NEFROLOGIA CLINICA: Falla renal aguda

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
INJURIA RENAL AGUDA

INJURIA RENAL AGUDA
INTRODUCCION. No hay definición estandarizada de INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
 El término de injuria renal agudo (IRA) es conocido como el deterioro brusco (horas o días) de la función
renal. El daño renal agudo se caracteriza por una disminución del filtrado glomerular (FG), acumulación
de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio hidroelectrolítico
y ácido base.
Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3.

 Descenso brusco de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días.
INJURIA RENAL AGUDA
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure ;357:797-805
 Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis del medio interno.
Cooper et al. Manual Washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, p 263-268
 Es un sindrome clinico secundario a multiples causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones
renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis.
Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 799.

 En respuesta a la necesidad de una
definición común, el grupo ADQI
(Acute Dialysis Quality Initiative)
desarrolló una definición de Consenso
(Italia 2004) bajo el acrónimo de RIFLE
INJURIA RENAL AGUDA
SISTEMA RIFLE

 En el 2007, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la escala RIFLE
a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.
INJURIA RENAL AGUDA
CLASIFICACION
AKIN

CLASIFICACION KDIGO
INJURIA RENAL AGUDA

INJURIA RENAL AGUDA
CLASIFICACION CINETICA DE LA CREATININA

Claudio Ronco Actualmente es Director
del Departamento de Nefrología
y Trasplante en el Instituto Internacional
de Investigación Renal (IRRIV), Hospital
San Bartolo, Vicenza, Italia.

 El IRA afecta al 33% de los pacientes en la UCI y al 6% de los hospitalizados fuera de ella.
 La IRA es mas frecuentes en varones 66% y es mas común en las personas mayores de 60 años.
 El IRA aparece en el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis grave y en el
51% con shock séptico .
 El 10% de los pacientes de la UCI requirieron la técnica de sustitución renal.
 La necesidad de diálisis es mayor en pacientes de UCI que en pacientes tratados fuera de la UCI
en una relación 4:1.
Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3.
INJURIA RENAL AGUDA

Volume 30, Issue 6, September 2006, Pages 260-267. doi:10.1016/S0210-5691(06)74522-3

 Objetivo. Estudio multicéntrico orientado a establecer la incidencia y el pronóstico del (FRA) en (UCI).
 Material y método. Estudio prospectivo de los pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI
españolas para detectar FRA definido como creatinina ≥ 2 mg/dl o diuresis < 400 ml/24 horas
 Resultados. 901 episodios de FRA (incidencia 5,7%), de los cuales el 55% lo presentaban en el momento del
ingreso. Fueron debidos a necrosis tubular aguda (NTA) el 38,4%, prerrenal el 36,6%, y mixta el 21,2% de los
episodios.
 Conclusiones. El FRA en pacientes de UCI no presenta una elevada incidencia pero sí alta mortalidad,
presentando mayor gravedad cuando hace su aparición tras el ingreso. Sin embargo, en los pacientes que
sobreviven, la recuperación es elevada. Los índices pronóstico habituales no son exactos en este grupo de
pacientes, siendo el ISI y SOFA máximo el que muestra una relación más estrecha con la mortalidad.
Volume 30, Issue 6, September 2006, Pages 260-267. doi:10.1016/S0210-5691(06)74522-3

INJURIA RENAL AGUDA
Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.

INJURIA RENAL AGUDA
REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348

IRA – PRE RENAL

IRA – PRE RENAL
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA – PRE RENAL

IRA – PARENQUIMAL
Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda

GLOMERULOPATIAS AGUDAS
IRA – PARENQUIMAL

TUBULOINTERSTICIAL AGUDA
Fig. 3. Biopsia renal por nefritis tubulointersticial. Fibrosis,
glomérulos esclerosados e infiltrado de linfocitos.
IRA – PARENQUIMAL

Necrotizante focal o difuso glomerulonefritis extracapilar
es el sello histológica de vasculitis asociada a ANCA .
VASCULITIS
IRA – PARENQUIMAL

IRA – PARENQUIMAL

IRA – POST RENAL
INJURIA RENAL AGUDA

 Temprana:
Presión intratubular incrementada.
FPR incrementado.
 Intermedia (2-5 horas):
Presión intratubular incrementada.
FPR disminuido (presión intersticial).
 Tardía (>24 horas).
Presión intratubular normal.
FPR marcadamente disminuido
IRA POST-RENAL
Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA DISMINUCION DE LA TASA DE
FILTRACION GLOMERULAR
 Disminución del flujo plasmático renal.
 Disminución del coeficiente de ultrafiltración
 Obstrucción tubular
Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. .

Reparación y
regeneración de las
células epiteliales del
túbulo proximal

CONSECUENCIAS INJURIA RENAL AGUDA
 Disminución de la diuresis
 Retención hídrica.
 Hipervolemia.
 Hiperpotasemia.
 Elevación plasmática de
productos nitrogenados.
MANIFESTACIONES
CLINICAS

HIPERAZOEMIA PRE-RENAL
MANIFESTACIONES CLINICAS

HIPERAZOEMIA RENAL

HIPERAZOEMIA POST-RENAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA URINARIA EN IRA

Urea, creatinina y cociente urea/creatinina plasmática
 El descenso del filtrado glomerular (FG) que aparece durante la IRA habitualmente conduce
a la elevación simultánea de la urea y la creatinina plasmática.
 En los estados hipercatabólicos (por ejemplo: sepsis), las situaciones con aumento de la
destrucción tisular o en los cuadros hemorrágicos con reabsorción de la sangre degradada,
es habitual una elevación más rápida de la urea.

BIOMARCADORES
Cistatina C
 Es una proteína de bajo peso molecular (13 kD) y carga positiva que se sintetiza y se libera a la
sangre de forma relativamente constante por todas las células nucleadas.
 Se filtra libremente en el glomérulo, se reabsorbe completamente en el túbulo proximal y no es
secretada.
Algunos autores encuentran que un incremento del 50% en la cistatina C sérica
predice 1-2 días antes la aparición de insuficiencia renal aguda que la
elevación de la creatinina sérica.

Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrófilo (N-GAL)
 Su expresión está fundamentalmente inducida por el daño epitelial.
 N-GAL está emergiendo como un importante biomarcador en la detección precoz de lesión
renal aguda tanto isquémica como tóxica, por su rápida expresión y detección en orina.
BIOMARCADORES
Interleukina 18 (IL-18)
 La IL-18 es más específica de necrosis tubular aguda isquémica que de otras formas de necrosis
tubular. No se ha visto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la enfermedad renal crónica
o la infección del tracto urinario

BIOMARCADORES
INJURIA RENAL AGUDA

ECOGRAFIA
 Por una parte, la detección ecográfica de la dilatación de
los cálices, la pelvis y los uréteres permite diagnosticar la
IRA obstructiva.
 Se puede medir el tamaño renal. Si los riñones están
aumentados de tamaño puede deberse a glomerulonefitis
aguda, o a diabetes mellitus. Si están disminuidos de
tamaño y tienen un aumento de la ecogenicidad, la
insuficiencia renal probablemente sea crónica.

MANEJO PACIENTE CON IRA
 En la IRA prerrenal la optimización de la volemia efectiva.
 En la IRA parenquimal restricción hídrica.
 En IRA post – obstructiva corrección de la causa, manejo adecuado de la poliuria post-obstructiva
 ADECUADA HIDRATACION Y BALANCE HIDROELECTROLITICO ESTRICTO
 PREVENCION DE FARMACOS NEFROTOXICOS
 Aminoglucosidos, vancomicina, AINES, IECAS.
 Corrección de acuerdo a la depuración de creatinina

MANEJO PACIENTE CON IRA
 MANEJO DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
 Manejo de hipernatremia , hiponatremias con soluciones hipotónicas e hipertónicas respectivamente.
 Manejo de la Hiperkalemia ( gluconato de calcio, furosemida, infusión de insulina, restricción de potasio en la dieta)
 Manejo de la acidosis metabólica ( administración de bicarbonato de sodio.

TRATAMIENTO SOPORTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

Factores a favor del uso de diuréticos en
el fracaso renal agudo
 El aumento del flujo urinario ayuda a arrastrar los cilindros intratubulares disminuyendo la obstrucción y el feed-
back retrógrado en el intersticio que perpetúan el FRA.
 Su efecto en la reducción del transporte activo de sodio y de consumo de oxígeno limitaría el daño isquémico
en los segmentos más vulnerables de la médula renal.
 Efecto sobre las resistencias periféricas, inhibiendo la deshidrogenasa de las prostaglandinas, una disminución
de la inactivacion de las prostaglandinas vasodilatadoras que ayudaría al incremento del flujo renal

Factores que podrían explicar la poca utilidad
del diurético en el fracaso renal agudo
 Disminución del volumen circulante, por aumento excesivo de diuresis con disminución de FSR .
 Disminución del volumen arterial efectivo (hipovolemia, insuficiencia cardíaca, cirrosis), con
estímulo del sistema adrenérgico y el SRA.
 Dificultades para llegar al punto de actuación por existir obstrucción tubular. La secreción tubular
puede verse alterada por la presencia de ácidos orgánicos endógenos o exógenos que compiten
con su secreción en el túbulo proximal.
 La hipoalbuminemia disminuye su excreción tubular y su acción.

CONCLUSIONES
 Los diuréticos están contraindicados en la prevención del fracaso renal.
 En cuanto a su utilización en el FRA establecido no modifican el curso clínico, la necesidad de
diálisis, ni la mortalidad.
 Sí son capaces de manejar el exceso de volumen y aumentar la diuresis.
 La administración de furosemida en estudios controlados no ha demostrado su eficacia en
cuanto a la duración del FRA, la necesidad de diálisis, ni el tiempo hasta la recuperación de la
función renal.

Pronóstico en la insuficiencia renal aguda
La «cuantificación de la gravedad» de los enfermos con insuficiencia renal aguda puede hacerse
utilizando dos tipos de estimadores pronósticos:

CÁLCULO DEL ISI
 El índice de gravedad individual (ISI, Individual Severity Index) se desarrolló mediante regresión
lineal múltiple de forma prospectiva en una población de 348 enfermos con necrosis tubular
aguda. Es, entre los sistemas pronósticos específicos del fracaso renal agudo, el que ha
demostrado mayor ajuste con la evolución real del paciente

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