Este documento presenta dos casos clínicos de niños que sufrieron complicaciones durante procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general. El primer caso involucra una obstrucción de la vía aérea durante una cirugía de injertos óseos alveolares en un niño de 6 años. El segundo caso describe a un niño de 3 años que sufrió un trauma abdominal cerrado y requirió reanimación cardiopulmonar básica y acceso vascular para continuar con el manejo quirúrgico y la reanimación avanzada.

1. Catalina María Alvarez Ruiz
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.com

2. DE QUE ESTAMOS
HABLANDO?

3. CASO CLÍNICO 1
 6 años, antecedente de cirugía para corrección de
labio y paladar hendido
 Cirugía: Injertos óseos alveolares.
 Monitoría bá i
M i í básica
 Inducción inhalatoria con sevorane
 Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg
1,5
 Intubación orotraqueal tubo # 5,5
 Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo
hiperextensión
en la región cervical, separador de boca

4. CASO CLÍNICO 1
 6 años, antecedente de cirugía para corrección de
labio y paladar hendido
 Cirugía: Injertos óseos alveolares.
 Monitoría bá i
M i í básica
Dificultad para ventilar,
 Inducción inhalatoria con sevorane
desaturación progresiva,
 Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg
1,5
cianosis, bradicardia, evidencia
 Intubación orotraqueal tubo # 5,5
capnografíca de obstrucción
 Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo
hiperextensión
en la región cervical, separador de boca

5. CASO CLÍNICO 2
 3 años
 Procedente del servicio de urgencias, sufrió
trauma abdominal cerrado
 Se le realizó reanimación cardiopulmonar básica
 Requiere acceso vascular para continuar con la
reanimación avanzada y el manejo quirúrgico

6. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
INTRODUCCIÓN
• Incidencia real ??
• 2- 6% d niños en UCI
de iñ
• 100 veces más dentro del hospital
• 2/3 partes son reanimados
• Supervivencia > 25%
Cardiopulmonary resuscitation in children
in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.

7. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐
( )

8. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐
( )

9. REALIDAD - COLOMBIA
• Perinatales 42%
• Congénitas 12%
• IRA 10%
• EDA 9%
• Accidentes 6%
• Desnutrición 5%
• Otras 13%

10. DEFINICIONES - Utstein
Paro cardíaco
í
Cese de la actividad cardíaca
mecánica, determinada por
ausencia de pulso,
inconsciencia y apnea
Cardiopulmonary resuscitation in children.
in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.
i i 2008; 14: 254‐
An Esp Pediatr 2002; 56: 516‐26
2002; 56: 516‐

11. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
DEFINICIONES - Utstein
 Reanimación: Uso de RCP –Básico y RCP-Avanzado
RCP-
Excluyendo:
 Bradicardia/hipoperfusión que requiere RCP-B
Bradicardia/hipoperfusión RCP-
 Compromiso respiratorio que requiere ventilación
asistida
 Masaje cardíaco externo (MCE)
j ( )
 Recuperación de la circulación espontánea (RECE)
 Recuperación de ventilación espontánea (REVE)

12. META DE LA REANIMACIÓN
Restablecer con urgencia
la presión de perfusión
coronaria y cerebral para
suplir sus demandas
metabólicas.
Pediatric Resuscitation Update
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
N Am 25 (2007) 947‐

13. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
ETIOLOGÍAS
 Asfixia – (67%)
 Hipo ia y/o hipercapnia
Hipoxia /o
 Isquemia – (61%)
 Inadecuado flujo miocárdico
 Arritmias – (10%)
Taquicardia o fibrilación ventricular
q
 Patologías miocárdicas subyacentes
 Ritmo inicial (10%)
 S b
Subsecuente (15%)
t
 UCI 41%
 “Buenos ritmos”
Cardiopulmonary resuscitation in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐

14. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
FASES
1. Fase Preparo
- >I
Impacto
t
2. Fase de no flujo (paro no tratado)
- Reconocimiento temprano
- Soporte Vital Básico
3 Fase de bajo flujo
3.
- Reanimación cardiopulmonar
4 Fase post- resucitación
4. post-
- Disfunción miocárdica, cerebral,
miocárdica,
SRIS, reperfusión

16. DEFINICIONES
Toda situación que requiera
aplicación de masaje cardíaco
j
externo o de desfibrilación
eléctrica, presencia de
asistolia, fibrilación ventricular
y actividad eléctrica sin pulso
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
Anestesiología pediátrica.
i l di i
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004

17. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DEFINICIONES E INCIDENCIA
 ¿Rangos de tiempos ?
 Heterogeneidad
g
 Anestesia general
1,4 - 2,9 /10000 niños
¿Disminución en el tiempo?
 0 2 – 1 1/10000 adultos
0,2 1,1/10000
 Anestesia regional
Cardiac arrest during anesthesia.
anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.
2008; 14: 269‐

18. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MORTALIDAD
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐

19. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MORTALIDAD
¿Anestesiólogos mejor
capac tados
capacitados?
Avances en monitorización
Nuevas técnicas anestésicas y
de reanimación
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐

20. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FACTORES DE RIESGO
 Edad < de 1 año
 Clasificación de ASA
 C di i
Condiciones preoperatorias d l
t i del
paciente
 Manejo inadecuado de la
anestesia
 ¿ Subespecialistas ?
 Error humano
Cardiac arrest during anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.

21. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FACTORES DE RIESGO
 Error humano
 Técnicas inapropiadas
 Mal uso de los equipos
 Indiferencia frente a la
información disponible
 Falta de recolección de
datos
 Conocimientos inadecuados
Cardiac arrest during anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.

22. FACTORES DE RIESGO
1994 – 1997
63 Instituciones voluntarias
289 casos - 150 relacionados con la anestesia
Incidencia 1,4 /10000
Mortalidad
M t lid d 26%

25. CAUSAS - PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

26. CAUSAS - PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
POCA Registry Update (1998‐2004)
POCA Registry Update (1998‐
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐50.
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐
1998 – 2004
80 Instituciones voluntarias
193 casos (49%) relacionados con la anestesia

27. CAUSAS - PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
POCA Registry Update (1998‐2004)
POCA Registry Update (1998‐
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐50.
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐

28. CAUSAS - PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
POCA Registry Update (1998‐2004)
POCA Registry Update (1998‐
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐50.
Anest & Analg . 2007; 105: 344‐

29. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Inducción
 Sobredosis de ansiolíticos, falta de monitoría
adecuada, falta de accesos vasculares
 Hipovolemia, efecto cardiodepresor o
arritmogénico de inhalados, laringoespasmo,
g , g p ,
hipoxemia por irritación de la vía aérea.
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
p
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004

30. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Mantenimiento
 Eventos respiratorios: hipovolemia, anemia,
transfusiones sanguíneas, hemorragia, cardiopatías
subclínicas.
D - Desplazamiento
O – Oxígeno /obstrucción
N - Neumotórax
E - F ll equipo
Fallas i
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
p
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004

31. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Recuperación
 Obstrucción de VAS
 Efecto residual medicamentos
 Mal manejo de secreciones
sub-glótico post-
 Espasmo sub glótico post
extubación
 Broncoespasmo edema
Broncoespasmo,
pulmonar
 Inestabilidad cardiovascular

32. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ENFOQUE TERAPÉUTICO
PREVENCIÓN
 Identificación adecuada del riesgo
 Medio ambiente adecuado
MEJORES RESULTADOS
 Personal entrenado
 Resucitación adecuada PROBLEMAS REVERSIBLES

33. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
 Intubación orotraqueal y
q
ventilación artificial
 Ventilación con bolsa
máscara
 Máscara Laríngea
(clase indeterminada – IIb)
 ¿ Habilidades para intubar ?
AHA Guidelines for CPR and ECC of Pediatric and Neonatal
Patients: Pediatrics Advanced Life Support, 2005.
Patients: Pediatrics Advanced Life Support 2005
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.

34. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA

35. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Confirmación del lugar del TOT
g
 CO2 exhalado – Clase IIa
 Correlación con el gasto cardíaco
 Tendencia para evaluar el impacto de las maniobras en
reanimación y el impacto de un cambio ( frecuencia,
profundidad o duración de compresiones)
 Estudio NEJM ETCO2 < o = 10 mmHg, por 20 min
predice muerte con un 100% de sensibilidad y
especificidad.
 Pulso - oximetría
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐

36. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
Teoría “ Bomba torácica
torácica”

37. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO

38. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
Adecuada frecuencia y profundidad
Mínima interrupción de las
compresiones
“Push hard and push fast”
fast”
Frecuencia 30: 2 o 15: 2 vs 5: 2

39. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
 Monitoría cardiovascular
 ¿ Administradores
mecánicos de
p
compresiones ?

40. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS VASCULARES
 Intravenosos:
 Brazo, mano, pierna, pie
 ¿ Límite de tiempo ?

41. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS VASCULARES
 Intraóseo - IO (c ase IIa)
t aóseo O (clase a)
- Agujas Illinois
- Agujas para aspiración de
Médula ó
Méd l óseas - J Jamshidi
hidi

42. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS CENTRALES
 No prioritarios
p
 Administración endotraqueal de
medicamentos (LEAN)

43. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DESFIBRILADOR
 FV 20% intrahospitalario
 Éxito y supervivencia 100%
 5- 10% con cada minuto
 Ajuste apropiado de energía
 Paletas <10Kg
 Dosis
 ¿ Límite superior ?
 2J/Kg 1er intento ( clase IIa)
 4J/Kg indeterminado

44. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DEA
 Desfibrilador externo automático
 Sistemas atenuadores (clase IIb)
 Una sola dosis de 50J
 1 – 8 años de edad

45. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DIFERENCIAS
NIÑO ADULTO
 Asfixia  Arritmias
 Asistolia/AESP  FV/TV
 < Mortalidad  > Mortalidad
 Masaje : 30: 2 y 15: 2  Masaje: 30:2
 Vasopresina

46. Descontinuar la anestesia ventilar con O2 al
Descontinuar la anestesia, ventilar con O2 al
100%, inicia RCCP‐Básica/RCCP Avanzada
CAUSAS
Revisar pulso, ritmo de paro y ECG
Bradicardia
B di di
FV/TV sin D
sintomática, Asistolia/AESP
pulso
hipotensión? O
N
E
Maniobras
Maniobras,
Desfibrilar Iniciar masaje
adrenalina,
2J/Kg – 4J/KG cardíaco
atropina

47. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CORREGIR LA CAUSA
- Hipoxemia
- Hipovolemia
- Sobredosis anestésico
- Sobredosis otros medicamentos
- Anafilaxia
- Hipocalcemia
- Hipercalemia
- E b li
Embolismo aéreo
é
-Taponamiento pericárdico
- Pneumotórax a tensión

48. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FUNCIÓN NEUROLÓGICA
 Restauración y mantenimiento de una
adecuada liberación de oxígeno
 Evitar la hiperventilación de rutina
 Hipotermia leve

49. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CUÁNDO DETENERSE??

50. CONCLUSIONES
 El paro intraoperatorio es el resultado de la
confluencia de múltiples factores anestésicos,
quirúrgicos y derivados del paciente
 Monitoreo permanente - PREVENCIÓN
 Cultura de la información y el registro de eventos
adversos – detectar oportunidades para mejorar
 La reanimación en salas de cirugía implica el
obligatorio conocimiento de las guías recomendadas
 Capacitación continua de TODO el personal
contin a

51. Gracias
Gracias
G i

52. Catalina María Alvarez Ruiz
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.com