Caso completo

1. A PROPÓSITO DE UN CASO…
Jesús Antonio Sánchez Martín
R1 Medicina Intensiva
Hospital Universitari Son Espases

2. Paciente varón, 56 años, con antecedentes de…
Antecedentes personales:
• Sin alergias medicamentosas conocidas.
• Hábitos tóxicos: fumador de 40 cigarrillos/día. Enolismo activo de 6 UA/día.
Niega otras drogas.
Antecedentes patológicos:
• FRCV: Dislipemia en tratamiento dietético.
• Infección porVIH con abandono deTARGA desde hace 3 meses.
• Síndrome ansioso en tratamiento con lorazepam.
• Ingreso en Cardiología por una taquiarritmia hace 25 años, no sabe precisar
cuál (no cardioversión ni tratamiento al alta)
• Valorado por ORL recientemente por mareos y acúfenos, sin patología ORL
evidente.

3. CD4 iniciales 418 cels u/L
CV 13303 copias/mL
CD4 307 cels u/L
CV < 50 copias/mL
No patologías oportunistas
OTRO HOSPITAL
CD4 400-500 cels u/L
CV < 50 copias/mL
No patologías oportunistas
2008
2011

4. ABRIL 2019 TRASLADO A PALMA

5. Acude a Urgencias el 19/11/19 por…
FIEBRE (PICO 39,6ºC)
ESCALOFRÍOS
ARTRALGIAS
DOLOR ABDOMINAL
4 DÍAS
DISNEA DOLORTORÁCICO
CLÍNICA MICCIONAL
TOS SECA
NÁUSEAS /VÓMITOS
DIARREAS

6. • T 39,6ºC, FC 113lpm,TA 109/65 mmHg, SatO2 (aire ambiente) 90%.
• Estado general: Regular y aspecto deshidratado
• Consciente y orientado en las 3 esferas
• Auscultación cardiaca rítmica, taquicárdico, sin aparentes soplos ni roces.
• Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.
• Abdomen bando y depresible. No se palpan masas ni megalias. Dolor generalizado a la
palpación profunda. Peristaltismo aumentado.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS

7. ¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

8. ¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

9. • Analítica sanguínea: leucocitos 13900/uL; neutrófilos 12300 u/L; linfocitos
1040 u/L; hemoglobina 13,90 g/dL; plaquetas 173000/uL; Quick 85%; INR
1,10; glucosa 11 mg/dL; urea 34 mg/dL; creatinina 0,93 mg/dL; bilirrubina
total 0,4 mg/dL; GPT 17 U/L; GGT 22 U/L; sodio 126 mEq/L; potasio 3,3
mEq/L; amilasa 46 U/L; PCR 36,38 mg/dL.
• Gasometría arterial (FiO2 21%): pH 7,46; pCO2 32 mmHg; pO2 70 mmHg;
láctico 0,9 mmol/L; HCO3 22,6 mEq/L.
• Sedimento orina: pH 5,5; proteinuria 100 mg/dL; cetonuria 30 mg/dL; resto
anodino.
• Radiografía de tórax
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

12. NEUMONÍA EN PACIENTEVIH
CUADRO AGUDO
CD4 > 200 cels/uL
CUADRO SUBAGUDO
CD4 < 200 cels/uL
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• S. aureus: embolismos
sépticos en UDVP
• Pseudomona aeruginosa
(EPOC)
• L. pneumophila, M.
pneumoniae y C. burnetii
(menos frecuentes)
• Pneumocystis jirovecii
• Haemophilus influenzae
• CMV
• TBC miliar
• Sarcoma de Kaposi
INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS

15. NEUMOMÍA CAVITADA
• Tuberculosis
• Rhodococcus equi
• Nocardia
• Aspergillus
• Pseudomona aeruginosa.

16. CUADRO CLÍNICO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMBULATORIO
Rx de tórax normal
Afectación lobar
Rx de tórax dos proyecciones
Analítica sanguínea
Gasometría arterial
Afectación lobar
Infiltrados alveolares focales
Infiltrados intersticiales difusos
CD4 < 200 cels/uL
Cuadro subagudo > 7 días
Cultivo esputo x3
Hemocultivos x2
Antigeno orina L. pneumophila
y S. pneumoniae
Si criterios de gravedad, añadir:
Fibrobroncoscopia: BAS/BAL
INGRESADO Estudio básico (PCR, LDH, hepatograma)
Cultivo de esputo x3, baciloscopia x3
Esputo inducido para P. jirovecii
Hemocultivos x 2 + serología atípicas
Antígeno orina L. pneumophila
y S. pneumoniae
Fibrobroncoscopia BAS/BAL

17. CUADRO CLÍNICO TRATAMIENTO
Sin criterios de ingreso
FINE < 3
CD4 > 200 cels/uL
pO2 > 60 mmHg
o SatO2 > 90%
Con criterios de ingreso
FINE > 3
CD4 < 200 cels/uL
pO2 < 60 mmHg
o SatO2 < 90%
Rx de tórax normal
Afectación lobar
Afectación lobar
Infiltrados alveolares
focales
Infiltrados intersticiales difusos
CD4 < 200 cels/uL
Cuadro subagudo > 7 días
SIN criterios añadidos de
gravedad o de ingreso en UCI
SIN criterios añadidos de
gravedad o de ingreso en UCI
CON criterios añadidos de
gravedad o de ingreso en UCI
CON criterios añadidos de
gravedad o de ingreso en UCI
Amoxicilina- clavulánico 500-125mg/8h
5-7 díasVO
Si alergia: levofloxacino 500mg/24hVO
o azitromicina 500mg/24hVO
Amoxicilina- clavulánico 875-125mg/8h
10-14 díasVO
Si alergia: levofloxacino 500mg/24hVO
Amoxicilina- clavulánico 1g/8h 10-14 días
+ azitromicina 500mg/24h EV 3 días
Si alergia: levofloxacino 500mg/24h EV
Ceftriaxona 2g/24h EV + azitromicina 500mg/24h
Si sospecha Pseudomona: (Ceftazidima 1g/8h ó
Piperacilina-tazobactam 4g/6h) + ciprofloxacino
400mg/12h EV
15-20 mg/kg/día de trimetroprim y 75-100 mg/kg/día de
Sulfametoxazol EV repartidos en 3-4 tomas 21 días.
Si gradienteA-a > 35 mmHg ó pO2 < 70mmHg: + corticoide
(40mg/12h 5 días; 40mg/24h 5 días; 20mg/24h 11 días)
AÑADIR al tratamiento con cotrimoxazol:
• Ceftriaxona + azitromicina
• (Piperacilina-tazobactam o ceftazidima)
+ ciprofloxacino

18. • Hemocultivos: negativos.
• PCR virus respiratorios: negativo.
• CVVIH : 24063 copias/mL
• CV CMV: indetectable
• Poblaciones linfocitarias:CD4 45 cels/uL (7%); cociente CD4/CD8 0,11.
• Antígenos orina L.Pneumophila y S.pneumoniae
• Fibrobroncoscopia:
• Cultivo BAS
• Cultivo BAL
• Estudio microbiológico heces: negativo.
• Baciloscopia en heces: negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA

19. ANTÍGENO EN ORINA
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
CULTIVO BRONCOASPIRADO

20. NEUMONÍA POR LEGIONELLA
DIAGNÓSTICOS
INFECCIÓN PORVIH (ESTADIO A3)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
HIPONATREMIA

21. URGENCIAS
INGRESO EN PLANTA
ANTIGENURIA LEGIONELLA
POSITIVA

22. INFECCIÓN POR LEGIONELLA

23. NEUMONÍA POR LEGIONELLA
O
ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO
FIEBRE DE PONTIAC

24. MICROBIOLOGÍA
• Familia Legionellaceae: > 50 especies y > 70 serogrupos.
• Bacilos aerobios gramnegativos.
• Patógenos intracelulares facultativos.
• Crecimiento en BCYEα (buffered charcoal yeast extract suplementado con
α-cetoglutarato).

25. • Legionella pneumophila
• Responsable 80-90% de las infecciones en el ser humano.
• El serotipo 1 es el más frecuente (produce hasta el 80% de las infecciones).
• Finales de verano - principios de otoño.
• Legionella longbeachae.
• Australia y Nueva Zelanda.
• Primavera - principio del otoño.
MICROBIOLOGÍA

26. L. PNEUMOPHILA
• Lagos, corrientes, aguas termales,
piscinas, hidromasajes (Palmanova 2019)
• Depósitos de agua artificiales: Sistemas
de agua potable o torres de enfriamiento
(Bélgica 2019)
L. LONGBEACHAE • Tierra natural  Macetas

27. DISPERSIÓN DE AEROSOLES ASPIRACIÓN
SISTEMAS DE AIRES ACONDICIONADOS,
NEBULIZADORES, HUMIDIFICADORES
INSTILACIÓN DIRECTA A LOS PULMONES DURANTE
MANIPULACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
IOT

28. Correia AM, Ferreira JS, BorgesV, et al.
Probable Person-to-PersonTransmission of
Legionnaires' Disease. N Engl J Med.
2016;374(5):497.
¿SEGURO?

29. EPIDEMIOLOGÍA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
FIEBRE DE PONTIAC
1-10%
L. pneumophila en
circuito agua del centro
Epidemias
Transmisión aérea

30. FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada.
• Tabaquismo.
• Neumopatía crónica.
• Enfermedad cardiovascular.
• Enfermedad renal terminal (diálisis).
• Inmunodepresión
• Trasplantes.
• Infección porVIH.
• Tratamiento con corticoides o con terapias biológicas.

31. FIEBRE DE PONTIAC
• Evolución autolimitada.
• Periodo de incubación 24-48 horas.
• Cuadro clínico tipo gripal: fiebre, malestar, fatiga, malestar y cefalea +/-
artralgias, náuseas, tos, dolor abdominal y diarrea.
• No requiere tratamiento.

32. NEUMONÍA POR LEGIONELLA
• Neumonía atípica (+ C. pneumoniae, C.psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella
burnetti y algunos virus)Manifestaciones más graves.
• Cuadro clínico:
• Fiebre elevada (hasta 40ºC).
• Tos poco productiva, a veces hemoptisis.
• Disnea.
• Diarrea (25-50%), más líquida que sanguinolienta.
• Hiponatremia (sodio <131 mg/mL)
• Alteración pruebas de función hepática y hematuria.
• Abundantes neutrófilos con ausencia de microorganismos en la tinción de Gram de
las secreciones respiratorias.
• Ausencia de respuesta frente a beta lactámicos y aminoglucósidos.

33. LEGIONELOSIS EXTRAPULMONAR
• Entidad rara
• Inmunocomprometidos.
• Diseminación hematógena desde el pulmón.
• Manifestaciones:
• Celulitis, abscesos de piel y tejidos blandos.
• Artritis séptica.
• Infección de prótesis articular.
• Peritonitis.
• Endocarditis, pericarditis.
• Pielonefritis.

34. DIAGNÓSTICO
• Historia clínica exhaustiva y exploración física detallada.
• Analítica sanguínea con PCR.
• Radiografía de tórax PA y lateral.
• Cultivos
• Detección de antígeno en orina
• PCR DNA Legionella ANALISIS MUESTRAS AGUA AMBIENTE

35. CULTIVO ESPUTO = CULTIVO BAS/BAL
ANTÍGENO ORINA • Fácil y económico.
• ¡SÓLO DETECTA L.PNEUMOPHILA
SUBGRUPO 1! (80%)
• Aparece 3 días después de empezar la
clínica. Desaparece en 2 meses.
• ¡NO SE ALTERA POR LA
ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS!

36. TRATAMIENTO

37. TRATAMIENTO DIRIGIDO
3-5 días EV
Hasta cumplir
10-14 díasVO

38. SEGUIMIENTO
• Realizar controles analíticos seriados solicitando PCR para evolución a las
72h y a los 7 días.
• Solicitar radiografía de control a las 48 horas de comenzado el tratamiento.
• Comprobar mediante pulsioximetría y/o gasometría arterial la correcta
función respiratoria
• Investigación epidemiológica.
• ¡ENFERMEDAD DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA!

39. PREVENCIÓN
VIGILANCIA AMBIENTAL
CIRCUITOS AGUA SANITARIA
• Hipercloración
• Shock térmico
• Filtros bacterianos 
Inmunocomprometidos
• Ionización con
cobre/plata
• Hipoclorito sódico

40. BIBLIOGRAFÍA
• Serra, J; Fanjul F; Riera M. Neumonía en pacienteVIH. Protocolos de actuación en enfermedades
infecciosas. 3ª edición. Hospital Universitari Son Espases; 2017. p. 69-72.
• Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s
principles of internal medicine.Vol 1. 20ª ed. NewYork: McGraw Hill; 2018. p. 1014-1020.
• Murdoch D,T Chambers S, Priest P. Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection. 2019.
• Murdoch D,T Chambers S, Priest P. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of Legionella infection.
2018
• Murdoch D,T Chambers S, Priest P.Treatment and prevention of Legionella infection. 2019.
• Den Boer JW, Nijhof J, Friesema I. Risk factors for sporadic community-acquired Legionnaires' disease. A 3-
year national case-control study. Public Health. 2006;120(6):566
• Correia AM, Ferreira JS, BorgesV, et al. Probable Person-to-PersonTransmission of Legionnaires' Disease.
N Engl J Med. 2016;374(5):497.
• Pedro-Botet Montoya ML. Infecciones causadas por Legionella. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.
Volumen II. 18ª edición. Elsevier; 2016. p. 2118-2122.
• Peci A,Winter AL, Gubbay JB. Evaluation and Comparison of MultipleTest Methods, Including Real-time
PCR, for Legionella Detection in Clinical Specimens. Front Public Health 2016; 4:175.

41. ¡MUCHAS GRACIAS!