Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

VAT LIEU DAN TRONG NHA KHOA

408 vues

Publié le

VAT LIEU DAN

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

VAT LIEU DAN TRONG NHA KHOA

  1. 1. VAÄT LIEÄU DAÙN TRONG NHA KHOA Dòch: Bs. Leâ Haûi Trieàu Nguoàn: Andreù V. Ritter, Lee W. Boushell, Ricardo Walter. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry,7th edition, 2017, Elsevier, St. Louis, Missouri, 477-484. Daùn vôùi men Trong caùc tieán boä khoa hoïc trong nha khoa phuïc hoài ôû theá kyû vöøa qua, coù leõ khoâng coù tieán boä naøo quan troïng hôn khaùm phaù cuûa Buonocore naêm 1955 veà men raêng (R) ñöôïc xoi moøn bôûi acid.[1] Buonocore ñaõ söû duïng phosphoric acid ñeå laøm saïch caùc hoá raõnh ôû R coái lôùn vaø phaùt hieän khaû naêng löu giöõ cuûa beà maët men bò xoi moøn khi quan saùt noù treân kính hieån vi (H.1). ÖÙng duïng ñaàu tieân trong thöïc haønh cuûa khaùm phaù naøy laø traùm bít hoá raõnh, maëc duø vieäc söû duïng thöôøng xuyeân sealants laø khoâng phoå bieán trong nhieàu naêm. Söï giôùi thieäu ñoàng thôøi vaät lieäu (VL) nhöïa composite ñaàu tieân bôûi Raphael Bowen naêm 1957 ñaõ ñöa ra caùc khaùi nieäm veà daùn trong nha khoa.[2] Ñieàu ñaùng noùi laø khaùi nieäm daùn VL composite vôùi caáu truùc R ñaõ khoâng phoå bieán cho ñeán giöõa nhöõng naêm 1970. Vaø ôû thôøi ñieåm hieän taïi (2017), lieân keát cuûa nhöïa vôùi men bò xoi moøn bôûi acid laø lieân keát quan troïng nhaát trong vieäc daùn. Hình 1: Hình aûnh treân kính hieån vi ñieän töû queùt (SEM) beà maët men bò xoi moøn bôûi acid phosphoric. Taùc nhaân acid xoi moøn (acid etchant) ñaàu tieân laø thaønh phaàn loûng cuûa xi maêng phosphate keõm, cô baûn laø phosphoric acid. Sau ñoù, noù ñöôïc thay theá bôûi caùc loaïi gel coù maøu saéc (H.2A), vôùi muïc ñích laø ñaûm baûo phosphoric acid ñöôïc röûa saïch hoaøn toaøn khoûi R. Noàng ñoä phosphoric acid thay ñoåi töø 30% - 40%, phoå bieán nhaát laø 37%. Duø thôøi gian aùp duïng keùo daøi vaãn khoâng gaây ra vieäc gì treân men, nhöng khoâng coù lôïi ích gì khi boâi gel quaù 15 giaây (H.2B). Ngöôøi thöïc haønh phaûi luoân xaùc nhaän raèng vieäc xoi moøn ñaõ ñaït ñöôïc tröôùc khi tieán haønh thuû thuaät daùn (H.3). Hình 2: A, Gel acid phosphoric. B, Xoi moøn beà maët men vôùi gel acid phosphoric.
  2. 2. Hình 3: Beà maët men sau khi ñöôïc xoi moøn baèng acid (coù maøu traéng nhö phaán). Lieân keát giöõa men ñöôïc xoi moøn vaø nhöïa ñaõ ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi vaø laø moät lieân keát daøi haïn raát deã döï ñoaùn. Lieân keát naøy laø moät lieân keát cô hoïc (mechanical bond) thuaàn tuùy, vôùi ñoä beàn caét thöôøng treân 20 MPa. Neáu thöïc hieän ñuùng, noù laø moät lieân keát thaønh coâng treân laâm saøng vaø seõ bít kín ñöôïc bôø mieáng traùm nhöïa. Ñieàu naøy raát quan troïng ñeå laøm giaûm vi keõ vaø ngaên saâu taùi phaùt, nguyeân nhaân thaát baïi thöôøng gaëp vôùi mieáng traùm composite. Lieân keát men bò xoi moøn/nhöïa raát coù ích ñeå taïo söï löu giöõ cho xoang IV, bít kín bôø cuûa xoang I, II, III, vaø V. Noù cuõng coù ích cho vieäc daùn laïi caùc maûnh R gaõy do chaán thöông (H.4). Hình 4: A, R21 bò gaõy. B,C, Maõnh gaõy ñöôïc baûo toàn vaø ñöôïc daùn trôû laïi R. Quaù trình xoi moøn men vôùi acid phosphoric laø moät ví duï cuûa “söï aên moøn bôûi acid” (“acid attack”), moät quaù trình ñaõ ñöôïc söû duïng trong coâng nghieäp nhieàu naêm qua. Moät acid cuï theå seõ öu tieân taán coâng moät pha cuûa chaát neàn nhieàu pha vaø ñeå laïi moät beà maët nhaùm khi quan saùt treân kính hieån vi. Acid phosphoric ñöôïc duøng ñeå xoi moøn men, acid nitric ñöôïc duøng ñeå xoi moøn kim loaïi thöôøng, vaø acid hydrofluoric ñöôïc duøng ñeå xoi moøn söù tröôøng thaïch (feldspathic porcelain). Caùc beà maët ñöôïc taïo ra treân moãi chaát neàn naøy coù beà ngoaøi töông töï nhau vaø cung caáp caùc lieân keát cô hoïc vôùi nhöïa, coù giaù trò lôùn hôn hoaëc baèng so vôùi lieân keát vôùi men ñöôïc xoi moøn. Nhöõng khaùi nieäm naøy ñaõ daãn tôùi vieäc söû duïng moät soá phöông thöùc ñeå löu giöõ nhöïa trong phuïc hoài R. Moät trong nhöõng thuû thuaät naøy laø caàu R Maryland (H.5), moät phöông phaùp baûo toàn thay theá R maát. Caùc thöû nghieäm laâm saøng ñaõ chöùng minh raèng loaïi phuïc hình naøy coù tuoåi thoï laâm saøng töông ñöông caàu R thoâng thöôøng. Moät quan nieäm töông töï laø vieäc söû duïng caùc töïa kim loaïi daùn (bonded metal rests) ñeå cung caáp söï naâng ñôõ cho phuïc hình thaùo laép baùn phaàn. Hình 5: Caàu Maryland.
  3. 3. Coù leõ phoå bieán nhaát trong soá caùc phöông thöùc naøy ñoù laø daùn laminate veneers söù. Simonsen vaø Calamia ñöôïc ghi nhaän vôùi nghieân cöùu ñaàu tieân veà xoi moøn söù baèng acid hydrofluoric vaø Harold Horn ñaõ vieát baøi baùo ñaàu tieân moâ taû veneers söù.[3,4] Vôùi vieäc söûa soaïn baûo toàn chæ giôùi haïn trong men, loaïi phuïc hình naøy coù theå cho keát quaû thaønh coâng trong nhieàu naêm vaø coù tyû leä toàn taïi 95% sau 15 naêm.[5] Tyû leä toàn taïi cuûa maõo toaøn söù ñöôïc caûi thieän neáu noù ñöôïc xoi moøn vaø daùn ñuùng vò trí. Phuïc hình söù daùn ôû R sau trong daïng inlays, onlays, vaø maõo laø phoå bieán ngaøy nay vaø phaûi ñöôïc daùn ñuùng vò trí. Nhòp caàu toaøn söù ñaõ ñöôïc xoi moøn coù theå ñöôïc daùn vôùi men ñaõ ñöôïc xoi moøn cuûa R truï trong caàu R “Carolina”. Chuùng laø phuïc hình taïm thôøi daøi haïn cho nhöõng beänh nhaân bò thieáu R cöûa beân baåm sinh trong ñoä tuoåi thieáu nieân tröôùc khi tieán haønh caáy implant nha khoa (H.6). Hình 6: Caàu Carolina trong tröôøng hôïp thieáu hai R cöûa beân baåm sinh. Toùm laïi, lieân keát men ñöôïc xoi moøn bôûi acid-nhöïa laø moät lieân keát cô hoïc maïnh, ñaùng tin caäy, ñaõ ñöôïc chöùng minh laø höõu ích trong nhieàu thuû thuaät laâm saøng. Noù laø lieân keát quan troïng nhaát trong nha khoa phuïc hoài daùn (adhesive restorative dentistry). Keát luaän 1. Lieân keát giöõa men ñöôïc xoi moøn baèng acid vaø nhöïa laø lieân keát quan troïng nhaát trong nha khoa phuïc hoài daùn. 2. Taùc nhaân laøm xoi moøn men laø phosphoric acid 30- 40%. 3. Thôøi gian xoi moøn bình thöôøng laø 15 giaây. 4. Neáu khoâng ñaït ñöôïc beà maët bò xoi moøn sau 15 giaây, xoi moøn laïi cho ñeán khi noù roõ raøng. 5. Coâ laäp laø baét buoäc. Baát cöù söï oâ nhieãm naøo leân beà maët ñöôïc xoi moøn tröôùc khi daùn seõ aûnh höôûng xaáu ñeán söï lieân keát. 6. Lieân keát giöõa men ñöôïc xoi moøn vaø nhöïa laø moät lieân keát cô hoïc beàn vöõng. Noù coù theå cung caáp ñuû söï löu giöõ ñoái vôùi caùc phuïc hình nhö laminate veneers söù vaø cuõng coù theå bít kín bôø mieáng traùm composite tröïc tieáp. Daùn vôùi ngaø Daùn vôùi men ñaõ ñöôïc xoi moøn laø moät thuû thuaät khaù ñôn giaûn, ñaõ ñöôïc söû duïng hieäu quaû trong nhieàu naêm. Tuy nhieân, vieäc daùn ngaø, ñaõ ñöôïc chöùng minh laø khoù khaên hôn nhieàu. Nghieân cöùu veà vieäc daùn vôùi ngaø baét ñaàu töø cuoái nhöõng naêm 1970 vaø noù tieáp tuïc tích cöïc dieãn ra caû treân laâm saøng laãn phoøng thí nghieäm. Daùn ngaø ñaõ phaùt trieån qua nhieàu theá heä, ñoù laø moät trong nhöõng söï tieán hoùa vaø ñôn giaûn hoùa. Töôøng thuaät sau ñaây seõ moâ taû chi tieát söï phaùt trieån cuûa caùc taùc nhaân daùn ngaø (dentin bonding agents: DBAs) vaø seõ xaùc ñònh chaát daùn (adhesives) öa thích ôû thôøi ñieåm vieát (2017).
  4. 4. Ba theá heä ñaàu tieân cuûa DBAs noùi chung laø khoâng hieäu quaû, vaø DBAs theá heä 4, ñöôïc giôùi thieäu vaøo nhöõng naêm 1990, laø moät trong nhöõng chaát daùn ngaø hieäu quaû nhaát töøng coù cho ñeán gaàn ñaây. Tuy nhieân, soá böôùc thöïc hieän ôû DBAs theá heä 4 laøm cho vieäc söû duïng noù trôû neân khoù khaên veà maët kyõ thuaät, vaø nhieàu nha só ñaõ baùo nhöõng keát quaû keùm khi söû duïng chuùng. Haàu heát caùc DBAs theá heä sau naøy ñöôïc thieát keá ñeå vieäc söû duïng ñôn giaûn hôn, nhöng söï ñôn giaûn hoùa ñoù thöôøng daãn ñeán hieäu quaû laâm saøng giaûm suùt. Coù 3 nhoùm DBAs chính: 3 theá heä chaát daùn ñaàu tieân thöôøng khoâng hieäu quaû, chaát daùn xoi moøn-vaø-röûa bao goàm theá heä 4 vaø 5, vaø chaát loùt (primers) töï xoi moøn. Veà cô baûn, nha só ñöông ñaïi phaûi quyeát ñònh laø neân söû duïng saûn phaåm xoi moøn-vaø-röûa hay saûn phaåm töï xoi moøn. Caùc saûn phaåm gaàn ñaây ñöôïc baùn treân thò tröôøng coù theå laø VL töï xoi moøn (self-etch), xoi moøn choïn loïc (selective etch), hoaëc xoi moøn-vaø-röûa (etch-and-rinse). Coù moät soá yeáu toá khieán cho vieäc daùn ngaø trôû neân khoù khaên hôn so vôùi daùn men. I. Thaønh phaàn cuûa men vaø ngaø laø khaùc nhau (Baûng 1). Söï khaùc bieät chuû yeáu laø ngaø ñöôïc khoaùng hoùa raát ít vaø coù nhieàu nöôùc hôn men. II. Ngaø laø moät chaát neàn khoâng ñoàng nhaát. Moät trong nhöõng yeáu toá chính trong vaán ñeà naøy laø caùc oáng ngaø. Lôùp ngaø beà maët, gaàn ñöôøng noái men-ngaø (DEJ), coù soá löôïng oáng ngaø töông ñoái nhoû vaø caùc loã oáng cuõng nhoû. Do ñoù, coù moät löôïng lôùn ngaø gian oáng (intertubular dentin) ñeå daùn vaø söï lieân keát thaønh coâng laø töông ñoái deã ñoaùn vaø deã daøng. Vôùi phaàn ngaø naèm saâu, coù nhieàu oáng ngaø hôn vaø caùc loã oáng roäng hôn, vì vaäy coù ít ngaø gian oáng ñeå daùn (H.7). Daùn ngaø lôùp saâu laø khoù vaø khoâng theå döï ñoaùn ñöôïc. III. Ngaø laø moät chaát neàn ñoäng (dynamic substrate). Noù thay ñoåi sau khi vieäc daùn xaûy ra. Noù cuõng chöùa caùc enzymes ñöôïc goïi laø matrix-metalloproteinases (MMPs), coù theå ñöôïc hoaït hoùa bôûi thuû thuaät daùn. Caùc MMPs hoaït hoùa naøy phaù vôõ daàn daàn khung collagen vaø lôùp lai (hybrid layer). Keát quaû laø caùc lieân keát vôùi ngaø coù xu höôùng giaûm ñaùng keå theo thôøi gian. Baûng 1: Thaønh phaàn cuûa men vaø ngaø Men Ngaø Chaát khoaùng 80% 45% Höõu cô 2% 30% Nöôùc 12% 25% Hình 7: A, Ngaø gian oáng ôû lôùp beà maët. B, Ngaø gian oáng ôû lôùp saâu. (Nguoàn: Dr. Ed Swift.) Taùc nhaân daùn ban ñaàu Xeùt theo phöông dieän thöïc haønh, 3 theá heä DBAs ñaàu coù theå ñöôïc goäp thaønh moät nhoùm vaø ñöôïc goïi laø “nhoùm ban ñaàu”. Nhöõng VL naøy khoâng hieäu quaû vì taïi thôøi ñieåm ñoù caùc nhaø khoa
  5. 5. hoïc nha khoa tin raèng VL goác nhöïa laø coù haïi cho tuûy R. Do ñoù, nhöõng VL naøy ñöôïc thieát keá ñeå daùn vôùi thaønh phaàn khoaùng trong lôùp ngaø muøn, caùi maø nhaø khoa hoïc tin laø seõ baûo veä tuûy khoûi chaát daùn goác nhöïa. Lôùp ngaø muøn daøy 3-5 microns vaø coù chöùa ngaø neàn, caùc maõnh vuïn töø duïng cuï quay, protein bò bieán tính, vaø caû vi khuaån soáng laãn cheát (H.8). Noù coù chöùc naêng baûo veä ñaùng keå, nhöng quan troïng nhaát ñoái vôùi söï daùn ngaø laø noù khoâng ñöôïc gaén chaët vaøo phaàn ngaø neàn beân döôùi. Do ñoù, khi caùc polymers coù tính chaát co nhö DBAs ñöôïc daùn vôùi noù, lôùp muøn seõ taùch khoûi ngaø neàn beân döôùi. Hình 8: Lôùp ngaø muøn treân kính hieån vi ñieän töû queùt. Caùc DBAs ban ñaàu naøy taïo thaønh caùc lieân keát tuyeät vôøi vôùi men ñöôïc xoi moøn, nhöng yeáu ñoái vôùi ngaø. Tuy nhieân, quan troïng nhaát, chuùng ñeå laïi vi keõ ñaùng keå, daãn ñeán nhaïy caûm ngaø vaø saâu R taùi phaùt. Taùc nhaân daùn xoi moøn-vaø-röûa (tröôùc ñaây goïi laø “Total-Etch”) Söï khoâng hieäu quaû cuûa caùc DBAs theá heä ñaàu daãn ñeán söï phaùt trieån cuûa heä thoáng total-etch systems vaøo cuoái nhöõng naêm 1980. Coâng traïng phaûi ñöôïc trao cho Fusayama vaø Nakabyashi cuûa Nhaät Baûn vì ñaõ phaùt trieån khaùi nieäm naøy vaø cho Bertolotti vì ñaõ nhaän ra giaù trò coâng trình cuûa hoï vaø giôùi thieäu noù ñeán Baéc Myõ. John Kanca cuõng xöùng ñaùng ñöôïc vinh danh vì ñaõ taïo ra saûn phaåm total-etch hieäu quaû ñaàu tieân, ñöôïc phaùt trieån ôû Baéc Myõ. Kanca ñaõ ñeà nghò goïi total- etch DBAs laø “etch-and-rinse” DBAs ñeå phaân bieät roõ raøng chuùng vôùi caùc saûn phaåm self-etch phaùt trieån sau naøy. Caùc DBAs naøy taïo thaønh theá heä thöù 4 vaø 5. DBAs theá heä 4 laø nhöõng heä thoáng nhieàu chai, ñoøi hoûi 3 böôùc rieâng bieät ñeå daùn: (1) R (men vaø ngaø) ñöôïc xoi moøn vaø ñöôïc röûa sau ñoù. (2) Ñaët primer. (3) Ñaët chaát daùn vaø truøng hôïp. Primer thì ñöôïc daùn vôùi men vaø ngaø, vaø bòt kín ngaø. Chaát daùn ñöôïc daùn vôùi primer vaø vôùi VL phuïc hoài. Gaén lieàn vôùi quaù trình naøy laø söï caàn thieát phaûi lieân keát vôùi ngaø “aåm”, vaø khoù khaên trong vieäc xaùc ñònh chính xaùc theá naøo laø “aåm” ñaõ laøm cho nhieàu nha só gaëp khoù khaên khi söû duïng caùc saûn phaåm naøy moät caùch thaønh coâng. Caùc saûn phaåm thöông maïi cuûa DBAs theá heä 4 goàm: - All-Bond 2 (Bisco, Inc.), - Scotchbond Multi-Purpose (3M Oral Care, St. Paul, MN), - OptiBond FL (Kerr Corporation, Orange, CA), vaø
  6. 6. - Tenure Multi-Purpose (Den-Mat). Khoù khaên veà maët kyõ thuaät cuûa DBAs theá heä 4 ñaõ tröïc tieáp daãn ñeán söï ra ñôøi cuûa DBAs theá heä 5, cô baûn laø caùc heä thoáng chai ñôn vaø deã söû duïng hôn. Heä thoáng naøy chæ ñoøi hoûi 2 böôùc: (1) R ñöôïc xoi moøn vaø ñöôïc röûa, (2) priming vaø bonding ñöôïc thöïc hieän trong cuøng moät böôùc, do primer vaø chaát daùn naèm trong cuøng moät chai. Maëc duø thuû thuaät naøy laø söï ñôn giaûn hoùa ñaùng keå, nhöng noù vaãn ñoøi hoûi söï lieân keát vôùi ngaø “aåm”, moät vaán ñeà nan giaûi cho nhieàu nha só. Caùc saûn phaåm DBAs theá heä 5 goàm: - One-Step Plus (Bisco, Inc.), - Adper Single Bond Plus (3M Oral Care, St. Paul, MN), - OptiBond SOLO Plus (Kerr Corporation, Orange, CA), vaø - Tenure Quick (Den-Mat). Nhieàu saûn phaåm theá heä 4 ban ñaàu khoâng ñaëc bieät thaønh coâng bôûi vì nhaø saûn xuaát vaãn khoâng tin raèng vieäc söû duïng acid phosphoric treân ngaø laø an toaøn. Do ñoù, hoï söû duïng 2 taùc nhaân gaây xoi moøn khaùc nhau, moät cho men vaø moät cho ngaø. Ví duï, phieân baûn ñaàu cuûa Scotchbond Multi-Purpose chæ söû duïng duy nhaát moät acid ñeå xoi moøn caû men vaø ngaø; tuy nhieân, noù laø moät acid yeáu (acid maleic 10%). Acid maleic hoaït ñoäng toát treân ngaø, nhöng khoâng xoi moøn ñuû treân men. Nhö ñaõ noùi nhieàu laàn trong phaàn tröôùc, lieân keát quan troïng nhaát trong daùn laø lieân keát giöõa nhöïa vaø men ñöôïc xoi moøn bôûi acid. Caùc DBAs theá heä 4 ngaøy nay, taát caû ñeàu söû duïng acid phosphoric 30-40% ñeå xoi moøn caû men laãn ngaø, nhö nghieân cöùu ñaõ chæ ra moät caùch thuyeát phuïc raèng noù vöøa an toaøn vöøa hieäu quaû. Thaønh phaàn cuûa primers goàm moät monomer öa nöôùc nhö HEMA (Hydroxyethyl methacrylate), PENTA (Dipentaerythritol penta-acrylate monophosphate), GPDM (Glycerophosphoric acid dimethacrylate), vaø hieän taïi laø MDP (Methacryloyloxy decyl dihydrogen phosphate) beân trong moät chaát mang (carrier) deã bay hôi nhö acetone hoaëc coàn ethyl vaø nöôùc. Moät trong nhöõng chìa khoùa ñeå söû duïng thaønh coâng DBAs theá heä 4 laø laøm bay hôi hoaøn toaøn chaát mang naøy. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng caùch thoåi hôi hoaëc söû duïng maùy chaân khoâng theå tích lôùn (high volume vacuum). Thaønh phaàn cuûa chaát daùn laø Bis- GMA vaø moät monomer öa nöôùc nhö HEMA. DBAs theá heä 5 coù thaønh phaàn töông töï, nhöng primer vaø bonding agent ñöôïc chöùa chung trong moät chai. Haàu heát caùc DBAs theá heä 4, 5 ñöông ñaïi ñeàu coù chöùa caùc haït ñoän thaïch anh ñeå caûi thieän ñoä beàn, giaûm söï co, vaø taïo ra moät lôùp primer daøy hôn. Nghieân cöùu ñaõ cho thaáy raèng DBAs coù lôùp primer daøy hôn thöôøng coù hieäu quaû cao hôn so vôùi VL coù lôùp primer moûng. DBAs xoi moøn-vaø-röûa veà cô baûn laø loaïi boû lôùp muøn ngaø, vaø xoi moøn caû men vaø ngaø. Xoi moøn ngaø thöôøng ñöôïc goïi laø “xöû lyù” (“conditioning”). Xoi moøn ngaø lieân quan ñeán vieäc loaïi boû moät löôïng nhoû chaát khoaùng khoûi lôùp ngaø beà maët. Ñieàu naøy laøm boäc loä caùc boù sôïi collagen, maø primer coù theå thaâm nhaäp vaø taïo thaønh lôùp “lai”, bao goàm collagen bò thaâm nhaäp, ngaø khoaùng hoùa, vaø primer. Lieân keát chuû yeáu laø vôùi ngaø gian oáng ñaõ ñöôïc xoi moøn. Lieân keát vôùi ngaø quanh oáng (peritubular dentin) laø khoù vaø khoâng hieäu quaû. Caùc ñuoâi nhöïa (resin tags) troâng raát ñeïp maét treân kính hieån vi nhöng khoâng cung caáp lôïi ích thaät söï trong vieäc lieân keát vôùi ngaø (H.9).
  7. 7. Hình 9: Hình aûnh treân kính hieån vi ñieän töû queùt cuûa lôùp lai vaø caùc ñuoâi nhöïa. Ngaø lôùp beà maët coù raát nhieàu ngaø gian oáng vaø cho pheùp söï lieân keát thaønh coâng döï ñoaùn ñöôïc. Vôùi lôùp ngaø naèm saâu töông ñoái ít ngaø gian oáng do söï hieän dieän cuûa nhieàu oáng ngaø lôùn, lieân keát laø khoù, coù theå ñaët GI ñöôïc taêng cöôøng nhöïa (RMGIC) leân treân lôùp ngaø naøy tröôùc khi xoi moøn vaø daùn. So saùnh DBAs theá heä 4 vaø theá heä 5, thì roõ raøng VL theá heä 4 coù hieäu quaû laâm saøng toát nhaát. Nghieân cöùu laâm saøng cuõng cho thaáy roõ raøng DBAs theá heä 4 (3 böôùc) coù hieäu quaû laâm saøng toát hôn DBAs theá heä 5 (2 böôùc). Primers töï xoi moøn Primers töï xoi moøn cô baûn laø caùc monomers acid, xoi moøn xuyeân qua lôùp muøn ngaø. Primers ñöôïc aùp duïng ñôn giaûn, quang truøng hôïp, vaø khoâng caàn röûa. Do lôùp muøn ngaø thöôøng khoâng ñöôïc loaïi boû hoaøn toaøn, neân caùc oáng ngaø vaãn ñöôïc bòt kín vaø nhaïy caûm ngaø sau thuû thuaät haàu nhö bò loaïi boû hoaøn toaøn. Coù 2 loaïi primers töï xoi moøn. Moät loaïi goàm 2 chai: chai thöù nhaát laø primer töï xoi moøn, ñöôïc ñaët leân beà maët R ñöôïc söûa soaïn vaø ñöôïc thoåi khoâ, chai thöù hai laø chaát daùn, ñöôïc ñaët leân treân lôùp primer roài truøng hôïp tröôùc khi ñaët VL phuïc hoài. Caùc saûn phaåm thöông maïi cuûa loaïi naøy goàm Clearil SE Bond (Kuraray America, Inc., New York, NY), Simplicity (Apex Dental Materials, Inc., Lake Zurich, IL), Opti-Bond XTR (Kerr Corporation, Orange, CA), vaø All- Bond SE (Bisco, Inc.). Loaïi thöù hai laø heä thoáng 1 chai chöùa caû primer vaø chaát daùn. Nghieân cöùu hieän nay cho thaáy raèng loaïi VL naøy khoâng ñaùng tin caäy vaø neân traùnh duøng vaøo luùc naøy. Caùc saûn phaåm thöông maïi cuûa nhoùm naøy goàm Xeno IV (DENTSPLY Sirona, York, PA) vaø Adper Prompt-L-Pop (3M Oral Care, St. Paul, MN). Primers töï xoi moøn taïo ra caùc lieân keát raát deã ñoaùn vôùi ngaø, loaïi boû nhaïy caûm ngaø sau thuû thuaät, nhöng chuùng coù moät vaán ñeà chính: chuùng lieân keát yeáu vôùi men khoâng ñöôïc maøi caét. Neáu ñeà xuaát raèng lieân keát giöõa men ñöôïc xoi moøn vôùi nhöïa laø lieân keát quan troïng nhaát trong nha khoa phuïc hoài daùn ñöôïc chaáp nhaän, thì ñaây laø moät thieáu soùt ñaùng keå. Thöû nghieäm laâm saøng söû duïng primers töï xoi moøn thöôøng xuyeân cho thaáy söï ñoåi maøu vieàn (marginal staining) sau 3 hoaëc 4 naêm, cho thaáy vi keõ ôû ranh giôùi men-mieáng traùm. Baùc só laâm saøng söû duïng
  8. 8. primers töï xoi moøn neân caân nhaéc söû duïng qui trình xoi moøn choïn loïc ñeå ñaït ñöôïc moät lieân keát toát hôn vôùi men (kyõ thuaät naøy seõ ñöôïc trình baøy sau). Toùm laïi, DBAs xoi moøn-vaø-röûa coù 2 nhoùm: moät nhoùm 3 böôùc goàm etching, priming, vaø bonding. Nhoùm coøn laïi coù 2 böôùc, etching sau ñoù priming vaø bonding ñoàng thôøi. VL töï xoi moøn cuõng coù 2 nhoùm. VL töï xoi moøn toát nhaát coù 2 böôùc, etching vaø priming ñoàng thôøi, sau ñoù bonding. Nhoùm coøn laïi thì etching, priming, vaø bonding trong cuøng moät laàn. Phaùt trieån môùi ñaây Maëc duø DBAs ngaøy nay toát hôn roõ raøng so vôùi caùc DBAs theá heä ñaàu, nghieân cöùu ñaõ chöùng minh caùc lieân keát vôùi ngaø seõ keùm ñi theo thôøi gian. Ñieàu naøy moät phaàn laø do söï thuûy phaân cuûaDBAs vaø cuõng do söï phaù huûy khung collagen trong lôùp lai do taùc duïng cuûa MMPs ñöôïc hoaït hoùa trong quaù trình daùn. Moät phaàn cuûa vaán ñeà döôøng nhö laø: nhieàu loaïi DBAs quaù öa nöôùc vaø hoaït ñoäng nhö caùc maøng baùn thaám cho pheùp taïo thaønh “caây nöôùc” (water-tree) vaø hieän töôïng osmotic blistering (hieän töôïng hoùa hoïc trong ñoù 2 chaát coá gaéng ñaït traïng thaùi caân baèng qua maøng baùn thaám). Caùc saûn phaåm môùi ít öa nöôùc hôn ñaùng keå so vôùi caùc theá heä tröôùc. Vieäc söû duïng chlorhexidine 2% (Consepsis, Ultradent Products; Cavity Cleanser, Bisco, Inc.) sau khi xoi moøn döôøng nhö coù hieäu quaû trong vieäc öùc cheá khaû naêng phaù vôõ lôùp lai cuûa MMPs, maëc duø ñieàu naøy vaãn chöa trôû thaønh moät thöïc teá phoå bieán. Taäp ñoaøn Kerr ñaõ giôùi thieäu moät saûn phaåm ñöôïc goïi laø OptiBond XTR, laø VL töï xoi moøn ñaàu tieân chöùng toû söï lieân keát vôùi men töông ñöông vôùi DBAs theá heä 4. Hieäu quaû laâm saøng laâu daøi cuûa caùc lieân keát naøy vaãn chöa ñöôïc xaùc ñònh, nhöng caùc thöû nghieäm trong phoøng thí nghieäm ñaõ cho nhieàu höùa heïn. Moät söï phaùt trieån lôùn trong daùn ngaø ñoù laø baèng saùng cheá ñöôïc giöõ bôûi Kuraray ñoái vôùi monomer MDP. Ñaây laø thaønh phaàn chính trong Clearil SE Bond, ñöôïc chöùng minh trong caùc thöû nghieäm laâm saøng daøi haïn laø coù hieäu quaû nhö caùc DBAs theá heä 4. Ñaây laø moät primer töï xoi moøn 2 böôùc, ñaõ ñöôïc chöùng minh laø moät DBA raát hieäu quaû vaø khoâng laøm hoaït hoùa MMPs. Nhieàu nhaø saûn xuaát lôùn hieän ñaõ keát hôïp MDP vaøo trong DBAs cuûa hoï, vaø döï ñoaùn raèng chuùng seõ hieäu quaû. Ví duï, 3M Oral Care ñaõ giôùi thieäu moät saûn phaåm môùi teân laø Scotchbond Universal, coù theå ñöôïc söû duïng moät caùch coù chuû ñích ôû caùc phöông thöùc töï xoi moøn, xoi moøn choïn loïc, hoaëc xoi moøn-vaø-röûa. Chaát daùn naøy söû duïng monomer MDP. Laboratory tests chæ ra raèng söï lieân keát toát hôn vôùi men ñaït ñöôïc baèng qui trình xoi moøn-vaø-röûa. Ñoái vôùi caùc qui trình daùn khaùc, xin vui loøng xem chöông 5. Keát luaän 1. Taùc nhaân daùn ngaø ñaõ phaùt trieån nhanh choùng trong vaøi thaäp kyû qua. 2. DBAs ñöông ñaïi ñöôïc xem laø hieäu quaû hôn caùc theá heä ban ñaàu. 3. DBAs hieän ñaïi coù chöùa chaát ñoän, taïo ra lôùp primer daøy hôn vaø hieäu quaû döôøng nhö ñöôïc caûi thieän. 4. DBAs ñöông ñaïi laø VL daïng xoi moøn-vaø-röûa hoaëc primers töï xoi moøn. 5. DBAs xoi moøn-vaø-röûa laø VL coù qui trình thöïc hieän 3 böôùc (theá heä 4) hoaëc 2 böôùc (theá heä 5). Caû 2 ñeàu hieäu quaû, nhöng thöû nghieäm laâm saøng ñaõ chöùng minh roõ raøng heä thoáng 3 böôùc laø toát hôn. 6. Caû 2 loaïi VL xoi moøn-vaø-röûa ñeàu lieân quan ñeán vieäc daùn vôùi ngaø “aåm”. Moät kyõ thuaät hieäu quaû ñoái vôùi vieäc daùn vôùi ngaø aåm seõ ñöôïc moâ taû sau.
  9. 9. 7. Self-etching primers coù hai daïng laø 2 böôùc vaø 1 böôùc. Daïng 1 böôùc khoâng ñöôïc khuyeán caùo vaøo thôøi ñieåm naøy. 8. Haàu heát self-etching primers khoâng loaïi boû hoaøn toaøn lôùp muøn ngaø, vaø nhaïy caûm ngaø sau thuû thuaät laø hieám gaëp. 9. Söï lieân keát vôùi men laø keùm ñoái vôùi haàu heát caùc self-etching primers. Khieám khuyeát naøy coù theå ñöôïc khaéc phuïc baèng caùch söû duïng kyõ thuaät “xoi moøn choïn loïc” seõ ñöôïc trình baøy sau. 10. Daùn vôùi ngaø noâng thì coù theå döï ñoaùn ñöôïc nhieàu hôn vieäc daùn vôùi ngaø saâu. Vôùi caùc xoang naèm saâu neân söû duïng moät lôùp moûng RMGIC liner. 11. Daùn ngaø thaønh coâng ñoøi hoûi söï hình thaønh moät lôùp lai do söï thaâm nhaäp cuûa nhöïa vaøo trong khung collagen bò khöû khoaùng moät phaàn bôûi vieäc xoi moøn vôùi acid phosphoric hoaëc monomers acid. 12. Caùc lieân keát vôùi ngaø coù xu höôùng trôû neân keùm ñi theo thôøi gian. VL loùt ñaùy, traùm neàn trong kyû nguyeân daùn VL loùt ñaùy vaø traùm neàn ñaõ ñöôïc söû duïng nhieàu naêm trong nha khoa phuïc hoài. Vôùi söï phaùt trieån cuûa caùc chaát daùn hieäu quaû hôn, vieäc söû duïng loaïi VL naøy giaûm daàn. Chuû ñeà veà VL loùt ñaùy vaø traùm neàn ngaøy nay vaãn coøn gaây tranh caõi vaø thieáu söï ñoàng thuaän chung giöõa caùc nhaø chöùc traùch, nhaø thöïc haønh, vaø caùc toå chöùc giaùo duïc veà nhöõng chæ daãn ñoái vôùi VL naøy.[6] Sau ñaây laø moâ taû ngaén goïn veà caùc VL ñöôïc söû duïng nhö chaát traùm neàn, loùt ñaùy, varnishes, vaø sealing agents ngaøy nay. VL traùm neàn (Base Materials) Chaát traùm neàn laø baát kyø chaát naøo ñöôïc ñaët döôùi moät phuïc hoài, loaïi boû nhöõng vuøng leïm trong quaù trình söûa soaïn, hoaït ñoäng nhö moät haøng raøo caûn nhieät hay hoùa chaát cho tuûy R, vaø/hoaëc kieåm soaùt ñoä daøy cuûa phuïc hoài phía treân (H.10). Baát kyø xi maêng nha khoa naøo ñöôïc troän ñeå taïo thaønh daïng ñaëc ñeàu coù theå duøng laøm neàn. Caùc xi maêng nhö keõm-phosphate, polycarboxylate, keõm oxide-eugenol (IRM), vaø glass ionomer ñeàu ñaõ ñöôïc söû duïng nhö chaát traùm neàn cho caùc phuïc hoài tröïc tieáp vaø giaùn tieáp. Chöùc naêng chính cuûa chaát traùm neàn hieän nay laø loaïi boû vuøng leïm cho caùc phuïc hoài giaùn tieáp, bòt kín ngaø choáng laïi vi keõ ôû caùc xoang saâu ngaø saâu, vaø laø chaát thay theá ngaø vôùi caùc phuïc hoài composite lôùn ñeå giaûm theå tích nhöïa composite. VL ñöông ñaïi thöôøng ñöôïc duøng nhaát cho caùc chöùc naêng naøy laø Fuji IX (GC America, Alsip, IL), moät loaïi GI hoùa truøng hôïp ñöôïc gia coá. Hình 10: VL neàn ñöôïc söû duïng ñeå loaïi boû vuøng leïm ôû cuøi R21, 22.
  10. 10. VL loùt (Liner Materials) Chaát loùt ñaùy laø moät paste loûng, ñöôïc duøng ñeå taïo ra moät lôùp moûng coù taùc duïng nhö moät haøng raøo baûo veä tuûy naèm giöõa ngaø vaø VL phuïc hoài. Chaát loùt khoâng neân ñöôïc söû duïng vôùi ñoä daøy lôùn hôn 0.5 mm. Moät soá VL ñaõ ñöôïc söû duïng laøm liner, bao goàm canxi hydroxide, keõm oxide-eugenol, glass ionomer, vaø glass ionomer ñöôïc taêng cöôøng nhöïa (RMGI). Canxi hydroxide (nhö Dycal, DENTSPLY Sirona, York, PA) vaø RMGI (nhö Vitrebond, 3M Oral Care, St. Paul, MN; Fuji Lining Cement, GC America, Alsip, IL) laø nhöõng VL loùt ñöôïc söû duïng phoå bieán. RMGI ñöôïc söû duïng thöôøng xuyeân nhaát, trong khi chæ moät vaøi tình huoáng laâm saøng ngaøy nay laø ñoøi hoûi söû duïng canxi hydroxide. RMGI liners (Vitrebond vaø Vitrebond Plus) ñöôïc cung caáp laàn löôït ôû daïng heä thoáng boät/chaát loûng vaø paste/paste. Chuùng laø VL quang truøng hôïp, caùc ñaëc tính thao taùc ñöôïc caûi thieän, tính chaát vaät lyù töông ñöông vôùi GI liner. Chuùng coù lieân keát raát deã ñoaùn vôùi ngaø R, taïo ra söï bít kín tuyeät vôøi, vaø raát töông hôïp sinh hoïc vôùi tuûy. Thoâng thöôøng, chuùng ñöôïc söû duïng nhö moät lôùp loùt moûng (0.5 mm) phuû treân ngaø ôû nhöõng xoang naèm saâu trong ngaø (H.11). Canxi hydroxide coù pH raát cao (9–14), coù tính khaùng khuaån vaø thuùc ñaåy söï xô hoùa, do ñoù laøm giaûm tính thaám. Chuùng khoâng ñöôïc söû duïng laøm chaát traùm neàn do coù caùc tính chaát vaät lyù raát keùm vaø chæ neân ñöôïc ñaët thaønh moät lôùp loùt raát moûng (0.5 mm) phía treân phaàn saâu nhaát cuûa xoang söûa soaïn. Canxi hydroxide laø VL truyeàn thoáng ñeå che tuûy tröïc tieáp, do pH cao laøm kích thích moâ tuûy vaø kích thích sinh ngaø thöù phaùt. Canxi hydroxide phaàn lôùn ñaõ ñöôïc thay theá baèng caùc xi maêng coù hoaït tính sinh hoïc nhö mineral trioxide aggregate (MTA) vaø biosilicate cement (Biodentine, Lancaster, PA) cho chöùc naêng naøy. Che tuûy tröïc tieáp chæ neân ñöôïc xem xeùt vôùi caùc R chöa ghi nhaän trieäu chöùng ñau töï phaùt vaø khoâng coù baèng chöùng X quang cuûa beänh lyù quanh choùp. Cavity varnish laø moät dung dòch cuûa nhöïa thieân nhieân hoaëc nhöïa toång hôïp trong moät dung moâi höõu cô. Copal varnish (Copalite, Temrex, Freeport, NY) ñaõ ñöôïc söû duïng beân döôùi mieáng traùm amalgam ñeå laøm giaûm möùc ñoä roø ræ bôø vieàn (marginal leakage) ban ñaàu. Cavity varnishes ñaõ khoâng coøn phoå bieán vaø ñöôïc thay theá bôûi cavity sealers. Cavity sealer laø moät VL daïng primer loûng, bít kín beà maët ngaø tröôùc khi ñaët VL traùm keát thuùc. Caùc saûn phaåm cavity sealers hieän nay ñöôïc söû duïng beân döôùi mieáng traùm amalgam baïc laø Gluma Desensitizer (Kulzer, South Bend, IN) vaø G5 desensitizer (Clinician’s Choice, New Milford, CT). Caùc sealers naøy coù chöùa caû HEMA vaø glutaraldehyde, vaø laø taùc nhaân traùm bít raát hieäu quaû ñoái vôùi ngaø. Hình 11: A, Xoang ñöôïc söûa soaïn tröôùc khi ñaët cavity liner. B, Sau khi loùt liner.
  11. 11. Khuyeán caùo laâm saøng Khi söû duïng VL loùt ñaùy vaø traùm neàn neân nhôù raèng muïc tieâu cuoái cuøng laø coù ñöôïc ít nhaát 2 mm caáu truùc R hoaëc moät söï keát hôïp cuûa ñaùy caáu truùc R vaø liner giöõa VL phuïc hoài vaø tuûy.[7] Amalgam Khoâng coøn caàn thieát phaûi söû duïng chaát traùm neàn ñeå taùi taïo xoang naèm saâu thaønh hình daïng “lyù töôûng”. Vôùi nhöõng xoang saâu gaàn tuûy, moät lôùp loùt raát moûng canxi hydroxide coù theå ñöôïc ñaët, sau ñoù laø moät lôùp loùt moûng RMGI (Vitrebond Plus). Lôùp loùt canxi hydroxide coù theå ñöôïc boû qua. Xoang söûa soaïn saâu vaø khoâng gaàn tuûy thì neân aùp duïng moät lôùp RMGI liner moûng. Gluma Desensitizer hoaëc G5 neân ñöôïc aùp duïng cho taát caû caùc xoang ñöôïc söûa soaïn, bao goàm caû nhöõng xoang ñaõ ñöôïc loùt liners. Nhöïa Composite Ñoái vôùi nhöõng xoang ñöôïc söûa soaïn saâu trong ngaø, moät lôùp loùt moûng RMGI liner neân ñöôïc ñaët ôû phaàn saâu nhaát cuûa xoang. Trong tình huoáng naøy, chaát daùn ngaø coù xu höôùng ít hieäu quaû hôn bôûi vì coù ít ngaø gian oáng hôn ñeå töông taùc vaø taïo thaønh moät lôùp lai hieäu quaû. Ñoái vôùi xoang traùm composite R sau maø phaàn phía gaàn keát thuùc gaàn hoaëc döôùi CEJ, RMGI liner neân ñöôïc ñaët ñeå laøm giaûm nhaïy caûm ngaø sau traùm. Caùc heä thoáng daùn phaûi ñöôïc söû duïng cuøng vôùi taát caû caùc phuïc hoài composite baát keå VL loùt coù ñöôïc ñaët hay khoâng. Phuïc hình kim loaïi ñuùc giaùn tieáp Xoang söûa soaïn naèm saâu neân ñöôïc loùt RMGI liner tröôùc khi laáy daáu. Vôùi nhöõng sang thöông raát saâu, test söï soáng cuûa tuûy neân ñöôïc thöïc hieän tröôùc khi gaây teâ ñeå xaùc ñònh söï caàn thieát cuûa ñieàu trò noäi nha. RMGI, Fuji IX, hoaëc caùc VL traùm neàn khaùc coù theå ñöôïc söû duïng ñeå loaïi boû caùc vuøng leïm. Gluma Desensitizer hoaëc G5 neân ñöôïc aùp duïng ngay sau khi söûa soaïn R tröôùc khi laøm phuïc hình taïm. Keát luaän 1. Vaãn coù nhu caàu ñoái vôùi VL loùt ñaùy vaø traùm neàn trong kyû nguyeân daùn. 2. VL traùm neàn ñöôïc söû duïng chuû yeáu ñeå loaïi boû vuøng leïm. 3. VL loùt ñaùy neân ñöôïc söû duïng ôû daïng moät lôùp moûng, khoâng daøy quaù 0.5 mm. 4. RMGI ñöôïc söû duïng ñoái vôùi tröôøng hôïp saâu ngaø saâu tröôùc khi daùn bôûi vì söï lieân keát vôùi ngaø saâu cuûa chaát daùn ngaø laø khoâng döï ñoaùn ñöôïc do thieáu ngaø gian oáng. 5. Cavity sealers neân ñöôïc söû duïng thöôøng xuyeân döôùi mieáng traùm amalgam. Taøi lieäu tham khaûo: 1. Bellinger DC, Trachtenberg F, Zhang A, et al: Dental amalgam and psychosocial status: the New England Children’s Amalgam Trial. J Dent Res 87(5):470–474, 2008. 2. Maserejian NN, Trachtenberg FL, Assmann SF, et al: Dental amalgam exposure and urinary mercury levels in children: the New England Children’s Amalgam Trial. Environ Health Perspect 116(2):256–262, 2008. 3. Simonsen RJ, Calamia JR: Tensile bond strength of etched porcelain. American Academy of Dental Research (AADR); 1983 Mar 1. Sage 1983. 4. Horn HR: Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin N Am 27(4):671– 684, 1983.
  12. 12. 5. Friedman MJ: A 15-year review of porcelain veneer failure–a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent 19(6):625–628, 630, 632 passim; quiz 638, 1998. 6. Weiner RS, Weiner LK, Kugel G: Teaching the use of bases and liners: a survey of North American dental schools. J Am Dent Assoc 127(11):1640–1645, 1996. 7. Hilton TJ: Cavity sealers, liners, and bases: current philosophies and indications for use. Oper Dent 21(4):134–146, 1996.

×