NEFROLOGIA CLINICA: Enfermedad renal quistica

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
ENFERMEDAD QUISTICA
RENAL

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL
 Las enfermedades quísticas del riñón constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, congénitas o
adquiridas, con causa genética o sin ella, que tienen en común la existencia de quistes renales.
 Generalmente son de origen tubular.
 Tienen un amplio rango en cuanto a la aparición de la clínica, ya que oscila entre la época perinatal hasta
la edad adulta en algunos casos.
INTRODUCCION.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. Enfermedades Renales Quísticas

FIGURE 45-1. proliferación anormal de epitelio del
túbulo comienza en una sola celda después de un "
segundo golpe “ Los ciclos repetidos de la proliferación
celular conducen a la expansión de la pared tubular
hacia un quiste. El epitelio quística se asocia con
engrosamiento de la membrana basal túbulo adyacente
y con una afluencia de células inflamatorias en el
intersticio. la secreción de líquido epitelial red contribuye
a la acumulación de líquido dentro de la cavidad del
quiste
PROCESO DE FORMACION DE QUISTES.
Brenner & Rector's The Kidney - Taal et al (9aEd-12)

Existe evidencia acerca de que las alteraciones se
desarrollan a partir de anomalías en el organelo celular
llamado cilio primario
En una excelente revisión, Badano JL analiza el rol de
este organelo y la consecuencia de sus alteraciones.. La
disfunción o disrupción de sus componentes así como las
alteraciones de la motilidad ciliar pueden traducirse en un
amplio espectro de enfermedades con fenotipos variados
como consecuencia de mitosis ineficientes. Los genes
mutados son productores de policistina 1 y 2 (pol 1-2),
localizadas en el cilio
PROCESO DE FORMACION DE QUISTES.

ENFERMEDAD
QUISTICA RENAL
CLASIFICACION.

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE UROLOGIA)

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSOMICA DOMINANTE
 Es la principal causa de enfermedad renal crónica hereditaria en el mundo con una incidencia de 1 por
1000 nacidos vivos.
 Existen al menos dos genes involucrados. El gen PKD1, presente en 85% de los casos, codifica
policistina -1, una proteína integral de las membranas, y PKD2 con mutaciones en el 15% de los casos
que codifica policistina -2
 La PQRAD es una enfermedad autosómica dominante con penetrancia completa, por lo que cada hijo
de un padre afectado tiene 50% de probabilidades de heredar el gen mutado
DEFINICION.

EPAD tipo I
 mutación del gen PKD1 que se localiza en el brazo corto del cromosoma 16 y codifica para la
proteína policistina 1 que está envuelta en el mecanismo de bombas intracelulares del trasporte de
calcio,
 La variedad más frecuente
 corresponde al 85% de los pacientes con enfermedad quística.
ETIOLOGIA.

EPAD tipo II
 Mutación del gen PKD2 localizado en el brazo largo del cromosoma 4 y codifica para la policistina 2,
miembro de las proteínas de transporte del calcio.
 Se manifiesta entre la 6ta y la 7ma década de la vida
 Constituye un 15% de los pacientes afectados por esta enfermedad.
ETIOLOGIA.

PATOGENIA.

La activación del SRA intrarrenal en PKD expansión quística puede comprimir arteriolas en el riñón , provocando la liberación de renina de
aparato yuxtaglomerular ( JGA ) y el aumento de la angiotensina II ( AngII ) , causando vasoconstricción y elevado BP . En el riñón , células
de revestimiento del quiste de líquido y quísticas tienen Agt , renina y angiotensina II . Desde túbulos proximales son abundantes con Agt , es
posible que la producción de Ang II mediada por Agt puede estimular el crecimiento de quistes y aumentar aguas abajo reabsorción de Na +
en el conducto distal / recepción , lo que resulta en la retención de sal .
PATOGENIA.

quistes se derivan de una sola célula ( monoclonal ) que se
desarrolla con un segundo golpe (mutación somática) de los
alelos restantes de PKD1 o PKD2 . B : gráfico que muestra
un ejemplo de la TFG y la progresión de quistes en leve (
parte superior) frente a grave ( inferior ) phenoptype quística
renal en la PQRAD . En tercer lugar hits y penetración
incompleta del gen mutado PKD pueden ayudar a explicar la
gravedad y la tasa de crecimiento quística ( flecha) .
PATOGENIA.

 La poliquistosis renal autosómica dominante
(PQRAD) da lugar a unos riñones grandes y con
quistes difusos.
 Los quistes pueden ser desde apenas visibles
hasta llegar a medir varios centímetros de
diámetro.
 Dilataciones focales de los túbulos renales.
ANATOMIA PATOLOGICA.
ATLAS DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA RENAL. Fogo

 En los estadios precoces de la enfermedad
los elementos no quísticos del parénquima
siguen siendo normales, pero al aumentar el
número y el tamaño de los quistes, el tejido
residual normal sufre atrofia, deja de
funcionar y aparece una nefropatía terminal.

Fig. 5.7 PQRAD.
 Sólo una minoría de las nefronas se ven
afectadas por la transformación quística.
 Se reconocen numerosas estructuras
tubulares normales dispersas por el tejido
fibroso intersticial normal (H-E, ×200)

Manifestaciones renales
 Pérdida de la capacidad de concentración urinaria: Se expresa como nicturia e isostenuria
 Dolor de origen renal: constituye el síntoma más frecuente y prominente, afectando al 60% de los
pacientes con PQR.
 Hematuria: puede ser espontánea o postraumática, debe a ruptura de vasos parietales quísticos.
 Proteinuria: la proteinuria se encuentra presente entre 14% a 34%, pero habitualmente es menor de 1-2 g
en 24 horas

 Infección urinaria o quística: entre 30% a 50% de los pacientes con PQRAD presentan uno o más episodios
de infección urinaria durante su vida, los gérmenes habituales son los gramnegativos Escherichia coli y
enterobacterias.
 Litiasis renal: es más frecuente en pacientes con PQR que en la población general. Es además frecuente en
ambos sexos, 20% a 28% presentan nefrolitiasis sintomática.
 Hipertensión arterial: se evidencia en el 50% de los pacientes. Se desarrolla antes de que exista una
disminución en la TFG.

 Insuficiencia renal: en la mayoría de los individuos afectados la función se mantiene normal a pesar del
agrandamiento renal hasta la cuarta a sexta décadas de la vida. La mutación PKD1 es más severa que
PKD2. Declive de la TFG es 4.4 – 5.9 cc/min/año.
 Alteraciones metabólicas: se han descrito múltiples alteraciones metabólicas asociadas a la PQRAD. Se
refieren modificaciones en el metabolismo glucídico, lípidos, fósforo, hemoglobina, eritropoyetina y
excreción urinaria de citrato y ácido úrico. la hipocitraturia

Manifestaciones extrarrenales
 Aneurismas intracerebrales (AIC): constituyen la manifestación extrarrenal no quística más importante y
potencialmente grave. Diseccion de la aorta, aneurisma de las coronarias.
 Quistes hepáticos: los quistes hepáticos constituyen la manifestación extrarrenal más frecuente, se
asocian tanto a la mutación PKD1 y PKD2, habitualmente son más frecuentes en mujeres.
 Divertículos y hernias abdominales: la incidencia de diverticulosis en la población general se ha estimado
en 45%.

Manifestaciones extrarrenales
 Manifestaciones cardiacas. La mas frecuente prolapso de válvula mitral 25% casos
 Derrame pericardicos.

CRITERIOS ECOGRAFICOS DE RAVINE

FIGURE 45-7 Autosomal dominant polycystic kidney disease seen in a parasagittal or longitudinal sonogram. This view of
the right kidney was obtained with the patient in the right anterior oblique position. The approximate outline of the kidney is
shown by the broken line. Some of the larger renal cysts are indicated by C. The liver (L) is at the top of the figure. The
right dome of the diaphragm (D) is at the lower left.

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA
DOMINANTE
La ecografía muestra unos riñones
aumentados de tamaño, abollonados
la TC es más sensible para diagnosticar
hemorragia intraquística o perinefrítica,
litiasis

Crecimiento quístico
 El proceso de cistogénesis incluye alta tasa de proliferación, alteraciones proteicas,
alteraciones de la apoptosis, alteraciones vasculares, cambios de las características secretoras
y desorganización de la célula y la matriz.
 El factor de crecimiento epidérmico tiene un rol importante en la expansión quística de los
riñones

Crecimiento quístico
 En el estudio CRISP (Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease), un estudio multicéntrico,
de cohorte, prospectivo y observacional, se realizó un seguimiento durante tres años con RNM a 234 pacientes
poliquísticos con función renal conservada
Concluye antes de la pérdida de la función renal existe un crecimiento significativo de los quistes y que el
volumen total renal aumenta de manera exponencial a un ritmo anual medio de entre 204 ± 246 ml
(5,27% ± 3,92% por año). El volumen renal inicial permite predecir el ritmo de progresión, un volumen
renal total mayor de 1.500 se asocia a una pérdida del IFG anual elevada (4,33 ± 8,07 ml/min por año)

TRATAMIENTO.
Tratamientos no específicos dirigidos a disminuir el riesgo cardiovascular y prevenir complicaciones
 La necesidad de un diagnóstico precoz y un tratamiento intensivo de la presión arterial a pesar
de que el valor ideal de la presión arterial para estos pacientes no ha sido aún establecido
 IECAS/ARA II primeras opciones, renoprotectores, reducen proteinuria y hipertrofia ventricular
izquierda

En PQRAD temprano, la combinación de lisinopril y telmisartán no lo hizo de manera significativa alterar la tasa
de aumento en el volumen total de riñón. Ningún cambio general en la tasa de filtración glomerular estimada
CONCLUSION:

1.-HTA. Utilizar IECAs o ARAII
2.-Infecciones urinarias. Controlar y tratar precozmente las infecciones de la via urinaria
3.-Litiasis renal /cólicos renales. Estudiar a los pacientes cuando presenten un cólico renal. Recordando que en
la PQR es frecuente la litiasis (cálculos renales) y que ocasionalmente pueden producir obstrucción renal.
4.-Hemorragias de los quistes. Tratamiento conservador. Si se precisa transfusión. En casos extremos se precisa
embolización arterial o intervención quirúrgica
5.-Infección de los quistes. Mala penetración de los antibióticos, utilizar lipofílicos. Si persiste la fiebre después de
2 semanas de tratamiento correcto drenaje del quiste y si hay ERCT valorar nefrectomía.
TRATAMIENTO.
Tratamientos no específicos dirigidos a disminuir el riesgo cardiovascular y prevenir complicaciones

Tratamientos específicos para enlentecer la progresión de la enfermedad
TRATAMIENTO.
La vasopresina es una hormona neurohipofisaria; actúa aumentando la permeabilidad al agua en el tubo
contorneado distal. Ha sido implicada en la patogenia de la enfermedad, ya que estimula la producción de
AMPc a través de la unión con el receptor V2
Antagonistas de la vasopresina (V2R)

N Engl J Med 2012; 367:2407-2418

TOLVAPTAN / ESTUDIO TEMPO
Estudio en fase 3
 Multicéntrico
 Doble ciego
 Controlado con placebo
 Seguimiento a 3 años
 Se aleatorizaron 1445
 pacientes entre 18 y 50 años de
edad
PQRAD
129 centros
Enero 2007 a enero del 2009
Volumen renal ≥ 750 ml
eGFR ≥ 60 ml/min
Relación 2:1 a recibir
tolvaptan, un antagonista del receptor de
vasopresina a dosis de 3 veces/día
en la dosis máxima tolerada o
placebo
N Engl J Med 2012; 367:2407-2418

Resultados a los 3 años
 Objetivo primario
 El grupo de Tolvaptán aumentó el volumen renal total un 2,8% frente a 5,5 % por año,
p<0,001 en el grupo placebo
 Objetivo secundario
 El aumento medio de creatinina fue:
 Tolvaptan: de 1,05 a 1,21 mg/dl
 Placebo: de 1,04 a 1,27 mg/dl. p<0,001
N Engl J Med 2012; 367:2407-2418

CONCLUSIÓN
 Tolvaptan dado durante un periodo de al menos 3 años, enlentece el aumento del volumen renal y
el declinar de la función renal en pacientes con PQR.
 Este potencial beneficio conlleva una serie de riesgos como la sed y la poliuria, lo que puede limitar
el efecto deseable del fármaco en algunos pacientes
 Es preciso mantener un control de los enzimas hepáticos, del sodio y el acido úrico
N Engl J Med 2012; 367:2407-2418

DERIVADOS DE SOMATOSTATINA
 Enlentecen el crecimiento de los quistes
 No mejoran el filtrado
J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1052–1061.

INHIBIDORES DE M-TOR
 Disminuyen el crecimiento de las células que forman el quiste
 No mejoran el filtrado
N Engl J Med 2010; 363: 820–829.

ROSCOVITINA
 Frena la progresión de la enfermedad poliquística en ratones.
 Consigue un efecto duradero deteniendo el ciclo celular.
N Engl J Med 2010; 363: 820–829.

MOLÉCULAS PEQUEÑAS (SMALL MOLECULES)
Moléculas pequeñas que inhiben selectivamente la quistogénesis sin inhibir la tubulogénesis.
Triptolide
 Se trata de una hierba tradicional china utilizada durante siglos en procesos neoplásicos y autoinmunes
 Acciones: Induce apoptosis y detiene el crecimiento celular dependiendo de la concentración que alcance en la estirpe celular
deseada.
 Inhibe muchas proteínas implicadas en los procesos inflamatorios y en el crecimiento celular
Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 2187–2194.

FÁRMACOS CANDIDATOS PARA PQRAD PROBADO EN ESTUDIOS PRECLÍNICOS

OTRAS ENFERMEDADES QUISTICAS RENALES

 Se caracteriza porque presenta una combinación variable de quistes múltiples en ambos riñones y fibrosis
hepática congénita.
 Es una entidad menos frecuente que la EPAD con una incidencia de 1 en 20.000 nacidos vivos.
 Se debe a la mutación del gen PKHD1 en el brazo corto del cromosoma 6 con la variedad de la H que
presupone el compromiso hepático secundario a la mutación de este gen, el cual codifica para la proteína
poliductina o fibrocistina que es expresada en los túbulos colectores y conductos biliares en menor cantidad.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSOMICA RECESIVA
DEFINICION.

 El patrón de herencia es autosómico recesivo con una penetrancia del 100%. Se manifiesta a edades
muy tempranas, la mortalidad es alta, cercana al 30% y se debe a la hipoplasia pulmonar por
oligohidramnios extremos en la edad prenatal.
 El compromiso hepático es más frecuente en niñas y la falla renal crónica es variable con alta tasa
de muerte al corto plazo.
DEFINICION.

CLASIFICACION.

Fig. 5.10 Poliquistosis renal autosómica recesiva
(PQRAR). Los riñones mostrados in situ ocupan casi por
completo la cavidad abdominal de un recién nacido

Fig. 5.12 PQRAR. El estudio microscópico
muestra que los quistes corresponden a
estructuras tubulares elongadas, que se
originen en la superficie cortical y llegan a la
médula (H-E, ×200)

Fig. 5.13 PQRAR. Las estructuras
tubulares dilatadas se separan por tejido
conjuntivo laxo, con estructuras
glomerulares entremezcladas.

 El tratamiento de la PQRAR es sintomático y de soporte. En el periodo neonatal no es infrecuente el
que haga falta realizar maniobras de resucitación y de soporte ventilatorio. Los casos que asocian
hipoplasia pulmonar pueden ser incompatibles con la vida.
 La insuficiencia renal crónica se trata de manera conservadora, previniendo en la manera de lo
posible la osteodistrofia renal, tratando la anemia y el retraso de crecimiento.
TRATAMIENTO.

ENFERMEDAD
GLOMERULOQUISTICAS
 La enfermedad glomeruloquística renal
(EGQR) es una rara forma de enfermedad
quística, caracterizada por la dilatación
quística bilateral de los espacios de Bowman
y grados variables de dilatación en los
segmentos iniciales de los túmulos
proximales, en ausencia de obstrucción del
tracto urinario.

Enfermedad quística medular
La enfermedad quística medular se ha descrito con dos nombres: nefronoptisis juvenil y enfermedad
quística medular urémica.
 La nefronoptisis juvenil es una enfermedad autosómica recesiva que suele debutar en la infancia.
 La enfermedad quística medular urémica es
 autosómica dominante y debuta en adultos.
 Salvo por las características
 hereditarias y la edad de presentación, estos dos trastornos son
 idénticos a nivel morfológico.

Fig. 5.15 Enfermedad quística medular
(ECM).
Otro ejemplo que muestra existencia de
quistes en la unión corticomedular. En
este caso, los quistes tienen tamaños
variables, desde menos de 1 mm hasta
más de 1 cm de diámetro.

Fig. 5.16 Enfermedad quística
medular (ECM). Los quistes se limitan a
la unión corticomedular y la corteza
parece atrófica (H-E, ×1

QUISTES RENALES SIMPLES
 Los quistes renales simples o múltiples son una patología muy frecuente,
se caracterizan porque no tienen asociación genética clara, suelen ser
unilaterales, guardan una relación proporcional con la edad, están
localizados típicamente en la corteza con origen a nivel de túbulo
contorneado distal y túbulo colector.
 No se asocian a malignidad cuando mantienen sus características de
quiste simple, es decir, de paredes delgadas y sin septos. Requieren
seguimiento periódico.

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