obturatorius (L2–L4),
 N. ischiadicus (L4/5–S3),

12. Lumbar plexus block with perineural catheter
and sciatic nerve block for total hip arthroplasty
 Fallstudien
 Patientenzahl: 10
 Operation: Hüfttotalendoprothese
 Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade
und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)
 Sedierung: Propofol (50-200 µg/kg/min), Fentanyl
25-50 µg bei Bedarf
 Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø
Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM.
J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502.

13. Unsere Erfahrungen- I
● Patientenzahl: 8
● Operation: Hüfttotalendoprothese
● Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten
mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter
Durchführung der neuroaxialen Blockade

14. Unsere Erfahrungen- II
● Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit
Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und
Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
− Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15
ml Bupivacain (0.5%)
− Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10
ml Bupivacain (0.5%)
− N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml
Lidocain (2%)

15. Unsere Erfahrungen- III
● Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl
(50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei
Bedarf
● Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø

16. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral
sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four
patients with severe heart failure
 Fallstudien
 Patientenzahl: 4
 Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und
vorausgegangenem Myokardinfarkt
 Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher,
Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung
 Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und
Mehrgefässkoronarerkrankung
 Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und
Herzklappenerkrankung
Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52

17. Anästhesie Verfahren
 Lumbaleplexusblockade: “Widerstandsverlusttechnik”
– mit 12 ml Bupivacain (0.25%)
 Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4
Patienten angewendet
– mit 8 ml Bupivacain (0.25%)
 Leichtsedierung: Propofol

18. Combined paravertebral lumbar plexus and
parasacral sciatic nerve block for reduction of hip
fracture in a patient with severe aortic stenosis
 Fallbericht
 87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose
 Kombinierte Lumbalplexusblockade und
Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)
 Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5%
 Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5%
 Sedierung: Propofol (8 µg/kg/min)
 Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 µg/min
Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50.

19. Unsere Preliminary Studie
In unserer Studie erhielten 92
Hochrisikopatienten (67-96
Jahre, ASA III-IV), die aufgrund
einer Hüftfraktur operiert werden
mussten, eine kombinierte
Lumbal-Ischiadicus-Blockade
und Blockade des N. cutaneus
femoris lateralis

20. Demographische Daten der Patienten
Anzahl 92
Geschlecht (m:f) 23:69
Alter (J) 81.5±8.27
Gewicht (kg) 62.7 ± 11.9
Gröβe (cm) 160 ± 6.7
Operationsdauer (min) 91.45 ± 44.03
ASA (III:IV) 79:13

21. Die Vorbereitung
I.V. Zugang
EKG
BP
SpO2
Nerven stimulator
Midazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200µg

22. Material
 Sterile Kompressen
 20 ml Spritzen mit LA
 Sterile Handschuhe, ein
Makierungsstift und eine Elektrode
 25G Nadel für lokale Anästhesie
 eine 10 cm isolierte short bevel
Nadel zur Stimulation
 Peripherer Nerven Stimulator

23. Der Zugang
 Lumbalplexusblock:
– Posterior approach
(Capdevila)
 N. Ischiadicus- Block:
– Posterior approach
(Labat)

24. Neurostimmulationstechnik
 Lumbalplexusblock:
– Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris
(Patellar Dance!) bei der Stromstärke von 0.3-0.5 mA
 N. İschiadicus- Block:
– Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar
flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der
Stromstärke von 0.2-0.5 mA

25. Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
 Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv
aus den Wurzeln L2 und L3 des
Plexus lumbalis. Er verlässt schon früh
den Plexus lumbalis am lateralen
Psoasrand und zieht ungefähr 2 cm
medial der Spina iliaca anterior
superior unter das Leisten band und
die Fascia lata

26. Leitstruktur
 Spina Iliaca Anterior Superior
(SIAS)

27. Durchführung
 Der NCFL wurde 2 cm
kaudal und 2 cm medial
der SIAS blockiert
 LA: 10 ml Lidocain (2%)

28. Die Dosierung der LA
● Lumbale Nervenblockaden:
− 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5%
● Sciatic Nervenblokaden:
− 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5%
● Blockade des N. cutaneus femoris lateralis:
− 10 ml Lidocain 2%

29. Die Eigenschaften der Blockaden
Anschlagzeit (min) 22.16 ±10.35
Dauer der sensorischen
Blockade (Std)
12.5 ± 5.02
Dauer der motorischen
Blockade (Std)
11.24 ± 6.41
Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 ± 1.32
Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 ± 1.25

30. Der Erfolg der Blockaden
 In drei Patienten, bei denen wir nicht
genügend Analgesie leisten konnten,
wurde die Operation unter allgemeiner
Anästhesie mit einer Larynxmaske
durchgeführt
 Bei 89 Patienten wurde genügend
Analgesie mit Sedierung erreicht

31. Intraoperative Sedation
Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-
100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf

32. Komplikationen
 Bei einer Patientin wurde sofort nach der
Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst
 2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr über Maske
 Danach wurde die Operation komplikationslos
durchgefürt

33. Postoperativer Verlauf
● Analgesiedauer (Std): 12.5 ± 5.02
● Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem
Krankenhaus entlassen werden!
● Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%)
● Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%)

34. Schlussfolgerung
Wir sind davon überzeugt, dass
periphere Nervenblockaden für
Hüftoperationen gute Alternativen sind