Dialisis peritoneal pediatria

GUSTAVO A. DÍAZ NÚÑEZ
Residente de Nefrología - HRL
DIALISIS PERITONEAL EN
PEDIATRIA

INTRODUCCION.
La❖ enfermedad renal crónica no es una entidad común en la población pediátrica,
la incidencia es variable, en Estados U. 11 nuevos casos por cada millón de niños.
Las❖ principales causas:
Malformaciones• renales congénitas.
• Glomerulopatias primarias – secundarias.
✓ Glomerulonefritis F y S.
✓ G. rápidamente progresivas.
✓ Nefropatía lupica.
✓ Hipoplasia renal
✓ Displasia renal
✓ Uropatia obstructiva
✓ Reflujo vesico-ureteral.
Enfoque en Nefrología Pediátrica. GUIA MANEJO PACIENTE PEDIATRICO CON INSUFICIENCIA RENAL.

El❖ cuidado optimo del paciente pediátrico con ERC tiene el objetivo de promover un
crecimiento y desarrollo normal:
Terapias de reemplazo renal (✓ diálisis peritoneal – hemodiálisis).
Terapia nutricional.✓
Manejo de osteodistrofia renal.✓
Manejo de anemia.✓
Terapia con hormona de crecimiento.✓
Desarrollo cognoscitivo, educación, adaptación.✓
Trasplante renal.✓
MANEJO OPTIMO DEL PACIENTE.

INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS.
CARACTERISTICAS CLINICAS PARA INICIO DE TRR.
❖ En lactantes y preescolares esta relacionada mas con su
velocidad de crecimiento que con las cifras de azoados.
❖ Estado nutricional, neurofisiológico.
❖ Deterioro del desempeño escolar en escolares - adolescentes en etapa predialitica.
❖ Síndrome urémico.
❖ Hipervolemia, HTA refractaria, inestabilidad cardiovascular.

INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS.
CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS PARA INICIO DE TRR.
Depuración de creatinina renal en❖ < 15 cc/min.
KT/V de urea semana <❖ 2.
Alteraciones electrolíticas: hiperfosfatemia, hipercalemia.❖
Acidosis metabólica refractaria al tratamiento.❖

MODALIDADES DE
TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL.
1) TRASPLANTE RENAL.
2) DIALISIS PERITONEAL.
3) HEMODIALISIS.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 23. LA DIALISIS PERITONEAL EN LA INFANCIA
(Datos del Registro Español
Pediátrico de Insuﬁciencia Renal:
REPIR 2006)

VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
COMO TECNICA DE INICIO DE TRR

SELECCIÓN DE MODALIDAD DE DIALISIS.
Permite una mejor asistencia escolar.❖
Menor alteración de actividades laborales de los padres.❖
Mejor control de la presión arterial❖ .
Mayor libertad de ingerir líquidos.❖
Menos restricción de proteínas en la dieta❖ .
✓ La mayoría de los pacientes pediátricos pueden ser manejados con DP crónica la
cual es preferida sobre la HD crónica:

VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
✓ Son numerosos los aspectos diferenciales que separan la HD de la DP.
Tres aspectos fundamentales que marcan diferencias en este
comienzo de la diálisis
LAS INFECCIONES LA
SUPERVIVENCIA
LA DIURESIS
RESIDUAL
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 5. LA DIALISIS PERITONEAL COMO OPCION DIALITICA

El Efecto “ INFECCIONES ”
Catéteres vasculares permanentes PUERTA DE ENTRADA PARA GERMENES
(BACTEREMIA)
Las✓ infecciones suponen la segunda causa de muerte en pacientes en diálisis, tras los
eventos cardiovasculares.
USRDS Annual Data Report 2007. US Renal Data System: USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States.
Riesgo de septicemia, según USRDS, es significativamente más bajo en pacientes
que inician tratamiento renal sustitutivo con DP comparando con la de pacientes
en HD a través de catéter.

El Efecto “ DIURESIS RESIDUAL ”
✓ Existen evidencias que demuestran que la función renal residual se mantiene
durante más tiempo en la diálisis peritoneal que en la Hemodiálisis.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 5. LA DIALISIS PERITONEAL COMO OPCION DIALITICA
La FRR va a permitir por un lado disminuir las necesidades de ultrafiltración
que se precisan gracias al volumen de orina eliminado.

DIALISIS PERITONEAL.
La❖ diálisis peritoneal (DP) es una técnica sencilla, segura y de fácil aprendizaje para el
tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) a cualquier edad.
La❖ diálisis peritoneal consiste en la infusión de
una solución en la cavidad peritoneal. Tras un
periodo de intercambio, se produce la
transferencia de agua y solutos entre la
sangre y la solución de diálisis.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

DIALISIS PERITONEAL.
MEMBRANA
PERITONEAL

MEMBRANA PERITONEAL
El❖ peritoneo es una membrana serosa
embriológicamente derivada del
mesénquima, formada por tejido
conectivo laxo, forrado en su cara
cavitaria por un estrato monocelular
de células mesoteliaes.
Peritoneo❖ parietal y visceral.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. EL peritoneo como membrana dializante y biológicamente activa

La❖ superficie del peritoneo en niños oscila entre 522 cm2/Kg.
Parece❖ probable que la superficie peritoneal en contacto con las soluciones de diálisis sea
substancialmente menor que la superficie anatómica.
Chagnac❖ , quien demostró que la superficie peritoneal promedio activamente
envuelta en el proceso de diálisis peritoneal es un tercio del área total medida en
estudios anatómicos.
AREA PERITONEAL EFECTIVA
MEMBRANA PERITONEAL

PERITONEO NORMAL
Membrana Peritoneal:
Mesotelio.1.
Intersticio.2.
Endotelio capilar.3.
Componente funcional: sistema microvascular linfático.4.

Membrana Peritoneal
1.- Mesotelio
Capa✓ de células (mesoteliales)
Fx✓ : Conservación de la homeostasis peritoneal, producción de líquido lubricante
peritoneal, transporte de solutos y fluidos, la reparación tisular.
✓ Membrana celular, presenta carga electronegativa.
Acuaporinas✓ tipo 1 son proteínas tipo canales de membrana.

2.- El intersticio
✓ Tejido conjuntivo con una fase acuosa y una
fase gel a base de polisacáridos y colágeno.
✓ Tiene también carga electronegativa.
✓ Su grosor es variable e influye en la velocidad del transporte de solutos.
✓ Normalmente tiene una presión hidrostática neutra o negativa.
Membrana Peritoneal
intersticio

3.- El endotelio capilar.
Células❖ endoteliales y su MB subendotelial, constituyendo la barrera más
importante en el paso de solutos de la sangre a la cavidad peritoneal y viceversa.
La❖ zona más útil para el intercambio de agua y solutos con el líquido dializante
son el peritoneo parietal y el hepático.
Membrana Peritoneal

POROS DEL ENDOTELIO
DEL CAPILAR

4.- Sistema microvascular linfático
✓ Drenaje de fluidos desde el intersticio y la cavidad peritoneal.
✓ Mantenimiento de un pequeño volumen de líquido peritoneal: 50 cm
✓ El flujo linfático se incrementa proporcionalmente con la presión
hidrostática abdominal.
Membrana Peritoneal

La❖ presión hidrostática en la cavidad peritoneal es de -3 a -6 mm Hg; en el intersticio
es de -6.5 mm Hg, y a nivel capilar es de 17 a 30 mm Hg.
En❖ la DP el transporte de agua y solutos se da fundamentalmente en el peritoneo
parietal.
Si❖ hablamos de resistencias, podemos afirmar que la pared capilar es la principal barrera
para el transporte; el intersticio ofrece una resistencia menor y el mesotelio
prácticamente no ofrece resistencia .
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE DP

Difusión
TRASPORTE DE SOLUTOS DP

Convección
TRASPORTE DE SOLUTOS DP

TRANSPORTE DE AGUA EN DP
Ultrafiltración❖ por ósmosis: requiere de la presencia de un soluto (agente
osmótico) que genere fuerza osmótica desde la solución de diálisis en la
cavidad peritoneal, y que arrastre agua hacia ella desde los capilares.
ULTRAFILTRACION

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA DIALISIS PERITONEAL.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP.
❖ Las indicaciones absolutas para diálisis peritoneal en niños son:
✓ Lactantes y niños de muy bajo peso.
✓ Falta de acceso vascular.
✓ Contraindicación para anticoagulación.
✓ Inestabilidad cardiovascular.
✓ Falta de proximidad a centros pediátricos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP.
Las contraindicaciones absolutas para diálisis peritoneal en niños son:❖
Onfalocele.✓
Gastrosquisis.✓
Extrofia vesical.✓
Hernia diafragmática.✓
Cavidad peritoneal obliterada✓ .
Falla en la membrana peritoneal.✓

CATETER PERITONEAL.
❖ No hay consenso para el uso de catéter en pediatría, el
mas utilizado es el catéter original de Tenckhoff.
❖ Alta incidencia de NECROSIS piel con cuff externo, por
el bajo contenido de tejido adiposo.
Esta en lograr un rápido flujo de dializado, que
evite el escape de liquido.
El objetivo principal de los catéteres

CATETER PERITONEAL.
✓ CONSIDERACIONES PARA TENER EN CUENTA EN LA COLOCACION DEL CATETER:
1. Diseño del catéter.
2. Número de cuff.
3. Orientación del orificio de salida. Lateral y hacia abajo.
4. Implante de catéter por cirujano pediatra bajo anestesia.
OMENTECTOMIA.

CATETERES
PERITONEALES
PEDIATRICOS
Sociedad Española de Nefrología. NEFROLOGIA AL DIA. Diálisis en la Infancia

CATETER PERITONEAL.
Dosis❖ profiláctica de cefalosporina 1° generación:
50 mg/kg
Lavados❖ del catéter con solución de diálisis a dosis
de 10 – 20 cc/kg.
Colocación❖ de heparina a 500 U/L para dejar
permeable la luz.
Uso❖ del catéter hasta dos semanas, para mejor
cicatrización y disminuir el riesgo de migración.

MIGRACION
DEL CATETER
PERITONEAL

PRESCRIPCION DE LA DP CRONICA.

PRESCRIPCION DE LA DP CRONICA.
✓ La prescripción de la diálisis deberá ser individualizada, teniendo en
cuenta:
1) Área de superficie corporal del paciente.
2) Función renal residual.
3) Características clínicas de trasporte de solutos de la membrana.
4) Necesidades nutricionales.

1.- Área de superficie corporal del paciente.
Una✓ relación constante, independiente de la edad, es notada entre la área de superficie de la
membrana peritoneal y el área de superficie corporal.
Los✓ volúmenes de intercambio de mantenimiento deben ser calculados entre 800 – 1200 cc/m2.
SE INCREMENTARA MAYOR LA
DEPURACION DE SOLUTOS
Es❖ mas efectivo incrementando el
volumen de intercambio y no casi el
número de intercambios.

❖ Clásicamente, se entiende
como función renal residual a
la producción de orina (>100
ml/día) una vez el paciente ha
iniciado diálisis.
2.- Función renal residual.
DEPURACION DE UREA
RESIDUAL
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Importancia de la Función Renal Residual en DP.

3.- Cinética de transporte de la membrana
peritoneal.
PRUEBA DE EQUILIBRIO DE MEMBRANA PERITONEAL Twardowski
❖ Determinación de la fracción de
equilibrio de creatinina y glucosa
entre dializado y sangre.
1. TRANSPORTADORES RAPIDOS.
2. TRANSPORTADORES PROMEDIO ALTO.
3. TRASPORTADORES PROMEDIO BAJO.
4. TRASPORTADORES BAJOS.

1.- TRANSPORTADORES RAPIDOS
10✓ % de los pacientes en DP.
Relación D/P de creatinina es:✓ 0.78 – 0.88.
Membrana muy eficiente,✓ transporte rápido de la glucosa.
Dificultad para la ultrafiltración✓ y riesgo de hipoalbuminemia.
2.- TRANSPORTADORES PROMEDIO ALTO
53✓ % de los pacientes en DP.
Relación D/P de creatinina es:✓ 0.65 – 0.77.
Membrana eficiente,✓ transporte bien de solutos.
Buena ultrafiltración✓ .

3.- TRANSPORTADORES PROMEDIO BAJO
✓ 31% de los pacientes en DP.
✓ Relación D/P de creatinina es: 0.52 – 0.64.
✓ Membrana MENOS eficiente, transporte lento de solutos.
✓ Buena ultrafiltración.
4.- TRANSPORTADORES BAJOS.
✓ 6% de los pacientes en DP.
✓ Relación D/P de creatinina es: 0.37 – 0.51.
✓ Membrana ineficiente, transporte lento de solutos.( mala depuración)
✓ Buena ultrafiltración.

TIPO DE MEMBRANA SEGÚN TRASPORTE DE
SOLUTOS

DIALISIS ADECUADA.
La❖ evaluación de la administración adecuada de la
diálisis debe basarse en los resultados de
mediciones de depuración y en la evaluación
continua de la condición clínica del paciente.
KT/V urea semanal: >✓ 2.0
Depuración de creatinina semanal✓
total en > 60 L/ 1.73 m2

INICIACION DE LA DP.
❖ Luego de decidir si el paciente necesita terapia dialítica y de implantar el catéter,
debemos ver si hay necesidad inmediata de DP.
NECESIDAD INMEDIATA
Iniciar dentro de las 12 – 24 h con un volumen de
dializado de 300 cc/m2 durante 7 días
Posteriormente incremento gradual del volumen
a 1 200 cc/m2
DIFERIR EN CASO SE PUEDA EL INICIO
POR 10 – 14 DIAS.
Se iniciara con volumen de dializado de 300 cc/m2 e
incrementos graduales hasta 1 200 cc/m2 dentro
siguientes 4 días.

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA)
❖Consiste en cinco o seis intercambios diarios de líquido
peritoneal introducido y drenado en la cavidad peritoneal
por gravedad, de manera manual.
©Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal automática
(DPA)
Se❖ utilizan máquinas cicladoras para
realizar intercambios rápidos nocturnos.
❖ DPIN. Diálisis peritoneal nocturna intermitente: intercambios nocturnos y día seco. Indicada en
pacientes con hernias y escapes.
❖ DPCC. Diálisis peritoneal contínua cíclica: varios intercambios nocturnos y uno largo durante el día.
❖ DPCO o DPCC plus. Diálisis peritoneal optimizada: intercambios rápidos nocturnos y dos
permanencias largas diurna
©Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

SOLUCIONES
DIALISIS
PERITONEAL

Presencia al menos dos de las❖
condiciones siguientes:
Síntomas y signos de✓ inflamación peritoneal.
Presencia de✓ liquido peritoneal turbio.
Mas de✓ 100 leucocitos por μL en el contaje celular y > 50% sean PMN
Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella M. Tratado de diálisis preitoneal. 1st ed. España: Elsevier; 2009.p.283-311
PERITONITIS BACTERIANA

Peritonitis : Presentación clínica

PATOGÉNESIS.
Llegada de las bacterias a la cavidad abdominal.
1. Ruta intraluminal. Relacionada con el catéter.
2. Ruta periluminal. Colonización e infección del lecho del catéter y orificio.
3. Ruta trasmural. De origen intestinal.
4. Ruta hematógena. Poco frecuentes

Med Int Mex 2006; 22:395-402
AGENTE INFECCIOSO
SEGÚN RUTA DE
INFECCION

AGENTES INFECCIOSOS
MAS FRECUENTES

PERITONITIS BACTERIANA
Recomendaciones de la ISPD para el manejo de la infección relacionada a la diálisis peritoneal

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en tres aspectos distintos:
tratamiento❖ antibiótico empírico .
tratamiento❖ coadyuvante para ayudar la facilitación y aceleración de la
curación y aliviar los síntomas.
tratamiento❖ antibiótico especifico ,identificado el microorganismo y su
sensibilidad al antibiótico.

MANEJO EMPIRICO DE LA PERITONITIS

Algoritmo de manejo de cocos gram-positivos identificados
en efluentes de diálisis.

PERITONITIS
STAFILOCOCO
AUREUS

PERITONITIS
ENTEROCOCO
STREPTOCOCO

Algoritmo de manejo para bacilos gramnegativos
identificado en efluente de diálisis

PERITONITIS
PSEUDOMONA

REMOVER
CATETER

DOSIFICACION DE ANTIBIOTICOS

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