Revisión acerca del manejo quirúrgico de la hemorragia digestiva alta. Dr. Hector Nuñez

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Hector Nuñez
MIR IV - Cirugía General y Digestiva
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2. DEFINICION
Se define como aquella que se origina en
algún punto entre el esfínter esofágico
superior y el ángulo de Treitz.
Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000
hab al año.
Mortalidad hospitalaria por HDA aguda : 4-
8 % en la HDA no varicosa

3. 80% de los sangrados digestivos
Ulcera péptica y hemorragia varicosa
como causas más frecuentes.
5 – 15 % requerirán cirugía.

4. Factores de riesgo
Ulcera gastroduodenal.
Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )
Lesiones neurológicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatías.
Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.
Sepsis.
Sme urémico- Insuficiencia renal.
Colonización por H. Pylori.
Internación en unidades criticas ( UCO, UTI )
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas
que ceden espontáneamente recurren ) (Intramed.net)

6. SIGNOS Y SINTOMAS
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Vómitos: Mallory – Weiss
Adelgazamiento: Malignidad
AINES, anticoagulación

7. HDA – MANEJO INICIAL
(Sabiston 18ºed.)

8. HDA - Algoritmo Diagnóstico
(Sabiston, 18º Ed.)

9. ESTRATIFICACION DE
RIESGO

12. Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 %
de requerir cirugía.
Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 %
de requerir intervención Qx

14. Score Rockall de 3 o menor tiene un
riesgo de resangrado de 11 % y una
mortalidad menor de 5 %.
Score Rockall igual o mayor a 5 tiene una
tasa de resangrado de 25 % y de
mortalidad mayor del 10 %.
El score de Rockall es mejor para
predecir mortalidad que resangrado. (Surgical
Clinic of North Am. 91 – 2011)

15. INDICACIONES DE CIRUGIA
Inestabilidad hemodinámica a pesar de
adecuada resucitación (más de 6 u.
transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes)
Fracaso de técnicas endoscópicas en cohibir
hemorragia
Hemorragia recurrente tras estabilización inicial
(con más de 2 intentos endoscópicos)
Shock asociado a hemorragia recurrente
Sangrado continuo no masivo que requiera
transfusión de 3 u/ día.
(Sabiston 18 ed)

16. TRATAMIENTO

17. ULCERA GASTRICA
Exéresis de la úlcera y reparación del
defecto gástrico resultante ( 4-5 % de
malignidad).
Antrectomía + Billroth I o II
En úlceras altas: biopsia y sutura
(Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)

18. ULCERA DUODENAL
El manejo estándar para la úlcera duodenal
sangrante es una duodenotomía longitudinal a
través del píloro y el estómago distal con
pilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de la
vagotomía es poco claro en la actualidad. (Surgical Clinic
of North Am. 91 – 2011)
Resangrado en 6 – 17 % de casos: Reoperación
o embolización trans catéter (75 % éxito). (Surgical Clinic
of North Am. 91 – 2011)

19. Ulcera duodenal sangrante
(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)

21. Vagotomía
El índice de recidiva de las complicaciones de la
enfermedad ulcerosa en el paciente de edad
avanzada es bajo (inferior al 14 %) y no justifica
el tratamiento quirúrgico.
En la actualidad, no está indicado realizar un
tratamiento quirúrgico radical de urgencia para
la enfermedad ulcerosa perforada. El mismo
razonamiento se aplica al accidente
hemorrágico. (D. Mutter, J. Marescaux: Tto qx de las complicaciones de la úlcera
gastroduodenal; Enciclopedia medico quirúrgica: )

22. Riesgo aumentado de resangrado
La clasificación de Forrest es el indicador
más importante de resangrado.
Ulceras mayores de 2 cm
Localización posterior
Ulceras gástricas

24. HDA - Algoritmo Diagnóstico y Manejo
(Sabiston, 18º Ed.)

25. OTRAS CAUSAS

26. Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90%
autolimitada, curvatura menor,
endoscopia, embolización.
Gastritis de stress: Supresión ácida.
Vagotomía, piloroplastía, mortalidad del
60 %.
Esofagitis: Asociada a infección en
inmunodeprimidos.

27. Lesión de Dieulafoy. Malformación
vascular submucosa en curvatura menor
a 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva en
80-100% de casos, si no, angiografía.
Ectasia vascular antral: “Watermelon
stomach”. La hemorragia masiva es rara.
Endoscopia: Argón. Antrectomía

28. Fístula aortoentérica: 1% de injertos;
relacionado a aortitis, la media de
intervalo es de 3 años. Sangrado
centinela: EGD, TC. Ligadura de aorta
proximal, retirada de prótesis y bypass
extra anatómico; reparación primaria de
duodeno.

29. Hemobilia:Trauma, instrumentación,
neoplasia. Hemorragia, dolor en HCD e
ictericia. Embolización angiográfica.
Hemosuccus pancreaticus: Erosión de un
pseudoquiste pancreático en la a.
esplénica. Dolor abdominal y
hematoquecia. Angiografía y/o
pancreatectomía distal.

30. Iatrogénica: esfinterotomía, gastrostomía
endoscópica, procedimientos percutáneos
transhepáticos.

31. VARICES ESOFÁGICAS
Aparecen varices esofágicas en 30% de
pacientes con cirrosis e hipertensión
portal
30% de pacientes con várices sangran
Habitualmente masiva: hematemesis e
inestabilidad hemodinámica.
Mortalidad del 20 % a 6 sem

32. Hemorragia por várices esofágicas
(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)

34. “El genio es un 1 %
de inspiración y un
99 % de sudor”.
Thomas Edison