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Trauma En La Embarazada
1. Catalina María Álvarez Ruiz
Anestesiología y Reanimación
Universidad de A ti
U i id d d Antioquiai
Medellín – Colombia
g g p g
anestesiaudea.googlepages.com
3. INTRODUCCIÓN
TRAUMA principal causa
i i l
de muerte no obstétrica
Mujeres menores de 35
años
Incidencia del 5-10%
5-
1er trimestre 10-15%
1 ti t 10-
2do trimestre 32-40%
32-
3er trimestre 50 -54%
Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy.
pregnancy.
Obstet Gynecol Clin N Am. 34 (2007) 555-583
555-
4. EPIDEMIOLOGÍA
Países desarrollados
Acc.
Acc. de tránsito 55 – 70%
Caídas 10-22%
10-
Otras 1,3%
Violencia domiciliaria
15 -30%
Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy.
pregnancy.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No 10 (Suppl.)
(Suppl.)
5. EPIDEMIOLOGÍA
Colombia - Medellín HUSVP
Estudio retrospectivo - 14 años
Población 41 pacientes
Violencia 61%
- HACP 56% (10)
- HAF 36% (9)
- Violencia doméstica 4% (1)
Accidentes de tránsito 27%
Intoxicaciones 4,9%
Otros 7,3%
Ot 7 3%
Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo.
Las características locales hacen la diferencia
OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
6. EPIDEMIOLOGÍA
Estudio retrospectivo- 14 años
retrospectivo-
Población 41 pacientes
Mortalidad materna 2,4%
Mortalidad Mat : fetal 1:9
Cirugía 65,85%
Cesárea 12,19% ( 5 )
,
Anestesia general 23
Complicaciones obstétricas
APP 21, 73 % (10)
Muerte fetal 19,56% (9)
Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo.
Las características locales hacen la diferencia
OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
11. CENTRO TRAUMA
ABCDE
C
ANESTESIÓLOGO
CIRUJANO QUIRÓFANOS OBSTETRA
Banco sangre UCI’s
PEDIATRA
Imágenes diagnósticas
12. ESTRATIFICACIÓN
Ó
Grado 1 ¿Embarazo?
Grado 2 Feto no viable
Grado 3 Feto viable
Grado 4 Cesárea
perimortem
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición
2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
13. EVALUACIÓN Y MANEJO
U CÓ JO
Evaluación primaria
“La terapia inicial adecuada y efectiva a
la madre
es la mejor forma de reanimar al feto”
A-B-C-D-E
14. A- Vía aérea y estabilización de la
columna vertebral
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición
2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
15. A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral
VÍA AÉREA DEFINITIVA
Inducción de secuencia rápida
Estabilización cervical en línea
Oxigenación previa
Presión cricoidea
Vía aérea díficil – alternativas de manejo
16. A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral
17. B- Ventilación, detección y
tratamiento de lesiones que
amenazan la vida
No hiperventilar
Tubos de toracostomía
18. C- Circulación
La FC y la PA
L l
NO son indicadores
confiables de shock
fi bl d h k
Pérdidas
Pé did mayores al 30 – 35%
l
Shock PAS < 90 mmHg
TEC asociado : PPC = PAM - PIC
Taquicardia fetal
Van Hook J. Trauma in pregnant. Clin Obstet Gynecol
pregnant.
2002; 45: 2 414-424
414-
19. C- Circulación - Reanimación
Dos catéteres – calibre 14 o 16
Toma de muestras
HEMOCLASIFICACIÓN - Hb - Hto
TPT - TP - Fibrinógeno - Plaquetas
Lactato arterial - Gases arteriales
P.I.E (edad reproductiva)
2 litros de Cristaloides
isotónicos
20. C- Circulación
Reanimación retardada
Trauma penetrante en torso
No en TEC, no en trauma cerrado
TEC
Vasopresores
NO en embarazadas
Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE et al Immediate versus delayed fluid
WH Jr, PE, al.
resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N
Engl J Med 1994;331:1105-1109.
1994;331:1105-
26. C- Circulación
Cesárea
Perimortem
Paciente en paro
P i t
cardíaco
Regla de los 4 min
Sobrevida materna
Sobrevida neonatal
S b id t l
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean
delivery:
delivery: Were our asumptions correct? 2005; 192: 1916 -21.
correct?
Katz VL, Dotters DJ, et al. Perimortem cesrean delivery.
delivery.
Obstet Gynecol 1986; 68: 571 -6-
27. C- Circulación
Cesárea
Perimortem
Paciente en paro
P i t
cardíaco
Regla de los 4 min
Sobrevida materna
Sobrevida neonatal
S b id t l
28. D- Discapacidad neurológica
Politraumatizada + trastorno de conciencia
TEC/ECLAMPSIA
E- Exposición y control de hipotermia
Evaluación secundaria
Altura uterina
Tonicidad - dolor
Pérdidas vaginales
g
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición
2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
29. CONSIDERACIONES
CO S CO S
RADIOLÓGICAS
Exposición a menos de
10 rads no afecta el feto
Semana 2 y 15 de
gestación
Sopesar NO HAY
riesgo/beneficio
CONTRAINDICACIÓN
Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP.
Safety of radiographic imaging during pregnancy.Am
Fam Physician 1999;59:1813–8.
30. LESIONES ESPECIFICAS
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
• Mortalidad materna: 7.2%
• Mortalidad fetal: 14.7%
• Asintomáticas 44%
• Bazo e hígado 25%
• Según la edad gestacional:
gestacional:
- Trauma fetal
- Trauma de órganos
- Trauma obstétrico Cussick Ss, Tibbles CD. Trauma in pregnancy..
Ss, pregnancy..
Emerg Med Clin N Am,; 2007: 25: 861-872
861-
31. LESIONES ESPECIFICAS
TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
• Mortalidad materna: < 5 %
• Mortalidad fetal: 47 – 71 %
• Relacionado con la edad
gestacional
Cussick Ss, Tibbles CD. Trauma in pregnancy..
Ss, pregnancy..
Emerg Med Clin N Am,; 2007: 25: 861-872
861-
34. TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
TERCER TRIMESTRE
• Útero como barrera
• Lesiones viscerales 19%
- Exploración de heridas
- Trayectoria de proyectiles
•Mortalidad materna 3,4%
•M
Mayor d ñ f l
daño fetal
35. LESIONES ESPECIFICAS
ABRUPCIO DE PLACENTA
• Trauma menor 2-4%
2-
• Trauma mayor 40%
• SFA – Dx clínico
• Independiente de inserción
p
36. LESIONES ESPECIFICAS
LESIÓN UTERINA
• Mortalidad materna 10%
• Mortalidad fetal 100%
• Ruptura uterina < 1%
- Shock hipovolémico
- Partes fetales libres
Contracciones
Tocolíticos
Simham HN, et al. Prevention of preterm delivery.
delivery.
N Engl J Med 2007;357:477-87
2007;357:477-
37. ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
¿Tipo de procedimiento y estado
hemodinámico de la paciente?
¿Anestesia regional?
Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient
Undergoing non obstetric surgery. ASA Refresher
Course lectures 1996; 235: 1-7
38. ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
ANESTESIA GENERAL
Monitorización
Monitoreo fetal
Oxigenación y perfusión
Inducción
Halogenados “ atonia uterina –
recuerdo intraoperatorio”
Chesnut DH. Obstetric Anesthesia. Principles and practice. Third edition.
2004; 53 Trauma : 255 - 272
39. INDICACIONES DE CESÁREA
• Madre estable – SFA
• Ruptura uterina traumática
• Madre con lesión severa y
feto viable
• ¿Útero grávido que
interfiere el control
quirúrgico?
• ¿Control de daño? Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient
Undergoing non obstetric surgery. ASA Refresher
Course lectures 1996; 235: 1-7
40.
41.
42. PREDICTORES PRONÓSTICOS
CARDIOTOCOGRAFÍA
Monitoría fetal externa
4–6h
Monitoría durante 24 h :
Mas de 6 contracciones h
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
Hipovolemia
Sensibilidad 100%
Trazo inicial anormal
Pearlman MD, Tintinallli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy.
N. Engl. J. Med. 1991; 323: 1609–13.
43. CASO CLÍNICO
- Gestante de 38 sem
- Revisión a C
e só CPN e moto
en oto
- Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en
apnea
- Hipotensa PA: 60/30 mmHg
- Llaman a anestesiólgo a reanimar: intubación con
Ll t iól i i t b ió
succinilcolina,
succinilcolina, oxigenación, PaCO2, LEV,
vasopresores
- Mejora glasgow 8/15
- No SFA
44. ÁREAS DE INCERTIDUMBRE
• Metas finales de reanimación en
embarazadas
• Manejo de la hipertensión
endocraneana con soluciones
hipertónicas
p
• Toracotomía de reanimación
• Estrategias de manejo
ventilatorio protector
45. CONCLUSIONES
• La mejor manera de reanimar al feto es
reanimar adecuadamente a la madre.
• El estado de shock puede no reconocerse
oportunamente.
• No están contraindicadas las ayudas radiológicas
• El papel fundamental que desempeña el
anestesiólogo en el manejo de estas pacientes desde
la sala de emergencias y dentro del quirófano
