nefrologia

1. SINDROME NEFROTICO:
GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL

2. SINDROME NEFROTICO
Aumento de la permeabilidad capilar glomerular,
debido a un daño estructural de los capilares glomerulares por
pérdida de sus cargas negativas, se traduce en:
1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 (persistente)
2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
3. Edemas.
4. Hiperlipidemia y lipiduria.

3. Puede acompañarse de:
Hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensión arterial
Retención de nitrogenados

4. SINDROME NEFROTICO EN NIÑOS
 Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice
proteinuria/creatininuria (pru/cru) en muestra aislada ≥
a 2 (expresado en mg/mg)
 Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a 2,5 g/dl,
 Edema
 Hipercolesterolemia.

5. CLASIFICACIÓN
Según la histología:
 Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de
algunas células glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis extracapilar.
 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de
células de los glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.

6. Depósitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y secundarias

7. Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2795

8. SINDROME NEFROTICO
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
GN. NIÑOS (%) ADULTOS (%)
Cambios Mínimos 83 11 – 28
Focal Segmentaria 7 – 10 5 – 35
Membranosa 1 – 5 30 – 35
Mesangiocapilar 5 12
Otras primarias 1 - 3 20

9. MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE LAS
GLOMERULOPATIAS
Activación “in situ” de anticuerpos
frente a antígenos glomerulares
(Enfermedad anti-MBG)
Depósito de complejos antígeno-
anticuerpo originados en la circulación
(Enfermedad por C.I. Circulante)
Activación primaria de los
linfocitos T
(Lesiones mínimas)
Liberación de mediadores de la
inflamación
Lesión glomerular
Activación de la coagulación Activación del complemento

10. SINDROME NEFROTICO
FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
Hipovolemia
IRA
Malnutrición
Normovolemia/hipervolemia
PROTEINURIA
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Presión oncótica
Volumen vascular
Retención renal de Na
Edema
Ig Infecciones
Hipercoagulabilidad
(tromboembolia)
Inhibidores coagulación
(Antitrombina III)
Síntesis hepática
Procoagulantes
(fibrinógeno)
Catabolismo protéico
Síntesis hepática
Síntesis hepática
LDL
Hiperlipemia

11. SINDROME NEFROTICO – EDEMA
MECANISMOS DE FORMACION
TEORÍA CLÁSICA
TEORÍA
HIPERVOLEMIA

12. SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES
EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA
Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia
Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia
a infecciones
Disminución complemento Déficit opsonización
bacteriana
Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y
venosas
Disminución Eritropoyetina Anemia

13. SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES
EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
PROTEÍNA
Disminución de proteínas
de Transporte
CONSECUENCIA
CLÍNICA
Transferrina Anemia Microcítica, hipocrómica
Zinc Disgeusia, impotencia, trastornos
de la inmunidad celular
VDBP (Proteína ligadora
de Vit D)
Hipocalcemia, Hiperparatiroidismo
secundario.

14. SINDROME
NEFROTICO

15. SINDROME
NEFROTICO

16. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
 Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico
idiopático”.
 Causa + fcte en niños ( 2 a 6 años)
 ECM = los glomérulos parecen tener una estructura normal
 Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.
 No se encuentran lesiones vasculares ni tubulointersticiales .

17. ETIOPATOGENIA
 Ausencia de depósitos inmunes glomerulares.
 Base inmunitaria:
 Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas.
 Respuesta a Corticoides y tto Inmunosupresores.
 Asociados a estados de atopia
 HLA (> prevalencia)
 Incidencia > en linfoma de Hodgkin (defecto de la inmunidad
celular T )

18. DISFUNCIÓN INMUNITARIA
Daño de células epiteliales viscerales
PROTEINURIA
Pérdida de polianiones glomerulares.
Factor circulante de permeabilidad : IL-13
Posibilidades :
Vía real que las proteínas
atraviesan las células
epiteliales de la pared
capilar = ENIGMA
1.- Transcelular a través de las células epiteliales
2.- Espacios residuales entre los Podocitos persistentes
3.- Espacios anormales de las prolongaciones de los podocitos
4.- Por huecos en los cuales las células epiteliales se han
desprendido de la membrana basal
5.- Mutaciones en varias proteínas de los podocitos, como
la nefrina y la podocina
Descubrimiento

19. Características histológicas de ECM
 GLOMERULOS
 Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesangial.
 Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basófilo.
 Pérdida de carga negativa.
 Glomérulos escleróticos en adultos : 10% (40ª); 30% (80ª)
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( Goticulas hialinas)
 Goticulas de lípidos ( Nefrosis lipoidea)
 Escasa o ninguna atrofia
 INTERSTICIO
 Ausente , células espumosas infrecuentes.

21. Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del
penacho. Las flechas señalan núcleos de células epiteliales
patrietales recubriendo la cápsula de Bowman. (H&E, X300).
Figura. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome
nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio
ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los
procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe
la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos
lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM
con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL:
3-4 núcleos mesangiales o mas en una zona mesangial de un corte de 3micras
Leve: 4-5 Moderado: 6-7 Intensa: >8

22. En este glomérulo podemos ver proliferación celular en diferentes áreas mesangiales. Consideramos proliferación
cuando hay más de 3 núcleos de células por área mesangial. En este caso leve. (H&E, X400).

23. Figura. Los lóbulos aparecen resaltados en rojo; en
glomérulos normales es dificil determinar con prescisión su
límite. Dentro de cada lóbulo hay varias áreas mesangiales
(algunas de ellas señaladas con flechas verdes) en las que no
debe de haber, si el corte es delgado, más de 2 ó 3 núcleos de
células. Tricrómico de Masson, X300).
Figura Otro caso de enfermedad glomerular
de cambios mínimos en el que vemos la
estructura del penacho conservada, no hay
hipercelularidad (Tricrómico de Masson,
X400).

24. Inmunoflorescencia
 Sin depósitos de inmunoglobulinas o
complemento
 La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3.
 Tinción para albumina de las Goticulas de
reabsorción.
NO se observó ningún depósito de C4d en el paciente con
enfermedad de cambios mínimos (F y H).

25. Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia oca o ninguna IgG en la ECM en forma
de inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras proteínas plasmáticas en los
podocitos como Goticulas de reabsorción, que pueden confundirse con depósitos.
Derecha: En ECM puede haber tinción mesangial mínima para IgM en una minoría de los casos.
( flechas)
I D

26. Microscopia electrónica
 Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.
 Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar
 La extensión del Borramiento se correlaciona con la proteinuria
 Perdida de diafragmas de hendidura de filtración.
 Los podocitos pueden estar tumefactos.

27. La ECM que se caracteriza por borramiento de la célula
epitelial ( podocitos ) procesos de pie y la pérdida de la
barrera de carga normal tales que la albúmina se filtra
selectivamente y proteinuria se produce. Por microscopía
de luz , el glomérulo es normal con MCD .
En esta micrografía de electrones , el bucle capilar en la
mitad inferior contiene dos electrones densa de RBC .
Endotelio fenestrado está presente , y la membrana basal
es normal. Sin embargo , los procesos de podocito
suprayacentes se borran ( dando la apariencia de fusión) y
corren juntos.

28. ALGORITMODE
TRATAMIENTODENCM
ENADULTO

29. RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE
NCM EN ADULTOS

30. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL
Y SEGMENTARIA
 Descrito por primera vez por Rich en 1957, se distingue clínicamente
de enfermedad de cambios mínimos por hematuria , hipertensión y
compromiso renal .
 Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en niños
 Mas frecuente sexo masculino
 Incidencia mayor en afroamericanos
 Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides.
Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.

31. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón
histológico de la lesión glomerular, define una serie de
síndromes clínico‐patológicas que puede ser primaria
(idiopática) o secundaria a diversas etiologías.
Global : Lesión que compromete > 50% del glomérulo.
Segmentaria: Lesión que compromete < 50% del glomérulo.
Difusa: Lesión que compromete más de la mitad de los glomérulos.
Focal: Una lesión que compromete menos de la mitad de los glomérulos.
Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.

32.  El término esclerosis significa cicatrización y se
caracteriza por acumulación de colágeno glomerular
(tipo IV).
 Sin embargo, en la GEFyS algunas de las lesiones
glomerulares segmentarias no son necesariamente
esclerosis, sino depósitos de material hialino: Hialinosis.

33. CLASIFICACION
Medicine 2003; 8(111):5935-5946

34. American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2
(February), 2004: pp 368-382

35. DAÑO EPITELIAL
CITOCINAS CIRCULANTES
“ FACTOR DE PERMEABILIDAD”
POST TRANSPLANTE (24h):PROTEINUIRIA
DEFECTOS GENETICOS CONTRA EL
DIAFRAGMA DE FILTRACION
DIAFRAGMA DE HENDIDURA
DEL PODOCITO
( Diafragma de Filtración )
Gen NPHS1
(NEFRINA)
Gen NPHS2
(PODOCINA)
DISRUPCION DE D.F
PERDIDA DE PROCESOS
PODOCITARIOS
PROTEINURIA
( SINDROME NEFROTICO)
CD2AP
( PROTEINA ASOCIADA
A CD2 )
Interactúan
[ Liga citoesqueleto de actina de
cel. T a zonas de contactos ]
[ Expresados en superficie celular e intracelular ]
MUTACIONES
[ SN. CONGENITO TIPO
FINLANDES]
MUTACIONES
[ RESISTENCIA A CTs.]
FACT. HEMOD.: HIPERFILTRACION ,
HIPERTROFIA GLOMERULAR ( DIABETES)

36. American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2 (February), 2004: pp 368-382
VARIANTE CRITERIO DE INCLUSION
CRITERIO DE
EXCLUSION
GSFS (NOS)
• Al menos 1 glomérulo con aumento segmentaria en matriz borrando la luz
capilar
• Puede haber pared capilar glomerular segmentaria
Excluir variante
perihiliar, celular, tip y
colapsante
VARIANTE
PERIHILAR
• Al menos 1 glomérulo con hialinosis perihiliar, con o sin esclerosis
• > 50% de glomérulos con lesiones segmentarias debe tener esclerosis y / o
Hialinosis perihiliar
Excluir variante
celular, tip y
colapsante
VARIANTE
CELULAR
• Al menos 1 glomérulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar, con
o sin células espumosas y cariorrexis
Excluir variante tip y
colapsante
VARIANTE TIP
• Al menos 1 lesión segmentaria que implica el dominio de punta (exterior
25% del penacho junto al origen del túbulo proximal)
• El polo tubular debe ser identificado en la lesión
• La lesión debe tener ya sea una adhesión o confluencia de podocitos con
células parietales o tubulares en el lumen tubular o cuello
• La lesión punta puede ser celular o esclerosante
Excluir variante
colapsante y
cualquier esclerosis
perihiliar
VARIANTE
COLAPSANTE
• Al menos 1 glomérulo con colapso segmentaria o global
• Hipertrofia e hiperplasia de podocitos suprayacente
Ninguna

38.  Un muestreo adecuado de los glomérulos es crucial
para establecer el dx de GSFS , ya que las lesiones
pueden pasarse por alto con muestras pequeñas:
UNA BIOPSIA CON SOLO 10 GLOMERULOS TIENE UNA
PROBABILIDAD DEL 35% DE PASAR POR ALTO LA LESION
FOCAL PRESENTE EN SOLO EL 10% DE LOS GLOMÉRULOS.
LA PROBABILIDAD DISIMINUYE AL 12% SI HAY 20
GLOMERULOS EN LA MUESTRA

39. Características histológicas de GSFS
 GLOMERULOS
 Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho glomerular(
segmentaria)
 Diagnostico incluso cuando hay 1 glomérulo afectado
 Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman
 Hialinosis , Aumento de matriz con obliteración de luz capilar
 Distribucion zonal ( inicia en unión corticomedular)
 Hipertrofia glomerular
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( PAS +)
 Atrofia tubular es focal al inicio
 Cmbios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH
 INTERSTICIO
 Fibrosis intersticial focal,
 Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.

40. Figura. Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los
segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesions en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).

41. Figura. Los segmentos hialinos son negativos
con la plata-metenamina y resaltan en medio
del penacho. Los otros segmentos muestran
paredes capilares y mesangio conservados.
(Plata-metenamina, X400).
Figura Hialinosis segmentaria con vacuolas lipídicas
y color rojizo con el tricrómico (flecha). El penacho
adyacente presenta solidificación, con disminución o
pérdida de luces capilares. (Tricrómico de Masson,
X400).

46. Variante de lesión en la punta de
la GSFS

47. GSFS: Variante celular

48. GSFS: Variante perihiliar

49. Glomerulopatía con colapso

50. Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de
las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesions
colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros
factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).

51. Síndrome nefrótico congénito de
tipo finés

52. Inmunoflorescencia
 Ig M y C3 a menudo positivas
en áreas escleróticas o de
aumento de matriz mesangial

53. ALGORITMODE
TRATAMIENTODEGEFS
ENADULTO

54. Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idiopática en adultos

55. Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idiopática en adultos

56. GRACIAS