nefritis lupica

1. NEFROPATÍA LÚPICA
RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL

2. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
(LES)
Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de
etiología desconocida, que afecta predominantemente a
las mujeres en edad fértil (15 – 40 años).
El compromiso renal del LES constituye hasta en un 90 %
de los casos.

3.  Enfermedad auto inmune con formación de complejos
inmunes, los cuales se pueden formar en la sangre y
“depositarse”, o ser formados “in situ”.
 Dependiendo de su antigenicidad, será el grado de la
respuesta inflamatoria y activación del complemento.

4. LES:
 12-64 / 100 000 en todo el mundo
 Aproximadamente el 80% tienen nefritis durante la enfermedad
 El 20% de los pacientes tiene nefritis en su inicio.
 Incidencia máxima entre 15- 40 años.
 Sexo: Mujer/ hombre: 9/1
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014.

5. Rev Colomb Reumatol. 2014;21(2):104-108

6. NEFRITIS LUPICA
Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES),
constituye uno de los más importantes factores que determinan
la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que
según el grado de compromiso renal puede llegar a la perdida
completa de la función renal en el curso de unas semanas o
algunos años.

7. PATOGÉNESIS DE LA
NEFRITIS LÚPICA

8. LESION RENAL
NEFRITIS LUPICA
ALTERACIONES
INMUNOPATOLOGICAS
Linfocitos B hiperactivos pd.
De Ac. Anti-DNA
I-C CIRCULANTES
Linfocitos T colaboradores (Th) con
modulación anómala a Linfocitos B
[ ] Elevada de Nucleosomas y
déficit de Recep. Fc y de C´
Sistema Fagocítico Mononuclear ineficaz para
eliminar material nucleico
PD. GRANDES CANTIDADES DE :
I-C ( ANA)
CAPILARES GLOMERULARES
( FILTRO BIOLOGICO)
[ Material nuclear
( sangre y tejidos ]
UNE
ACUMULACION DE I-C
[ 1° AREAS MESANGIALES Y SUBENDOT.
2° INTERIOR DE MBG Y AREA SUBEPIT. ]
1.- Ac. Anti DNA
2.- Antinuleosoma
3.- Ac. Contra región C1q similar al colágeno
RECLUTAMIENTO DE CELULAS INFLAMATORIAS
ACTIVA CASCADA DE COMPLEMENTO
Microangiopatia
trombotica
Anticoagulante lúpico,
Ac. antifosfolipídico
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014..

9. PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA
Pathogenesis of lupus nephritis .Yong du, chandra mohan. 2011 elsevier inc. Pag; 453

10. Nat. Rev. Rheumatol.Nat. Rev. Rheumatol. 66, 13–20 (2010)., 13–20 (2010).
“ Varias células endoteliales, podocitos, células intersticiales y células dendríticas (DCs) renales son el
foco de nuevos estudios en la nefritis lúpica “

11. MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.
The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
A : Atrapamiento de IC circulantes en MBG capilar.
Circulan los complejos de ADN y anti-ADN en la
sangre quedan atrapados en la MBG, donde se fijan
complemento (no mostrados) y dañan al tejido.
B: Muestra la unión directa de los subgrupos patógenas de anti-
ADN a los componentes de la MBG , los subgrupos patógenos
de Ac. frente a ADN (o aquellos anticuerpos unidos primero con
el ADN y luego a nucleosomas) se unen a componentes de MBG
o a los Ag. atrapados en la membrana. (ADN, nucleosomas,
sulfato de heparán, y Laminina )

12. The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
C: Muestra el daño a las células vivas resultantes de la unión
de anti-ADN a sus superficies o entrada en las células para
unirse a sus núcleos.
Los subgrupos patogénicos de los Ac contra ADN se unen a
las células epiteliales de los túbulos renales. Si permanecen
unidos a las membranas celulares, inducen la muerte celular
mediada por el complemento.
MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.

13. Kidney InternationalKidney International (2012)(2012) 82,82, 125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.159125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.159

14. CLINICA
 Evolución clínica variable.
 No existe correlación exacta entre tipo de NL y Clínica.
1.-Alteraciones urinarias asintomáticas ( microhematuria y proteinuria)
2.-Síndrome nefrítico ( sedimento urinario patológico y proteinuria
marcada , HTA )
3.-Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
4.-Síndrome nefrótico.
5.-Insuficiencia renal crónica. ( deterioro progresivo de la función renal)
6.-Síndrome antifosfolipídico. ( Ac. que conllevan a Microangiopatia
trombotica)
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.564-67

15. P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.565.

17. CLASIFICACION DE
NEFRITIS LUPICA

18. Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35

19. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 521–530

20. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35
INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD EN
BIOPSIAS RENALES EN NEFRITIS LUPICA

21. PATOLOGIA

22. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL EN LA NEFRITIS
LUPICA
PRIMERA BIOPSIA RENAL BIOPSIAS RENALES SUCESIVAS
 Proteinuria confirmada >0,5 g en orina de
24 h o cociente proteínas/creatinina >0,5
g/g.
 Sedimento activo (microhematuria/
leucocituria / cilindruria)
 Deterioro inexplicado de función renal
 Aumento o reaparición de proteinuria,
síndrome nefrótico o sedimento activo,
especialmente en clase I, II,V.
 Aumento inexplicada de creatinina sérica.
 Refractariedad para tratamientos
inmunosupresores.
 Incertidumbre respecto al grado de
actividad/cronicidad de lesiones renales,
para decidir tratamiento.
 Sospecha de nefropatía no relacionada
con lupus.
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.562

24. CLASE I
Biopsia normal por
microscopía de luz
Con depósitos de
complejos inmunes
mesangiales por IF y
ME
Muy raro recibirla

25. GNL de clase I o mínima.
a) La inmunofluorescencia de clase I muestra depósitos de inmunoglobulinas en el
mesangio. Suele ser de tipo IgG y puede asociarse a un patrón similar de depósito de C3 ( IF
frente a IgG, ⋅400).
b) La microscopia electrónica de la clase I presenta asas capilares periféricas abiertas, con
conservación de los pedicelos y las células endoteliales. El mesangio contiene un aumento de
matriz, con pequeños depósitos mesangiales electróndensos (MET, ⋅4.000).

26. CLASE II
Hipercelularidad
mesangial pura de
cualquier grado y/o
expansión
de la matriz mesangial al
MO con depósitos
inmunes, principalmente
mesangial con depósitos
subepiteliales y/o
subendoteliales nulos
o escasos y aislados con IF
y/o ME, que no se ven al
MO

27. CLASE III
GNL focal (que afecta a menos
del 50% de todos los glomérulos)
GN endocapilar y/o extracapilar
activa o inactiva focal,
segmentaria
y/o global, típicamente con
depósitos inmunes focales
subendoteliales, asociada o no
a alteraciones mesangiales
focales
o difusas
FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada
por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias
que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de
aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y
necrosis (H-E, ×200).

28. Fig. . Lupus nephritis class III (A). Light micrograph showing a
glomerulus with segmental endocapillary hypercellularity,
mesangial
hypercellularity, capillary wall thickening and early segmental capillary
necrosis (methenamine silver).

29. Fig. GNL de clase III. El depósito capilar periférico y
mesangial de inmunoglobulinas parece más prominente que
en la clase II (inmunofluorescencia con anticuerpos frente a
IgG, ⋅400).
INMUNOFLUORESCENCIA

30. Clase IV GNL segmentaria difusa (IV-S) o
global (IV-G) (que afecta al 50% o más del total de
glomérulos de forma segmentaria o global)
GN endocapilar y/o extracapilar activa o inactiva
difusa, segmentaria y/o global, con depósitos
inmunes focales subendoteliales, asociada o no a
alteraciones mesangiales.
Esta clase se divide en segmentaria difusa (IV-
S) cuando >50% de los glomérulos afectados
muestran lesiones segmentarias y difusa global
(IV-G) cuando >50% de los glomérulos afectados
presentan lesiones globales
CLASE III

31. GNL de clase IV.
a)Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor parte de los
glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad mesangial, con
acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-E, ×400).
b)La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de depósitos
subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).
d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales (tricrómico de
Masson, ×400).

32. Clase V GNL
membranosa
Numerosos depósitos inmunes
subepiteliales globales o
segmentarios o sus secuelas
morfológicas en la MO y/o IF y/o
ME, asociadas o no a
alteraciones mesangiales
*Puede asociarse a lesiones III o
IV, en cuyo caso deben
diagnosticarse ambas.

33. Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento difuso de las paredes
capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce una acentuación lobular, pero que no se
asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400).
b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas capilares periféricas en las
zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).

34. Fig. GNL de clase V. a) La microscopia
electrónica muestra que existen numerosos
depósitos subepiteliales dispersos por las asas
capilares periféricas. No se reconocen depósitos
subendoteliales, aunque se ven depósitos mesangiales
(MET, ⋅4.000).
Fig. GNL de clase V.
La inmunofluorescencia muestra un depósito
granular periférico de Inmunoglobulinas
(inmunofluorescencia con anticuerpos IgG, ⋅400).

35. Clase VI GNL
esclerótica
•Glomérulo esclerosis global en
más del 90% de los glomérulos y
SIN ACTIVIDAD RESIDUAL.
•IF puede tener depósitos
escasos residuales.

36. Clin J Am Soc Nephrol 8: 138–145, January, 2013

37. AFECTACION MICROANGIOPATICA

38. TRATAMIENTO

39. Se establece de acuerdo a criterios clínicos,
laboratoriales, histológicos y factores de pronostico

40. Figura 3 | Algoritmo de tratamiento para los casos graves (clase III-V) nefritis lúpica. Elección de régimen inmunosupresor es informado por clase
histológico de la nefritis lúpica, características histológicas de actividad y cronicidad de la biopsia renal, y parámetros clínicos, tales como
proteinuria, la función renal y la participación de otros órganos por el proceso de la enfermedad.En los pacientes con enfermedad agresiva
caracterizados por abundantes medias lunas o necrosis fibrinoide de los capilares glomerulares, por ejemplo, el tratamiento de inducción con dosis
altas de ciclofosfamida podría ser preferible al micofenolato mofetil.
Chan, T. M. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 25 November 2014

43. AZA, Azathioprine;
MMF, mycophenolate mofetil.

45. GRACIAS