Annet Oorschot

Beoordelen van machines

in het kader van toezicht en handhaving.

Oude(re) machines laten aanpassen of niet?

A. Oorschot
Specialist vakgroep Veiligheid en Producten
Organisatie: Arbeidsinspectie (afdeling EC/VenP), Den Haag

SPHOV HVK U30
Scriptiebegeleider: H.F. Dolleman
Oppenhuizen, 25 september 2008

Inhoudsopgave
Voorwoord ........................................................................................................................................5
Samenvatting ...................................................................................................................................6
Inleiding ............................................................................................................................................8
1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines) ...............................................................9
1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines...............................................................11
Resumé .......................................................................................................................................11
2. Wet- en regelgeving ...................................................................................................................12
2.1. Europese richtlijnen oude(re) machines..............................................................................12
2.2. Nationale wetgeving ............................................................................................................13
Resumé....................................................................................................................................13
3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheid ..........................................................................14
3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet? ..........................................................14
3.2. Inspectieresultaten...............................................................................................................15
3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA) .......................................................17
Resumé....................................................................................................................................19
4. Beoordelen machines. ...............................................................................................................20
4.1. Beoordelingsmethoden........................................................................................................20
4.2 . Methoden vergeleken .........................................................................................................20
4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effect ..............................................................................20
4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem? ..............................................21
4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur. ......................................................................21
Resumé .......................................................................................................................................21
5. Ingezette trajecten/acties ...........................................................................................................22
5.1. Van kolomboormachine tot visie .........................................................................................22
5.2. Van visie tot instructie inspecteurs ......................................................................................23
5.3. Intercollegiale toetsing .........................................................................................................24
5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EU ....................................................................24
Resumé .......................................................................................................................................24
6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties. ...............................................................26
6.1 Dilemma’s getackeld?...........................................................................................................26
6.2. Zelfreflectie ..........................................................................................................................28

Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel ..........................................................................................31
Bijlage 2 Scriptievoorstel................................................................................................................32
Bijlage 3 Onderzoeksgegevens nalevingniveau machineveiligheid .............................................36
Bijlage 4 Beoordelingsmethodieken ..............................................................................................39
Bijlage 4.1. De Risicograaf .........................................................................................................39
Bijlage 4.2. Fine, Kinney & Wiruth ..............................................................................................41
Bijlage 4.3. Beoordelen d.m.v. vragenlijst ..................................................................................42
Bijlage 4.4. Risiconomogram .....................................................................................................45
Bijlage 5 Voorbeeld van case beoordeling ....................................................................................46
Bijlage 6 Plan van aanpak: implementatie.....................................................................................47
Bijlage 7 Cursisten handleiding risicobeoordeling.........................................................................49
Bijlage 8 Inhoudsopgave opleidingmodule ....................................................................................54
Bijlage 9 Inspectiewijzer voorbeeld................................................................................................55
Bijlage 10 Lijsten ............................................................................................................................62
10.1. Afkortingen die gebruikt zijn. .............................................................................................62
10.2. Literatuurlijst.......................................................................................................................62

Voorwoord
Voor mijn scriptie (in het kader van de opleiding HVK) heb ik gekeken naar de organisatorische
context1 van het houden van toezicht op het gebied van machineveiligheid.
Het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid blijkt stabiel maar laag en geeft aan dat
er nog veel ruimte is voor verbetering. Uit de eindeloze stroom vragen op het gebied van
machineveiligheid van zowel bedrijfsleven als van Arbo-inspecteurs (b)lijkt dit onderwerp alles
behalve uitgekristalliseerd. Ook bij de managers van de inspecteurs ontstonden daardoor
vragen. Steeds weer duiken dilemma’s en discussiepunten op over de handhaving op oude(re)
machines.

Deze scriptie probeert duidelijkheid te geven door een visie te formuleren en een handreiking op
te stellen. Ik verwijs u naar de inhoudsopgave als u vooral geïnteresseerd bent in een bepaald
element binnen dit thema (bijvoorbeeld “Nalevingniveau machineveiligheid”, hoofdstuk 3).

In de tekst wordt door middel van noten verwezen naar de bronnen. Hierbij is getracht zoveel
mogelijk bronnen te zoeken die voor een ieder (vaak via internetlink) bereikbaar zijn. Het kan
echter zijn dat een enkel document slechts via een beveiligde link is te bereiken. Mocht u toch
graag een blik willen werpen in een dergelijke bron dan kunt u die altijd bij ondergetekende
opvragen. Verder hebben milieuoverwegingen mij doen besluiten dit document dubbelzijdig te
printen en de internetbronnen niet als bijlage op papier toe te voegen, maar dit document ook op
CD te verstrekken zodat u gebruik kunt maken van de links.

Voordat u verder leest wil ik nog van de gelegenheid gebruik maken iedereen te bedanken die
een bijdrage heeft geleverd bij het tot stand komen van deze scriptie. In het bijzonder gaat mijn
dank uit naar mijn scriptiebegeleider Henk Dolleman en de leden van mijn scriptiegroep en
Michel Otte en Frank van Mossel. Maar vooral wil ik mijn teamleider Mat Lejeune en mijn
thuisfront bedanken voor hun waardevolle steun.

Annette Oorschot
aoorschot@minszw.nl
Arbeidsinspectie, Expertisecentrum, Vakgroep Veiligheid en Producten (VenP)

Oppenhuizen, 25 september 2008.

1
Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.

Pagina 5 van 64

Samenvatting
De Arbeidsinspectie (AI) heeft circa 300 Arbo-inspecteurs binnen verschillende bedrijfstakken.
Tijdens de toezichthoudende taken worden op het gebied van machineveiligheid gerichte
situaties getoetst aan de wetgeving (o.a. Arbeidsomstandighedenwet en –besluit, Warenwet en -
besluiten). Veel machines in het veld zijn gedateerd, waarbij het veiligheidsniveau niet meer
overeen komt met de huidige stand van de wetenschap en professionele dienstverlening. Een
eenduidige werkwijze om hiermee uniform om te gaan bleek lastig, waardoor inspectieresultaten
soms variaties vertonen en er weinig verbeterd in het veld.
Inmiddels worden de veiligheidsverschillen tussen oude(re) en nieuwe machines steeds groter,
blijven de resultaten van de projecten zich herhalen2 en ongevallen zich voordoen. Doel is te
komen tot een duidelijkere AI-werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer.

Om onnodige toezichtlast voor bedrijven te voorkomen en als rijkstoezichthouders verantwoord
selectief toezicht te houden is de “Leidraad objectgericht risicomanagement door
rijkstoezichthouders3” opgesteld. Hierin worden zeven elementen nader belicht om het proces
van risicomanagement te duiden. De afdeling strategie kiest op basis van de juiste strategische
context en risicomanagement parameters in sectoren voor machineveiligheid als
inspectieonderwerp in projecten. In deze scriptie is gekeken naar de eigen organisatorische
context. Voor een duidelijke werkwijze heeft de inspecteur nodig: een organisatie, visie, kennis
en handhavinginstrumenten. Het capaciteitsvraagstuk is in deze scriptie niet belicht.

Gezien de implementatie van regelgeving kun je grofweg stellen dat oude(re) machines zijn van
vóór 19954 óf machines van vóór de van kracht zijnde betreffende C-norm5. In de
machinerichtlijn (MRL) is gesteld dat deze geldt voor machines die nieuw in het Europese
handelsverkeer komen. De hierin geformuleerde fundamentele veiligheidseisen (FVE) golden
niet voor oude(re) machines die al in gebruik waren. Hiervoor geldt de Richtlijn Arbeidsmiddelen6
waarin staat dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op 31 december 1992 reeds ter beschikking
van de werknemers staan in de onderneming en/of inrichting, uiterlijk vier jaar na deze datum
voldoen aan de in de bijlage opgenomen minimumvoorschriften”. Deze minimumvoorschriften
zijn geïmplementeerd in het Arbobesluit hoofdstuk 77.

De AI-inspecteur lijkt dus voldoende wettelijke kaders te hebben om te handhaven. Echter er
bleken nogal wat dilemma’s te zijn inzake machineveiligheid: de cultuur, kennis van de
inspecteur, werkwijze, visie, termen in wetgeving, beoordelingsresultaten in risico-inventarisatie
en -evaluatie (RI&E), etc. Dit alles staat een duidelijk optreden in de weg.

Is meer actie wel gewenst? Op het gebied van machineveiligheid zijn de berichten over
nalevingniveau tweeledig. Enerzijds is in het jaarverslag 20078 te lezen dat we wat betreft
machineveiligheid in Nederland voorop lopen. De onderbouwing echter blijkt sec de afname van
het aantal ongevallen in verhouding tot het aantal werknemers vergeleken met de andere
Europese landen, maar gezien het grote aantal werknemers in onze (toenemende)
dienstverlenende economie lijkt dit een vertekend beeld.

2
Startnotitie project Metaal 2008. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2008_38_6_17736.pdf. Geraadpleegd 09-10-2007, niet meer
toegankelijk 22-09-2008.
3
Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.
4
Machines die gebrouwd zijn voordat het Warenwetbesluit-machines van kracht werd.
5
C-norm: Europese norm voor machine met daarin concrete voorschriften waaraan machine moet voldoen.
6
RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd
23-10-2007.
7
Arbobesluit 1998.http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007
8
Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94.
Geraadpleegd 10-07-2008.

Pagina 6 van 64

Anderzijds lijkt het nalevingniveau in Nederland niet te verbeteren. Niet alleen blijkt dat uit
stabiele inspectieresultaten6, maar nalevingonderzoek maakte duidelijk dat er grote verschillen
zijn binnen sectoren en dat sommige branches nog (te) weinig inspanningen doen9.
Ook binnen Europa werd, door het voorleggen van cases aan buitenlandse inspecteurs, niet de
indruk gekregen dat we in Nederland (mede)koploper zijn. Over de voorgelegde cases
verbaasde men zich unaniem dat dit überhaupt nog een vraag was (aanpassen of niet) en ging
de buitenlandse aanpak om maatregelen te bewerkstelligen soms al decennia terug. Actie is dus
gewenst.

Na een 1e onderzoek (kolomboormachine) heeft de AI-directie een belangrijke visie
geformuleerd10: "oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico
aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is". Vervolgens is onderzocht of de
probabilistische beoordelingsmethoden ook voor de AI bruikbaar zijn. Dit bleek het geval, mits
goed toegepast en met een duidelijke relatie tussen de effectfactor en handhaving. In aanvulling
op de visie is de opleidingsmodule “oude(re) machines” ontwikkeld en verzorgd voor inspecteurs
over diverse beoordelingmethoden.
Daarnaast is er in verschillende projecten meer nadruk gelegd op een directe koppeling tussen
waargenomen machinetekortkomingen en de (onvolledige) risicoinventarisatie en -evaluatie
(RI&E) om de bewustwording op de werkvloer te verhogen. Ten slotte is het onderwerp ook
geagendeerd bij catalogibesprekingen met sectoren en op Europees niveau om mogelijk meer
gegevens en informatiemateriaal uit te wisselen over minimale eisen en aanpassingen op
oude(re) machines.

Conclusie: De gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafd
wordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om
“aanwijzingen” te geven hoe het machineprobleem opgelost moet worden, wijzen erop dat het
bedrijfsleven nog onvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek- en de mogelijke
oplossingen. Het risico wordt bovendien meestal onvoldoende belicht in de RI&E.
Ook de Arbeidsinspectie verzuimde vaak de relatie tussen concreet feit en de RI&E mee te
nemen in de handhaving, waardoor je zou kunnen stellen dat “er gedweild werd met de kraan
open”. Verder bleek men niet goed bekend te zijn met de beoordelingsmethodieken en werd
door diverse dilemma’s de handhaving niet voldoende ingezet als instrument om verbeteringen
op de werkvloer af te dwingen. Door eenduidige visie en sturing, alsmede gerichte opleiding kan
het toezicht op het gebied van machineveiligheid nog een verbeterslag maken.
De conclusies en aanbevelingen van het rapport zijn dan met name bestemd voor de afdeling
strategie en uitvoering van de Arbeidsinspectie om de nieuwe aanpak verder te implementeren.
De eerste meetbare resultaten zijn positief, zoals een toename in de handhaving op de
onvolledige RI&E en het opnemen van verschillende machines in de diverse arbocatalogi en het
(concept) oplossingenboek van de FME11, maar aandacht blijft vereist.

9
H.F.L. Kaltenbrunner e.a. Onderzoek Nalevingsniveaus Machineveiligheid. SIRA Consulting. September 2008
10
Bron: Mail Directeur D. Wallenburg d.d. 22-11-2007.
11
Concept Verbeterboek Machineveiligheid. Mei 2007. Koninklijke Metaalunie, FME/CWM

Pagina 7 van 64

Inleiding
De specialisten van de vakgroep veiligheid en producten van het Expertisecentrum (EC) van de
Arbeidsinspectie (AI) ondersteunen onder andere inspecteurs en landelijke projectleiders op het
gebied van de veiligheidsproblematiek rond de arbeidsplaats en bij gebruikmaking van
arbeidsmiddelen. Kort gezegd vallen vraagstukken binnen hoofdstuk 3 en 7 van het
Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) binnen het werkgebied.
Uit de vele vragen, gesteld door AI-inspecteurs aan het EC, bleek dat inspecteurs het houden
van toezicht op met name oude(re) machines als een probleem ervaren: wanneer moeten
oude(re) machines worden aangepast, hoe beoordeel ik dat en wat is redelijk? Blijkbaar was er
nog onvoldoende instrumentarium om op het gebied van machineveiligheid een uniforme
werkwijze in te zetten of om te komen tot een onderbouwd oordeel.

Is machineveiligheid überhaupt nog een probleem dan? Ja, stelt ook een op machine-
veiligheidgebied gespecialiseerde adviseur12: “Anno 2006 voldoet de meerderheid van alle
arbeidsmiddelen in de Nederlandse ondernemingen niet aan de eisen”.
Ook de resultaten van de AI-inspectieprojecten spreken voor zich: in inspectieprojecten worden
soms bij meer dan 60% van de bedrijven overtredingen geconstateerd, waarvan 71% op het
gebied van machineveiligheid13. Een doortastendere aanpak van de inspecteur kan de
machineveiligheid zeker ten goede komen. Kortom er was/is behoefte aan meer duidelijkheid
zodat inspecteurs met de juiste afwegingen een meer uniforme beoordeling kunnen maken.

Het doel van deze scriptie is: het formuleren en laten accorderen van een visie en het vertalen
van deze visie naar een beleidslijn met inachtneming van de nalevingniveaus en Europese
context. Vanuit deze visie komen tot een opleidingsmodule voor de AI-inspecteurs als een
bruikbare handreiking om daardoor tevens een verbeterslag op de werkvloer te gaan realiseren
bij bedrijven. Alsmede het opzetten van meer gestructureerde intercollegiale toetsmomenten
voor inspecteurs om bevindingen uit te wisselen en conclusies te delen, hetgeen de uniformiteit
ten goede zal komen en de standpunten beter kan borgen.

Vragen die hierbij opkomen: Hoe gaat de rest van Europa om met dit soort zaken? Loopt
Nederland in de pas met de rest van de EU-lidstaten? Hoe is het nalevingniveau in NL op het
gebied van machineveiligheid? Is het mogelijk probabilistische beoordelingsmethodieken te
gebruiken waardoor een eenduidige beoordeling en handhaving mogelijk wordt/blijft? Welke
dilemma’s staan een eenduidige AI-werkwijze in de weg? Door onderzoek, literatuurstudie en
interviews probeert deze scriptie op deze vragen antwoorden te geven.

In deze scriptie is daarvoor in hoofdstuk 1 het probleemkader uitgewerkt en een lijst met
dilemma’s opgesteld. In hoofdstuk 2 worden de wettelijke kaders aangegeven. In hoofdstuk 3
wordt het nalevingniveau belicht, zowel in Europese als in Nederlandse context. Vervolgens
worden de methodieken om machines te kunnen beoordelen belicht in hoofdstuk 4 en een
aantal ingezette trajecten, die nodig waren om te komen tot de doelen, in hoofdstuk 5. Ten slotte
worden in hoofdstuk 6 de conclusies en aanbevelingen geformuleerd, alsmede een korte
zelfreflectie gegeven.

12
Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006.
13
Project Glas en Keramiek 2006
http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737. Geraadpleegd 23-10-2007.

Pagina 8 van 64

1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines)
In dit kader zijn oude(re) machines gebouwd vóórdat het Warenwetbesluit-machine14 van kracht
werd. Dit besluit is in fasen van kracht geworden in de periode 1993-1997 waarbij voor de
meeste machines 1995 als uitgangspunt geldt en deze zijn herkenbaar aan de CE-markering.
Onder oude(re) machines worden in deze scriptie dan ook machines zonder CE-markering
verstaan, die niet hoeven te voldoen aan de Europese machine richtlijn15 (MRL) en de in de
bijlage opgenomen FVE, óf machines gebouwd voor een van kracht zijnde C-norm. Deze
machines staan nog in grote getale in ons bedrijfsleven.

De overheid moet ervoor zorgen dat ongewenste maatschappelijke effecten en gebeurtenissen
zoveel mogelijk worden voorkomen en houdt daartoe toezicht. Om als rijkstoezichthouders te
komen tot een verantwoord selectief toezicht is de “Leidraad objectgericht risicomanagement
door rijkstoezichthouders16” opgesteld. Hierin worden zeven elementen belicht om het proces
van risicomanagement te duiden. In dit onderzoek is gekeken naar het element ”eigen
organisatorische context”, om te zien of het huidige toezicht nog een verbeterslag kon maken.
Een werkwijze om uniform om te gaan met machines, die gedateerd zijn en het voor die tijd
acceptabele veiligheidsniveau hebben, bleek lastig te zijn waardoor inspectieresultaten soms
variaties vertonen en er te weinig verbetert in het veld. Doel is derhalve te komen tot een
duidelijke visie en werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer te bewerkstelligen.

Waarom de aandacht voor machineveiligheid? Uit inspectierapportages blijkt dat het
nalevingniveau nog te laag is. Alvast een paar inspectieresultaten (zie verder hoofdstuk 3):

Sector Periode Aantal Aantal Totaal aantal Totaal aantal
geïnspecteerde bedrijven overtredingen overtredingen
bedrijven in orde machineveiligheid
Timmerfabrieken 2006/2007 282 21% (60) 691 81% (558)
Meubelindustrie 2006 157 33% (84) 541 48% (260)
Landbouw 1995/1999 5132 24% (1231) niet bekend 18%
Loonwerk 2005/2006 213 35% (181) niet bekend niet bekend
Figuur 1.1 Resultaten inspectieprojecten (bron rapport SIRA)

Een adviseur op het gebied van machineveiligheid17 schreef: “Er wordt onvoldoende gebruik
gemaakt van de stand der techniek voor de uitvoering van beheersmaatregelen” en “Veelal zijn
slechts de risico’s tijdens bediening beoordeeld”. Bedrijven hebben het probleem dus vaak niet
volledig in beeld. Er gelden binnen de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) geen “nadere
voorschriften risico-inventarisatie en –evaluatie van de arbeidsomstandigheden” (RI&E) ten
aanzien van arbeidsmiddelen. Uit Arbo in bedrijf 2005 blijkt dat slechts ruim de helft van de
bedrijven (56%) over een al dan niet getoetste RI&E beschikt. Slechts circa tweederde daarvan
(68%) heeft het risico van werken met machines in de RI&E onderkend.
In geval een bedrijf wel een gedetailleerde RI&E-machineveiligheid uitvoert, blijkt deze RI&E
soms zo omvangrijk, dat het bedrijf nauwelijks toekomt om alle beheersmaatregelen te treffen.
Zo werd in een 4-jaar oud Plan van Aanpak (PvA) bij een ongevalonderzoek een machine
aangetroffen aan, waarbij de aangegeven uitvoeringtermijn al 3 jaar was verstreken18.
Verder geven verschillende termen in de Arbowetgeving ruimte voor discussie en motiveren
bedrijven met hun RI&E/PvA waarom een maatregel geen prioriteit heeft. Tevens kan de stand

14
Warenwetbesluit machines. http://wetten.overheid.nl. Geraadpleegd 14-08-2008.
15
MRL http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31998L0037:NL:HTML. Geraadpleegd 29-07-2008.
16
Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.
17
Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006.
18
Oorschot, A. (2007) Ongevallen, Eindopdracht module 6. SPHOV.

Pagina 9 van 64

van de techniek verwarrend werken: waarom handhaven op een overbrugde schakelaar op een
CNC-machinedeur, terwijl bij een conventionele machine nauwelijks sprake is van beveiliging?

Waarom wordt er te weinig aan oude(re) machines gedaan door het bedrijfsleven? Dit komt
mede doordat het óf helemaal niet wordt geïnventariseerd óf dat de meest gebruikte
beoordelingsmethoden die zij en/of hun arbodiensten hanteren, op basis zijn van risico
ranking19. Hierbij komt een machine met één lage factor vaak onderaan in het PvA. Uit inspectie
ervaringen blijkt dat na zo’n 4 jaar het PvA meestal niet volledig is afgewerkt en dat na
herziening van de RI&E de machine wederom onderaan de lijst komt te staan. Resultaat is dat
deze machines blijven zoals ze zijn/waren (lage/geen prioriteit) en deze steeds verder af komen
te staan van de stand van de techniek.

Het aandeel ongevallen, waarbij arbeidsmiddelen zijn betrokken, is aanzienlijk (tabel 1).
Behalve de rode cijfers welke direct relateren aan arbeidsmiddelen, zijn er bovendien bij de
overige categorieën ook vaak arbeidsmiddelen in het geding (blauw).
Gevolgen Ernstige ongevallen* Dodelijke afloop
(werknemers**) % (werknemers**) %
Werken zonder bevoegdheid 1 4
Niet borgen, veilig stellen 17 22
Veiligheden buiten werking stellen 2 2
Niet/niet juist gebruik van PBM 3 2
Onjuist beladen/plaatsen 8 8
Werk op/aan bewegende machines 9 5
Overig onjuist gebruik materiaal 7 6
Ontoereikende afscherming 10 7
Onjuiste, PBM ter beschikking gesteld 1 1
Defect materieel ter beschikking gesteld 2 2
Niet toereikende alarmsystemen <1 -
Gebrek aan orde en netheid 1 -
Te hoge/lage temperatuur <1 -
Te veel/weinig verlichting <1 -
Overige directe oorzaken 37 40
20
Figuur 1.1. Arbeidsongevallen naar oorzaak, 2005
* Ongevallen met ziekenhuisopname en/of resulterend in blijvend letsel.
** Geregistreerde aantallen arbeidsongevallen van werknemers.

Wet en regelgeving op machineveiligheidgebied is complex en het profiel van de huidige AI-
inspecteur is gewijzigd. De meeste instromende AI-inspecteurs hadden tot de jaren ‘90 (20ste
eeuw) een technische opleiding genoten (technische ambtenaren). Later werden, onder andere
door een verbreding van arbo-aandachtpunten21 en politieke beslissingen, de functie-eisen
breder. Hierdoor traden naast arbeid- en organisatiedeskundigen en ergonomen ook
boventallige collega’s van andere overheidsinstanties in dienst. Bovendien kan door de bredere
inzet van inspecteurs de parate technische kennis wegebben, als men deze specifieke kennis
langere tijd niet hoeft toe te passen.
Ook de werkwijze is in de laatste decennia enkele malen gewijzigd: van een vrij informeel en
adviserende houding naar een strakke optredende controleur met inspectielijsten. De laatste
ontwikkeling (2007) heet “het nieuwe inspecteren” met als motto “hard waar het moet, zacht
waar het kan22” waarbij er meer maatwerk verwacht wordt.

19
Risico = kans x effect = (blootstelling x waarschijnlijkheid) x effect
20
Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2005, TNO.
http://www.tno.nl/downloads/Monitoring_MonitorArbeidsongevallen20051.pdf. Geraadpleegd 12-08-2008.
21
Zoals psychosociale belasting, fysieke belasting, arbozorg, arbeidstijden, etc.
22
Motto Arbeidsinspectie. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=118331&menu_item=752
Geraadpleegd 25-07-2008

Pagina 10 van 64

Verder geven verschillende termen in de wet ruimte voor discussie en motiveren bedrijven met
hun RI&E waarom een maatregel geen prioriteit heeft.

1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines.
Navraag onder inspecteurs leverde dus nogal wat dilemma’s op die zich voordoen bij het
beoordelen en inzetten van de juiste instrumenten t.a.v. oude(re) machines. Dilemma’s:

I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen.

II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen.

III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden.

IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt
vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt.

V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex.

VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging).

VII. Veel beoordelingmethoden23 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid
afgestemd en de relative ranking methodes komen slechts tot een getal.

VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie.

IX. Is een aanpassing wel reëel?

X. Weerstand van werkgevers.

XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op.

XII. Het brede profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder).

Resumé
Uit de stabiele inspectieresultaten, ongevalcijfers en meningen van deskundigen komt het beeld
naar voren dat er in Nederland nog behoorlijk wat te verbeteren valt op het gebied van
machineveiligheid. De Arbeidsinspectie moet daar een bijdrage aan leveren, echter door de
dilemma’s is er nog sprake van een onvoldoende eenduidige handhavingaanpak.

23
Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect.

Pagina 11 van 64

2. Wet- en regelgeving
De weten regelgeving is zeer complex en er bestaan bovendien verschillende generaties
machines. Richtlijnen en normen (productwetgeving) gelden niet met terugwerkende kracht,
terwijl de sociale wetgeving stelt dat de werkgever moet blijven verbeteren.

De wettelijke basis voor machineveiligheid is tweeledig: producten sociale wetgeving.
De productwetgeving geldt voor machines die nieuw op de Europese markt worden gebracht.
De toezichthouder kan indien overtredingen worden geconstateerd bij deze machines,
handhaven middels de Arbowet bij de gebruiker en middels de Warenwet bij de fabrikant. De
Europese machinerichtlijn (MRL; 98/37/EEG), geharmoniseerde en andere normen geven hierbij
meestal voldoende ondersteuning en aanwijzing waaraan de machine moet voldoen.
Handhaving bij overtredingen is in dit geval goed mogelijk.

Maar wat te doen met de oude(re) machines?
Indien een machine zo’n 25 jaar geleden werd aangeschaft door een bedrijf en er nog steeds zo
bij staat, mogen we dan stellen dat dit veiligheidsniveau nu onvoldoende is en maatregelen
genomen moeten worden?

2.1. Europese richtlijnen oude(re) machines
De Richtlijn 89/391/EEG24 van de Raad van 12 juni 1989 is betreffende de tenuitvoerlegging van
maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de
werknemers op het werk.
- Artikel 6 lid 1: “In het kader van zijn verantwoordelijkheden treft de werkgever de nodige
maatregelen voor de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers, met
inbegrip van de maatregelen ter preventie van beroepsrisico's, voor informatie en opleiding
alsmede voor de organisatie en de benodigde middelen. De werkgever moet ervoor zorgen dat
deze maatregelen worden aangepast, ten einde rekening te houden met gewijzigde
omstandigheden, en streven naar verbetering van bestaande situaties”.
- Artikel 6 lid 2: “Bij de tenuitvoerlegging van de in lid 1, eerste alinea, genoemde maatregelen
neemt de werkgever de volgende algemene preventieprincipes in acht:
a) risico's voorkomen;
b) evalueren van risico's die niet kunnen worden voorkomen;
c) bestrijding van de risico's bij de bron;
d) aanpassing van het werk aan de mens, met name voor wat betreft de inrichting van de
arbeidsplaats en de keuze van werkuitrusting en werken productiemethoden, met name om
monotone arbeid en tempogebonden arbeid draaglijker te maken en de gevolgen daarvan voor
de gezondheid te beperken;
e) rekening houden met de ontwikkeling van de techniek;
f) vervanging van wat gevaarlijk is door dat wat niet gevaarlijk of minder gevaarlijk is;
g) planning van de preventie met het oog op een samenhangend geheel dat de volgende
aspecten in de preventie integreert: techniek, organisatie van het werk, arbeidsomstandigheden,
sociale betrekkingen en invloed van de omgevingsfactoren op het werk;
h) voorrang voor maatregelen inzake collectieve bescherming boven maatregelen inzake
individuele bescherming;
i) verstrekken van passende instructies aan de werknemers”.

De Richtlijn Arbeidsmiddelen van de Raad van 30 november 1989 (89/655/EEG)25 betreffende
minimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid bij het gebruik door werknemers van

24
Richtlijn 89/391/EEG. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0391:NL:HTML.
25
RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd 23-10-2007.

Pagina 12 van 64

arbeidsmiddelen op de arbeidsplaats, stelt in artikel 4.1.b dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op
31 december 1992 reeds ter beschikking van de werknemers staan in de onderneming en/of
inrichting, uiterlijk vier jaar na deze datum voldoen aan de in de bijlage opgenomen
minimumvoorschriften”.

2.2. Nationale wetgeving
In Nederland zijn de bovengenoemde Europese richtlijnen geïmplementeerd in de Arbowet.
Allereerst dient een werkgever bij het uitvoeren van het arbobeleid alle risico’s, welke de arbeid
voor de medewerkers met zich mee brengen, in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen
(artikel 5 Arbowet). Uiteraard geldt dit ook voor de risico’s met betrekking tot machineveiligheid.

De Europese Richtlijn Arbeidsmiddelen is geïmplementeerd in het Arbobesluit26, waarbij in
hoofdstuk 7 de minimum voorschriften zijn terug te vinden. Bij de gebruiker/werkgever kan,
indien er overtredingen geconstateerd worden, met het Arbobesluit bij zowel oude als nieuwe
machines gehandhaafd worden en maatregelen worden afgedwongen.
Daarnaast ligt bij de werkgever nog de verplichting bij de keuze van een geschikt arbeidsmiddel
rekening te houden met de RI&E en omstandigheden (artikel 7.3).

Verder stelt het Arbobesluit in artikel 7.2. lid 1 : “een door de werkgever aan de werknemer ter
beschikking gesteld arbeidsmiddel voldoet aan de op dat arbeidsmiddel van toepassing zijnde
Warenwetbesluiten” en “vermoed te voldoen, indien…..”(artikel 7.2. lid 2). Waarmee
duidelijkheid wordt gegeven over de verplichtingen/eisen ten aanzien van nieuwe machines.

Bij tekortkomingen aan nieuwe machines waar de fabrikant/importeur verantwoordelijk voor is
(o.a. ontwerp en het leveren van bescheiden) kan middels de Warenwet worden gehandhaafd
bij de fabrikant/importeur, indien er nog geen sprake is van verjaring.

Resumé
Binnen het wettelijke kader zijn er voor de Arbeidsinspectie voldoende criteria (doelvoorschriften
en minimale veiligheidseisen) en handhavinginstrumenten, zoals waarschuwing en bestuurlijke
boete, om noodzakelijke verbeteringen/aanpassingen te kunnen afdwingen bij zowel de
werkgever als bij de fabrikant/importeur. In de praktijk blijkt door de geschetste dilemma’s het
inzetten van mogelijke instrumenten niet uniform te zijn.

26
Arbobesluit. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007

Pagina 13 van 64

3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheid
Is het nalevingniveau dusdanig dat we nog aandacht aan het onderwerp moeten besteden?
Tijdens het schrijven van deze scriptie verraste een bericht in het AI-jaarverslag 200727: “De
arbeidsomstandigheden in Nederland behoren tot de Europese (EU) subtop. We lopen voorop
als het gaat om zaken als (machine)veiligheid en …”. Daar deze uitspraak tegen eerdere
ervaringen en bevindingen inging, werd de bron28 geraadpleegd, maar het woord
machineveiligheid en/of gerelateerde begrippen werden hierin niet aangetroffen. Navraag leerde
dat de uitspraak gebaseerd moest zijn op literatuuronderzoek; o.a. “Work and employment
conditions“ en “The European statistics on accidents at work” van de “The Foundation for the
Improvement of Living and Working Conditions”29. En dat : “De uitspraak is gebaseerd op
vergelijkingen binnen de EU. Overigens wordt een deel verklaard door de verschillende
karakteristieken van de economie.” In de genoemde documenten werden echter geen
onderzoekgegevens of data over machineveiligheid gevonden welke overtuigden dat Nederland
inderdaad tot de subtop zou behoren, wat ook door andere kritische lezers werd opgemerkt 30.

3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet?
Voor het vergelijkend onderzoek bij andere EU-landen zijn informatiebronnen bekeken en op
verschillende momenten EU-collega’s bevraagd. EU-collega’s waarvan bekend is dat zij in de
bedrijven daadwerkelijk ook inspecties uitvoeren en dus een beeld konden hebben van zowel de
praktische situatie en de machines als van de handhavingstrategie en uitvoering. Verschillende
foto’s van oudere machines (zoals: kolomboor, frees, kantbank, pers) werden voorgelegd met de
vraag wat zij zouden doen als ze deze zouden aantreffen in een bedrijf.

United Kingdom
Op het kantoor van de “Health and Safety Executive” (HSE) te Londen waren twee collega’s bij
het tonen van de foto’s heel stellig. Bijvoorbeeld: Een beveiliging van de kantbank door een
lichtscherm i.p.v. een 2-handenbediening werd al sinds eind jaren ’70 dringend geadviseerd en
een afscherming bij een frees of kolomboor was geen discussie: aanpassen. Bij direct en/of
ernstig gevaar voor personen wordt er gehandhaafd (stillegging of waarschuwing) en komt de
HSE-inspecteur terug voor controle. Mocht het dan nog niet in orde zijn dan krijgt het bedrijf een
boete. Bij minder ernstige zaken krijgt het bedrijf een “approval notice”, waarin aangegeven
wordt hoe de machine aangepast dient te worden en volgt geen controle. Mocht er zich later een
ongeval voordoen met dit arbeidsmiddel, wordt de werkgever extra zwaar beboet indien hij de
verbetering niet heeft uitgevoerd. Overigens hanteert de HSE-inspecteur geen
beoordelingssysteem. Bij uitzondering hanteert men methoden zoals QRA (kwantitatieve risico
analyse31). Wel heeft men veel informatiemateriaal32 waaraan men toetst. Dit informatiemateriaal
is door de HSE gemaakt soms in samenwerking met sectoren. Deze informatie is gratis of tegen
betaling te verkrijgen. Een voorbeeld is de publicatie “Health and safety in engineering
workshops” welke in samenwerking met de industrie tot stand is gekomen en waarin de
verschillende arbothema’s aan de orde komen, waaronder machineveiligheid met bijvoorbeeld
afbeeldingen van en beveiligingsvoorschriften voor specifieke machines.

27
28
Arbobalans 2006. http://docs.szw.nl/pdf/129/2007/129_2007_3_11182.pdf. Geraadpleegd 10-07-2008
29
Work and emplyment conditions. http://www.eurofound.europa.eu/ewco. Geraadpleegd 23-07-2008
30
Arbobondgenoten signaleert. http://www.arbobondgenoten.nl/aktueel/december2007/arbobalans.htm. Geraadpleegd 29-07-2008.
31
Pietersen,C.M.(2006) Industriële veiligheid. Studiewijzer Module 7, SPHOV januari 2006.
32
Diverse publicaties. http://www.hse.gov.uk/surfaceengineering/information.htm. Geraadpleegd 19-2-2008.

Pagina 14 van 64

Duitsland
In gesprek met Duitse collega’s van het Regierungspräsidium Darmstadt (afd. Arbeitsschutz)
was het ook helder: aanpassen, handhaven en controle. Ook Duitsland heeft, door zowel het
Regierungspräsidium33 als het Berufgenossenschaft34, de nodige informatie opgesteld wat veelal
ook digitaal beschikbaar is. Daarbij zijn er over verschillende machines brochures verkrijgbaar
met de minimale beveiligingsinrichtingen die erop horen te zitten. Ook voor de machines waar
vragen over werden gesteld waren documenten beschikbaar (o.a. BGI 5003 Maschines der
verspanung35 en de “Bausteine36” met mogelijke middelmaatregelen).

Ierland en Denemarken
Ook deze collega’s waren stellig: aanpassen, handhaven en controle. Indien er geen
maatregelen zijn getroffen: boete.

Roemenie
Een Roemeense collega reageerde duidelijk: aanpassen, handhaven en controle. Indien er
geen maatregelen zijn getroffen bleek mijn collega echter minder pertinent: eerst nog maar een
keer waarschuwen. Uiteindelijk gebeurt er als het hoog wordt gespeeld niet veel, omdat er
juridisch nog te weinig handvatten blijken te zijn om door te pakken tot groot ongenoegen van
menig inspecteur aldaar. Ook lijkt de handhaving nog niet erg uniform plaats te vinden.

Slowakije
Uit gesprekken met twee Slowaakse collega’s blijken er in Slowakije al wel 20 jaar een
uitgebreid maatregelpakket te bestaan over machineafschermingen en beveiligingen. Ook over
de machines die ik toon is men stellig: aanpassen. In de handhaving hanteert ook Slowakije de
waarschuwing en controle achteraf. Mocht e.e.a. dan niet zijn aangepast, dan wordt een
machine stilgelegd en verder gebruik ervan verboden.

België
Ik heb helaas geen cases kunnen bespreken. Wel is er in België veel informatiemateriaal
ontwikkeld en verspreid; door de Federale Overheidsdienst37 (FOD) met name voor de
preventiemedewerker en door verschillende preventie-instituten op alle niveaus. Ook heeft deze
dienst enkele modelwerkplaatsen waar demonstraties kunnen worden verzorgd op aanvraag.

3.2. Inspectieresultaten
Over het algemeen zijn de inspectieresultaten stabiel op machineveiligheidgebied, dit blijkt uit
het AI-jaarverslag38 en menig inspectierapport39 (zie ook hoofdstuk 1, figuur 1.1).
In het projectverslag “Glas en Keramiek 2006” staat: “Wanneer wordt gekeken naar de
onderwerpen dan gaat het vooral om het ontbreken van afdoende afscherming van bewegende
delen van machines en transportmiddelen, 71% van de overtredingen had betrekking op dit
onderwerp.” en “Bij de keramische bedrijven is alleen al op het onderwerp veiligheid
arbeidsmiddelen bij 85% van de bedrijven een of meer overtredingen geconstateerd.”

33
Arbeitsschutz Publkationen. http://projekte.sozialnetz.de/ca/yr/ron/. Geraadpleegd 23-07-2008
34
Publikaties BG. http://www.hvbg.de/d/bgz/index.html Geraadpleegd 29-08-2008
35
Maschinen der zerspanung. http://www.arbeitssicherheit.de/arbeitssicherheit/html/modules/bgi50005099/5000/bgi5003.pdf
36
Bausteine. http://www.bgbau-medien.de/site/asp/dms.asp?url=/site/inh_baus_b.htm. Geraadpleegd 09-09-2008
37
Sobane Publikaties. http://www.werk.belgie.be/home.aspx. Geraadpleegd 09-09-2008
38
39
Projectverslagen http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737

Pagina 15 van 64

In deze bedrijfstak bleken veel bedrijven n.a.v. een project uit 2002 een RI&E te hebben
uitgevoerd. Hierin waren veelal de aangetroffen tekortkomingen vermeld, maar men had er nog
weinig mee gedaan. De aangegeven uitvoeringstermijn was soms al 3 jaar verstreken.

Het projectverslag “Metaal 2007” vermeldt: “De sector heeft de afgelopen jaren wel goede
initiatieven genomen (campagne “5x beter, werken is gezond”, praktijkrichtlijnen, maatregelen
voor geluid en lasrook, de arbocatalogus). Maar het ambitieniveau wordt niet bevestigd door de
resultaten…. De meeste overtredingen zijn gevonden in de categorie afscherming. Met
afscherming wordt bedoeld afscherming én beveiliginginrichtingen. Relatief gezien zijn het
vooral de kantbanken (35%), excenterpersen (33%) en metaalwalsen (20%) die veel
tekortkomingen hebben.” Gezien deze resultaten en omdat binnen de sector er veel (in totaal
iets meer dan 365.000) mensen werkzaam zijn en dus worden blootgesteld, heeft de AI besloten
voorlopig jaarlijks een deelsector te inspecteren.

RI&E
Er gelden binnen de Arbowet geen “nadere voorschriften RI&E” ten aanzien van
arbeidsmiddelen, waardoor dit onderwerp daarin nog vaak onderbelicht blijft. Zo werd bij een
inspectieproject geconstateerd dat in 50% van de scholen de inventarisatie van machines
geheel ontbrak, alleen in algemene zin op dit onderwerp werd ingegaan of werd gesteld:
“nadere inventarisatie noodzakelijk”40. Het niet volledig inventariseren betekent dat werkgevers
een verkeerd beeld kunnen hebben van de arbeidsomstandigheden in hun bedrijf, de
zogenaamde “niet-weters”.
Toch mag de werkgever de hand ook in eigen boezem steken. Bij inspecties merken we dat
voor inkoop van grondstoffen en materieel veel aandacht is voor specificaties en de kwaliteit- en
prijsverhouding. Echter bij de uitbesteding voor het maken van een RI&E worden zelden eisen
geformuleerd waaraan het document of rapport moet voldoen. Helaas komt het nogal eens voor
dat een werkgever dan ook geen aandacht heeft voor het resultaat, omdat hij er nauwelijks iets
mee kan. Zwart-wit gezegd pikken de werkgevers het, dat men een opdracht geeft om te
inventariseren en men een rapport ontvangt waarin staat opgenomen dat hij (nader) moet
inventariseren.
Door handhaving in te zetten kunnen deze bedrijven gedwongen worden hun RI&E alsnog
conform de eisen van de wet uit te voeren (volledig). Het is dus van groot belang dat daar waar
een inspecteur overtredingen op het gebied van machineveiligheid constateert, er direct
gekeken wordt in de RI&E en zonodig handhaving wordt ingezet om een volledige RI&E uit te
voeren. Gebeurt dit niet dan wordt er “gedweild met de kraan open”, wordt alleen die ene
machine in orde gemaakt en blijft de werkgever een “niet-weter” wat betreft de mogelijke risico’s
in zijn totale machinepark.

Ongeval
Uit ongevalonderzoek blijkt dat onvoldoende beveiligingsinrichtingen vaak de oorzaak zijn van
een incident. Zo werd bij een totaal van 215 onderzochte ongevallen met een
kolomboormachines (met gevolg ernstig letsel) in 144 gevallen een overtreding geconstateerd,
waarvan bij 90 gevallen “inadequate / no machineguarding” als oorzaak staat vermeld41.
Ook voor sectoren zijn de “Story Builder” cijfers42 verontrustend: In de metaalbewerking is
contact met bewegende delen van een machine het meest voorkomende ongevaltype: 30% van
de ernstige ongevallen wordt hierdoor veroorzaakt.

40
Project Technieklokalen. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2003/38_2003_6_9224.pdf. Geraadpleegd 24-10-2007.
41
Story Builder. Bron: Kolomboormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door de AI.
42
Arbeidsongevallen. Story Builder.
http://www.arbeidsveiligheid.arboportaal.nl/index.php?objectID=217&faq=234&SZW=jdvh4t90gfl3tsd0ha1k09icr7.

Pagina 16 van 64

Bij de ongevallen met machines in de bouw ontbreekt bij 22% de afscherming; is deze in 35%
wel aanwezig maar onvoldoende om het ongeval te voorkomen. In 12% van deze gevallen is de
afscherming verwijderd of gedeactiveerd, in 8% door het slachtoffer bewust omzeilt.

3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA43)
In opdracht van de beleidsdirectie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid (SZW/Beleid-Arbo) werd een onderzoek uitgevoerd door SIRA Consulting
over het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid. Bij dit onderzoek werd een
expertgroep betrokken en geraadpleegd, alsmede AI-inspecteurs en mensen werkzaam in de
sectoren.

Daar er uiteraard onderzoeksbeperkingen zijn (tijd en budget), werden ter afbakening slechts
drie sectoren gekozen, waarbij werd gelet op een verschil in soorten machine en
sectorenkenmerken (zie bijlage 3, figuur 1). Gekozen werd voor de bouwnijverheid,
timmerfabrieken (meubelindustrie en interieurbouw) en landbouw- en loonbedrijven.

Voor het vaststellen van het nalevingniveau zijn in de aanvangsfase vier relevante
kernbepalingen (beleidsdoelstellingen) machineveiligheid geformuleerd door de expertgroep. In
onderstaande figuur is de relatie tussen de vier vastgestelde kernbepalingen weergegeven.

Machines + Mens + Omgeving = Machineveiligheid

Kernbepaling 1: adequate Kernbepaling 2: Kernbepaling 3: ergonomie
veiligheidsvoorzieningen professionele gebruikers en geschikte omgeving

Kernbepaling 4: gebruik machines waarvoor het is ontworpen

Figuur 3.2.1. Overzicht kernbepalingen machineveiligheid

De eerste kernbepaling moet hierbij ruim worden geïnterpreteerd, ook organisatorische en
managementaspecten zullen een bijdrage leveren aan dit punt, alsmede bijvoorbeeld de
aspecten als ontwerp, inkoop en keuring.

Uit de kernbepalingen vloeien een aantal gedragspunten voort, waarvan het wenselijk is dat
deze door de doelgroep worden nageleefd om de beleidsdoelstellingen te realiseren. In verband
met de onderzoeksmogelijkheden is bewust gekozen voor een beperkt aantal gedragspunten. In
figuur 3.2.2 is de relatie tussen de vier kernbepalingen en de gedragspunten weergegeven.

43
SIRA Consulting, Nieuwegein.

Pagina 17 van 64

+ Kernbepalingen machineveiligheid
+

Kernbepaling 4: gebruik
Kernbepaling 1: adequate Kernbepaling 2: Kernbepaling 3: ergonomie
machines waarvoor
veiligheidsvoorzieningen professionele gebruikers en geschikte omgeving
is ontworpen

1: waarborgen veiligheid
2: risico’s in RI&E
3: adequaat onderhoud
4: opleidingen en trainingen
5: gebruiksaanwijzingen
5: gebruiksaanwijzingen
6: naleving aanwijzingen 6: naleving aanwijzingen
7: gebruikers bekwaam 7: gebruikers bekwaam

8: deugdelijke omgeving
9: gebruik voor doel

Figuur 3.2.2. Overzicht kernbepalingen machineveiligheid

Inzicht was nodig in wat het niet naleven van de gedragspunten met zich meebrengt. Hiervoor is
een risicoanalyse gemaakt met als doel inzichtelijk te maken in hoeverre de kernbepalingen
gevaar lopen als het gewenste gedrag niet wordt vertoond. Daarnaast geeft de risicoanalyse
inzicht in de vraag hoe groot de kans is dat gewenst gedrag zich niet voordoet (niet-naleving).
De risicoanalyse is uitgevoerd door met de experts uit de expertgroep voor de verschillende
gedragspunten – per doelgroep – na te gaan welke effecten niet naleving teweeg brengt en wat
de kans hierop is (bijlage 3, figuur 3 en 4).
De effecten van het niet naleving hebben vooral betrekking op de werknemer, zoals ongelukken
met machines waarbij werknemers verwondingen oplopen, en het bedrijf. Het niet borgen of
veiligstellen en ontoereikende afscherming staat daarbij aangegeven als belangrijkste oorzaak.
Daarnaast kan het ook gevolgen hebben voor de omgeving waarin het bedrijf actief is.

Sector Periode Slachtoffers Botbreuken Amputatie Dodelijk
met ernstig letsel
Bouwnijverheid 2006 441 185 (45%) 49 (11%) 20
Timmerfabrieken 2005 50 niet bekend 27 (50%) niet bekend
Landbouw 2006 61 19 (31%) 9 (15%) 87
44
Figuur 3.2.3. Gemelde ongevallen met ernstig letsel in de onderzochte sectoren

Op basis van de informatie uit rapportages (bijlage 3, figuur 5 en 6), werd geen volledig beeld
verkregen van de feitelijke nalevingniveaus machineveiligheid voor de drie sectoren. Ten eerste
zijn geen vergelijkbare inspectierapportages beschikbaar over projecten binnen de
bouwnijverheid. Daarnaast zijn de gegevens van de landbouw- en loonsector gedateerd. Om die
reden is in overleg met de expertgroep gekozen om door middel van interviews met experts van
de AI, brancheorganisaties en bedrijven het feitelijke nalevingniveau kwalitatief in kaart te
brengen. Dit is gedaan door met de experts per gedragspunt in te gaan op de vraag in hoeverre
bedrijven uit de drie sectoren deze gedragspunten naleven. In de onderstaande figuur is de
informatie samengevat door middel van kleurcodes. Bij de uitwerking is onderscheid gemaakt
tussen de drie sectoren en daarbinnen tussen de informatie van experts van de
brancheorganisaties en de Arbeidsinspectie:

44
Bron: Achtergronden Dodelijke en Ernstige Arbeidsongevallen, Arbeidsinspectie 2007

Pagina 18 van 64

Kernbp. Gedragspunt Bouw Timmer/meubel Landbouw/loon
Nalevingspercentage uit projecten Arbeidsinspectie Geen gegevens Timmer: 21% Landbouw: 24%
Meubel: 33% Loon: 35%
1 2 3 4 B AI B AI B AI
1. Waarborgen veiligheid en gezondheid werknemers 3 1 3 3 1 1
2. Risico's machineveiligheid worden vastgelegd in RI&E 2 1 3 2 1 1
3. Machines worden periodiek en adequaat onderhouden 3 3 3 3 1 1
4. (Demonstratie)trainingen en opleidingen werknemers 1 1 3 2 1 1
5. Machines zijn voorzien van handleidingen 3 2 3 2 1 1
6. Werknemers leven gebruikshandleidingen na 2 2 3 2 2 1
7. Machines worden bediend door bekwame werknemers 1 1 3 1 1 1
8. Machines worden in een deugdelijke omgeving geplaatst 2 1 3 3 3 3
9. Machines worden gebruikt voor het juiste doel 2 1 3 2 2 2
19 13 27 20 13 12
Totaal 32 47 25 (1)

(1) De relatief lage score voor de sector landbouw- en loonbedrijven wordt vooral veroorzaakt door het feitelijke nalevingsniveau bij
landbouwbedrijven. Loonbedrijven scoren in de praktijk hoger dan de aangegeven scores.
Figuur 3.2.4. Samenvatting feitelijke nalevingniveaus uit projectgegevens en volgens experts van
brancheorganisaties (B) en Arbeidsinspectie (AI)
Groen: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts voldoende nageleefd.
Oranje: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts matig nageleefd.
Rood: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts onvoldoende nageleefd.

Resumé
Bij de interviews over machines/cases is geen EU-collega getroffen die ook maar twijfelde aan
de te nemen actie: aanpassen van de oude(re) machine door bijvoorbeeld het aanbrengen van
een beveiligingsinrichting (kantbank) of afscherming (frees). Dat wil nog niet zeggen dat in die
landen de naleving in de bedrijven ook goed is. Je moet voorzichtig zijn in het trekken van
conclusies hoe deze machines daadwerkelijk in die landen ook aangetroffen zullen worden op
de werkvloer, daar in sommige EU-landen het aantal actieve inspecties zeer gering is. Het is
dan ook de vraag of de visie van deze EU-collega-inspecteurs ook werkelijk te zien is in de
bedrijven en hoe groot het preventieve effect van een mogelijke inspectie is. Een
vervolgonderzoek staat op het verlanglijstje.

Verder geven de inspectieresultaten een stabiel beeld (percentage overtredingen) en blijken er
door bedrijven nog te weinig verbeteracties ondernomen te worden.
Mogelijk zijn werkgevers niet bekend met de problematiek, vanwege het niet geïnventariseerd
hebben van de risico’s machineveiligheid (of niet volledig). En ook komt het voor dat de
maatregelen opgenomen in het PvA niet worden uitgevoerd.
Uit het SIRA-onderzoek blijkt dat het nalevingniveau per sector flink kan verschillen, maar over
het algemeen slechts rond de 30% ligt. We mogen dus concluderen dat machineveiligheid een
onderwerp is dat aandacht verdient.

Overigens is handhaving slechts één van de instrumenten en het SIRA-onderzoek liet ook zien
dat per sector gekeken moet worden naar andere interventievormen die een positieve uitwerking
kunnen hebben op een verbetering in de naleving op het gebied van machineveiligheid, deze
afweging valt echter buiten de scope van dit rapport.

Pagina 19 van 64

4. Beoordelen machines.
In de RI&E’s wordt meestal gebruik gemaakt van een probabilistische methode (“risico = kans x
effect”) om risico’s te evalueren. Hierbij kan nog wel eens discussie ontstaan tussen werkgever
en inspecteur over de score, alsmede over de te nemen acties bij de classificering “aandacht
vereist”. Om beter aan te sluiten bij het bedrijfsleven was de vraag of de Arbeidsinspectie zelf
ook deze probabilistische methode kan toepassen om te komen tot zijn oordeel.
Er zijn verschillende publicaties over probabilistische beoordelingsmethoden waarin
aangegeven wordt dat dit “lastiger is dan het lijkt”45. Met name het omschrijven van het scenario
blijkt een (te) licht genomen stap te zijn, waardoor nogal eens appels met peren worden
vergeleken. Ook blijkt dat meestal slechts één scenario wordt bekeken en dit is dan een
scenario met een machine tijdens normaal bedrijf. Er worden dus nogal eens scenario’s gemist
en risico’s niet beoordeeld in de RI&E’s.

4.1. Beoordelingsmethoden
De probabilistische methoden46 hebben tot doel de “getalsmatige risicokenmerken te vergelijken
en daardoor een rangordening van risico’s te maken”. De resultaten hebben dus een relatieve
en geen absolute betekenis. Toch kunnen deze methoden als hulpmiddel worden gebruikt in
verschillende levensfase van de machineveiligheid (van ontwerpkeuzes, gebruiksfase tot sloop).
De methoden die veel worden toegepast zijn gebaseerd op het rapporten van Fine (1971) en
Kinney en Wiruth (1976), daardoor worden daarop gebaseerde methoden in de volksmond en
publicaties vaak aangehaald als “Fine en Kinney”(zie bijlage 4.2). Deze methoden hanteren een
risicoscore als product van drie parameters: effect, blootstelling en waarschijnlijkheid (resp. E, B
en W). Variaties zijn er ook, zoals een grafische versie van Henstra (1992), die gebruik heeft
gemaakt van dezelfde parameteromschrijvingen (bijlage 4.4) en de risicograaf met een vierde
parameter: afwendbaarheid (bijlage 4.1). Deze laatste methode zien we als hulpmiddel ook in
diverse normen gebruikt worden (bijvoorbeeld in de EN 954, bepaling veiligheidscategorie).

4.2 . Methoden vergeleken
Om te bepalen of de probabilistische methoden ook voor de AI inzetbaar zijn, heeft de EC-
vakgroep-VenP cases besproken en een lijst opgesteld, waarin we binnengekomen scenario’s
hebben vastgelegd met de verschillende beoordelingsresultaten (zie voorbeeld bijlage 5). Hierbij
kwamen we tot de conclusie dat de resultaten vergelijkbaar waren. Dat betekent dat er geen
methode de voorkeur zou moeten hebben, dan wel niet zou kunnen worden gebruikt. Hierdoor
zal het voor de uniformiteit niet nodig zijn om een bepaalde methode voor te schrijven.

4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effect
Verder bleek dat bij alle cases die geclassificeerd werden in klasse ≥ 3 of als zeer hoog-, hoog-
of belangrijk risico, handhaving goed mogelijk was. Echter dat wanneer het risico als laag of
aanvaardbaar zou worden geclassificeerd, waarbij wel sprake is van een ernstig effect
(bijvoorbeeld blijvend letsel), dit toch niet kon betekenen dat de AI geen actie zou ondernemen.
Met andere woorden dat als er sprake is van mogelijk ernstig letsel, dit voor de AI reden kan zijn
om toch maatregelen te eisen. Bij ongevalonderzoek zal in dergelijke gevallen immers het
causaal verband aantoonbaar zijn en ook handhaving plaats vinden.

45
Zwaard,W. (1996). Risico ranking lastiger dan het lijkt. Arbeidsomstandigheden 72 (1996) nr. 4, 167-171
46
Zwaard,W. en Goossens, L.H.J.(1997).Relative Ranking als hulpmiddel voor risico-evaluatie. Tijdschrift voor toegepaste
Arbowetenschap 10 Nr.1

Pagina 20 van 64

4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem?
Nee, dit blijkt niet het geval. Bij bestudering van de ”Practical risk analysis for safety
management” van Kinney en Wiruth47 blijkt dat zij ook waarschuwen dat de risicoscore slechts
een statistieke waarde heeft maar dat we, gezien het feit dat het onmogelijk is te leven zonder
gevaren, zoeken naar geaccepteerde risico’s. Uitgangspunten hierbij zijn (vrij vertaald):
• Alle gevaren en risico’s kunnen we niet geheel elimineren.
• Arbo-management en verbeterinspanningen kunnen risico’s verkleinen of doen afnemen.
• Onze verbeterinspanning moet het maximaal mogelijke voordeel bereiken.
Door middel van een analysevoorbeeld wordt door Kinney en Wiruth aangetoond dat het niet
ophoudt bij de berekening “kans maal effect”. Zij hebben nog een analyse eraan gekoppeld met
een kosten- en effectiviteitsberekening. Hierbij laten zij zien dat ook bij lage risicoclassificatie
een relatief betaalbare verbetermaatregel een dermate grote risicoreductie kan geven dat,
gezien de uitgangspunten, men niet mag aarzelen deze maatregel uit te voeren. Helaas is deze
koppeling in de nu gangbare methoden meestal niet meer terug te vinden.

Het sluit wel aan bij het feit dat de Arbeidsinspectie ook niet klakkeloos af kan gaan op de
uitkomst van de berekening en ook bij lage risicoklassen moet nagaan of een maatregel op zijn
plaats is. Een oude notitie “afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid48” gaf al invulling aan de weging
van de technisch, operationele en economische aspecten, maar blijkt helaas in de vergetelheid
te zijn geraakt. Kortom niet alleen de berekening, maar ook de stand van de wetenschap, breed
gedragen oplossingen in de sector, risicoreductie en haalbaarheid moeten worden
meegenomen.
Verder waarschuwen Kinney en Wiruth voor het toepassen van hun methode op subjectieve en
intuïtieve basis. Beter is het gebruiken van feitelijke documenten en informatie om een score
onderbouwd toe te kennen. Dit kan voor de AI-inspecteur vertaald worden naar het belang van
ICT-overleg (intercollegiale toetsing) en het toegankelijk zijn van informatie (databanken).

4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur.
Daar de resultaten van de verschillende methoden zo goed als gelijk zijn gebleken, is het niet
nodig om één methode voor te schrijven. Bovendien zijn, met de nuancering over de
getalsmatige uitkomst (§ 4.2.2) zeker in gevallen waarbij sprake is van ernstig letsel, de
methoden ook voor de AI bruikbaar gebleken. Wel moet de kennis over de methodieken aan de
inspecteurs worden overgedragen daar uit reacties bleek dat de kennis hierover niet toereikend
was (§ 5.2.). Om scores objectief en onderbouwd te kunnen toepassen heeft de AI wel meer
toegankelijke data, bijvoorbeeld machinegerelateerde ongevalgegevens, nodig en is het aan te
bevelen, zeker bij twijfel, om met meerdere collega’s een score vast te stellen (ICT).

Resumé
De resultaten van de verschillende beoordelingsmethoden zijn vergelijkbaar, hierdoor zal voor
de uniformiteit het niet nodig zijn om slechts één methodiek voor te schrijven. Een berekening
zwart-wit toepassen zou kunnen opleveren dat bij mogelijk ernstig letsel toch het resultaat “laag
risico” is en dat daaruit geconcludeerd zou worden dat maatregelen niet nodig zijn. Dit is niet
acceptabel. Ook Kinney en Wiruth hebben al in hun notitie, na de “kans x effect”-berekening, de
koppeling gemaakt tussen risicoclassificatie, effectieve maatregelen en kosten om af te wegen
of bij “laag of acceptabel risico” toch maatregelen getroffen moeten worden.
In dezelfde lijn kan de Arbeidsinpectie een methode toepassen met de nuancering na
berekening altijd te bezien of maatregelen redelijk zijn gezien de stand van de wetenschap,
haalbaarheid en risicoreductie.

47
Kinney, G.F. and Wiruth A.D.(1976) Practical risk analysis for safety management.. Naval Weapons Center Publication.
48
Bartelse, L.C.C. e.a.(1997) Afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid. Arbeidsinspectie.

Pagina 21 van 64

5. Ingezette trajecten/acties
Het bedrijfsleven zal meer aandacht moeten krijgen voor het verbeteren van de
machineveiligheid, zodat men daardoor meer maatregelen gaat treffen om ten minste te voldoen
aan de minimale veiligheidseisen en de kernbepaling “aanwezigheid van adequate
veiligheidsvoorzieningen” (beleidsdoelstelling, § 3.2). Hiertoe kan een duidelijke visie van de AI
bijdragen en is het gewenst daarbij passend handhavend op te treden.
Alleen het intern (AI) communiceren van een standpunt/visie zal niet voldoende zijn om dit
resultaat te verkrijgen. Ondanks dat de Arbo-directies het onderwerp mede zelf aan de orde
hebben gesteld (zie § 5.1.) zijn er altijd afdelingen en/of individuen die niet zitten te wachten op
wijzigingen in hun werk- of denkwijze. Om een onderwerp daadwerkelijk goed geïmplementeerd
te krijgen moet je rekening houden met de cultuur, het krachtenveld en het bedrijfsprofiel en
daarop de te nemen stappen afstemmen. Zo ook binnen de AI.
Het bedrijfsprofiel49 van de AI-organisatie kun je als “denker” (ArbobedrijfSpiegel50) en “cultuur”
(Morgan) duiden, de individuele inspecteur stelt zich daarbinnen vaak op als
“planner/professional”. In feite spelen verschillende lagen in de cultuur een rol51 en lijken er
inconsistenties te zijn tussen de drie niveaus: basisassumpties, beleden waarden (theorie) en de
artefacten (praktijk). Er is ondanks een sterk wij/zij-gevoel binnen de organisatie toch een
saamhorigheid naar buiten, waarbij bijna iedereen past en een plaats krijgt (tolerant). De
inspecteurs hebben hun eigen werkwijze en doen wat zij denken dat goed is.
Dit vroeg om een plan van aanpak (bijlage 6) om een breed draagvak te creëren binnen diverse
afdelingen. En ten aanzien van de inspecteurs coaching om de geformuleerde visie ten aanzien
van de machinehandhaving en het doen van onderbouwde risicobeoordelingen goed te
implementeren. Een “professional” kun je beter niets opleggen, maar de kennis aanreiken, zodat
hij/zij zelf een keuze kan maken met welke methodiek hij/zij het beste uit de voeten kan.
Daarnaast zal uiteraard ook het bedrijfsleven kennis moeten krijgen van de visie.

5.1. Van kolomboormachine tot visie
Naar aanleiding van de voorbereiding van het project “praktijklokalen 2005-2006” is er in onze
vakgroep-VenP een discussie gevoerd over het aanpassen van de kolomboormachine. De C-
norm52 stelt dat een kolomboormachine voorzien moet zijn van “guards”, die de draaiende
boorkop en boor afschermt in de nulstand. Bij oude(re) types ontbreekt deze
beveiligingsvoorziening meestal, alsmede de nulspanningsbeveiliging. Om dit zonder
aankondiging in het bedrijfsleven te gaan eisen zou op veel weerstand kunnen stuiten, maar
gezien de doelgroep van de bedieners in de praktijklokalen (jeugdige vanaf zo’n 14 jaar) is het
standpunt ingenomen dat de “guards” en nulspanningsbeveiliging aangebracht zouden moeten
zijn. Dit standpunt werd door de Landelijk Projectleider (LPL) overgenomen en inspecteurs
gingen op pad en hebben in 83% van de scholen overtredingen geconstateerd, waarvan 84% op
het gebied van machineveiligheid53. Toen de Arbeidsinspectie echter met deze insteek ook in
een andere sector optrad, gaf dit nogal wat commotie. De vakgroep-VenP werd door de
directies Arbo verzocht het standpunt breder te onderzoeken tot die tijd werd er in andere
sectoren niet gehandhaafd op dit punt.

Uit de ongevalcijfers54 blijkt dat er in de periode 2000-2004 totaal 215 ongevallen met
kolomboormachines zijn onderzocht door de Arbeidsinspectie. Hiervan werd in 144 gevallen een

49
Oorschot, A. (2008) Situationeel adviseren, Eindopdracht module 8, SPHOV.
50
Vizi, F. e.a.(2005) De Arbobedrijfsspiegel. Arbo Visie. Nr. 4. 46-51
51
Schein, E.H.(1999) De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Jossey-Bass, ISBN 90 5594 187 5.
52
Safety of machine tools- Drilling machines. EN 12717:2001
53
Eindverslag inspectieproject praktijklokalen metaalbewerking. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2006/38_2006_6_15807.pdf.
54
Bron: Boormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door AI. StoryBuilder

Pagina 22 van 64

overtreding vastgesteld en in 90 gevallen als oorzaak “no machine guard” opgetekend. Bij 50
slachtoffers resulteerde dit tot ernstig letsel waarvan bij 23 tot amputatie. Naast de
ongevalgegevens is een schatting gemaakt van de kosten voor het bedrijfsleven door het aantal
(minimaal 20.000) en de kosten van het laten aanpassen te ramen (€ 1000,-), alsmede een
mogelijke besparing (kosten van ongevallen). De conclusie was: de kolomboormachine moet
worden aangepast. Toen dit werd gerapporteerd aan de directie onderschreven zij de conclusie,
maar verzochten om een notitie voor alle oude machines.
Hierbij konden een aantal zaken niet zo expliciet worden geduid, zoals economische
haalbaarheid en aantallen ongevallen daar dat per machine enorm kan verschillen. In de
vervolgnotitie55 werd de directie verschillende voor- en tegenargumenten voorgelegd over het
wel/niet aanpassen van oude(re) machines. Na overleg en beraadslagingen kwamen de
directies met hun standpunt waarmee het eerste doel van dit rapport werd gerealiseerd:

"oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij
het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".

5.2. Van visie tot instructie inspecteurs
Vanaf het begin van de kolomboordiscussie heeft de vakgroep-VenP een lijst aangelegd met
scenario’s van voorgelegde cases en daar de verschillende beoordelingsmethoden op
toegepast en vergeleken (§ 4.2). Tevens zijn we begonnen bij de antwoorden naar inspecteurs
de onderbouwing ervan mee te sturen. Uit reacties bleek echter dat bij verschillende inspecteurs
de beoordelingsmethoden niet goed bekend waren. Het juist kunnen toepassen van een
beoordelingsmethodiek is een eerste vereiste om te komen tot een uniformere werkwijze.
Hierop is een cursus “risicobeoordeling, oude(re) machines56” ontwikkeld (zie cursisten
handleiding en inhoudsopgave opleidingsmodule, bijlage 7 en 8).

Bij het samenstellen van de eerste lesgroepen (februari 2008) is in eerste instantie gekozen
voor minimaal twee inspecteurs per inspectieteam, zodat zij het intercollegiale toetsingsoverleg
(ICT) op het gebied van machineveiligheid konden gaan structureren. Op deze manier was
tevens zo snel mogelijk kennis in de inspectieteams aanwezig.
Daar de inspecteurs zich als “professionals” opstellen, is besloten om de vier methodieken aan
te bieden en toe te lichten en niet één methodiek voor te schrijven. De cursus bestaat dan ook
uit: algemene gevaarherkenning, scenario’s benoemen, ervaringen delen over scenario’s, het
bespreken van alle zaken in de groep en het in groepjes uitvoeren van de vier
beoordelingsmethodieken (bijlage 4) op een zelf ingebrachte case, die werd gekozen uit de
waarnemingen van het groepje bij een rondgang door enkele werkplaatsen. Hierdoor werd
bovendien aangetoond dat de uitkomsten van de verschillende methodieken overeenkwamen,
wat een boel “ja, maar-” en “ik doe het altijd zo-reacties” voorkwam. Alle onderdelen werden in
kleine groepjes of in de gehele groep aan de orde gesteld, zodat er op veel momenten sprake
was van het delen van kennis en ervaring, zowel onderling als met de docenten.
Tijdens de les is vooral veel aandacht besteed aan het belang van het goed beschrijven van de
scenario’s en het uitwisselen van informatie over bijvoorbeeld bedrijfongevallen. Het belang
kwam duidelijk tot uiting tijdens de les, want bij sommige cases had de ene inspecteur totaal
andere scores vóór het uitwisselen van informatie, omdat hij nog nooit een dergelijk ongeval had
gehoord en de waarschijnlijkheid, dat zoiets zou kunnen gebeuren daardoor minimaal achtte. Na
het horen of discussiëren over scenario’s en effecten werden scores regelmatig bijgesteld.
Helaas zijn er nog te weinig gebruiksvriendelijk en voor inspecteurs toegankelijke databanken
binnen de AI om snel informatie over ongevallen met specifieke machines te kunnen
achterhalen, waardoor het belang van het uitwisselen tijdens een ICT-overleg vooralsnog groot

55
Schoonen, J. e.a. (2007). Handhaving verouderde machines.
56
Spiljard, J. en Oorschot, A.(2008). Opleidingsmodule risicobeoordeling. Arbeidsinspectie.

Pagina 23 van 64

is. Na de cursus hebben de cursisten enkele ICT-verslagen gemaakt, waarop nog feedback is
geven. Uit evaluatie bleek dat de cursus goed is ontvangen en daarom breed zal worden
aangeboden. Een opleidingsplan is gemaakt, zodat alle zittende en nieuwe inspecteurs deze
kennis tot zich kunnen nemen. Hiermee heeft ook het tweede doel van dit rapport vorm
gekregen.

5.3. Intercollegiale toetsing
Alleen de visie communiceren naar de inspecteurs is niet voldoende en ook het geven van
alleen een cursus of het houden van ICT-overleg volstaat niet. Door verschil in ervaring en
inzicht kan het altijd voorkomen dat er geen consensus wordt bereikt over een
machinebeoordeling en ook is het mogelijk dat een ingenomen meerderheidstandpunt nog niet
het juiste is. Daarom is er afgesproken dat bij twijfel de beoordeling wordt voorgelegd aan de
vakgroep-VenP.
Verder is het uit oogpunt van efficiëntie en uniformiteit wenselijk dat beoordelingen kunnen
worden uitgewisseld met andere teams. In een project is daarom op het AI-intranet een forum
geopend waarop zaken kunnen worden gedeeld. Helaas is de gebruiksvriendelijkheid niet
optimaal en lijkt tot op heden maar een kleine groep hier gebruik van te maken. Neemt niet weg
dat het voor deze groep misschien een heel belangrijk medium is en er gezocht moet worden
naar een toegankelijker alternatief, zodat meer mensen gebruik kunnen maken van deze
mogelijkheid. Gedacht wordt aan een AI-wikipedia-achtige omgeving.

5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EU
De meerjaren inspectiestrategie wordt door de LPL vastgesteld. Vanuit de leidraad worden
keuzes gemaakt om te komen tot selectief toezicht57. Daarbij wordt vastgesteld of het thema
machineveiligheid in een inspectieproject wordt meegenomen. In de meest recente projecten is
in de voorbereiding gesproken met de inspecteurs over het belang van de link tussen concrete
overtredingen aan machines en handhaving op meer “systeemaspecten” zoals: RI&E,
bevoegdheden, voorlichting, onderricht en toezicht (zie bijlage 8). Zo worden niet alleen
individuele machines aangepast, maar wordt ook het bedrijf aangezet om de machineveiligheid
breder onder de loep te nemen (managementsysteem).Tijdens het project worden door de LPL
signalen gegeven aan teamleiders en inspecteurs, wanneer er een duidelijke discrepantie
ontstaat tussen de aantallen als blijkt dat de link niet wordt gelegd (output sturing).

Verder heeft de LPL ook contact met de sectoren en brancheorganisaties, waarbij de LPL
samen met de vakgroep-VenP machineveiligheid kan agenderen. Op dit moment worden
verschillende initiatieven voor het maken van branchebrochures en arbocatalogi genomen en is
dit een goed moment om de AI-visie op het punt van machineveiligheid nader uit te dragen bij
de sociale partners die daarbij betrokken zijn.
Ten slotte is er in verschillende EU-landen informatiemateriaal voorhanden, waarin
middelvoorschriften- of –maatregelen getoond worden. De eerste contacten zijn gelegd in een
EU-overleg om hierover eens van gedachte te wisselen of dit ook EU-breed te delen is.

Resumé
Binnen de AI-organisatie is een brede discussie gevoerd wat geresulteerd heeft tot de visie:
"oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij
het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".
Deze visie is binnen de AI gecommuniceerd via de interne Nieuwsbrief en heeft na onderzoek
naar de toepasbaarheid van de beoordelingsmethodieken, geresulteerd in het opzetten en

57
Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.

Pagina 24 van 64

verzorgen van een cursus risicobeoordeling. Deze cursus is begin 2008 gegeven aan twee
inspecteurs per team om zo snel mogelijk de kennis in de teams te brengen. Deze inspecteurs
moeten het ICT-overleg inzake de risicobeoordeling op een structurele manier kunnen
begeleiden en bij twijfel of vragen de case aan de vakgroep-VenP voorleggen. Een
opleidingsplan 2008-2009 is gemaakt om ervoor te zorgen dat alle AI-arbo-inspecteurs deze
kennis tot zich kunnen nemen.

Verder is er bij de voorbereiding van projecten meer aandacht gevraagd voor een structurele
aanpak machineveiligheid in bedrijven. Naast het eisen van maatregelen bij individuele
machines moet, indien dit nog niet (goed) was gedaan, het bedrijf ook worden aangezet om zijn
hele machinepark nader te bekijken (volledige RI&E).

Verder kan de LPL in het contact met branches de visie agenderen en in besprekingen over
arbocatalogi machineveiligheid aan de orde stellen.

Ten slotte hebben verschillende EU-landen informatiemateriaal ontwikkeld, waarin zij
middelvoorschriften of maatregelen tonen. Inmiddels zijn de eerste contacten gelegd in een EU-
overleg (Machex) om hierover van gedachte te wisselen om ook dit EU-breed te delen.

Pagina 25 van 64

6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties.
De min of meer gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafd
wordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om
“aanwijzingen” hoe het probleem opgelost moet worden, wijzen erop dat het bedrijfsleven nog
onvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek met betrekking tot machines.
Dit komt mede doordat het risico zelden voldoende wordt belicht in de RI&E en dat niet alle
inspecteurs goed wisten hoe om te gaan met oude(re) machines. Het verzuimen de relatie
tussen een concreet feit en de RI&E te leggen en mee te nemen in de handhaving betekent dat
“men dweilt met de kraan open” en dat de werkgever een “niet-weter” blijft.

Allerlei besproken trajecten hebben geleid tot het inhoud geven aan de doelen van deze scriptie:
het formuleren van een visie waarop de beleidslijn kon worden uitgezet, het vertalen van deze
visie naar een opleiding voor inspecteurs en deze verzorgen, alsmede het aangeven van
mogelijkheden om beoordelingen te delen (ICT, forum) en daarmee tot meer uniformiteit in de
handhaving te komen.
Verder is de visie geagendeerd in projecten en contacten met het bedrijfsleven en zijn de
inspecteurs/toezichthouders hiermee aan de slag gegaan. Het blijven uitdragen van de visie
zowel intern als extern zal aandacht blijven vragen, mede doordat het probleem zich soms dreigt
te verplaatsten. Als een branche een verbeterslag maakt moeten de daar afgedankte machines
bijvoorbeeld niet gaan opduiken in een andere branche.
Daarnaast is het van belang in de handhaving de koppeling tussen concrete feiten en RI&E te
leggen, zodat het bezochte bedrijf straks als “wel-weter” verder kan.

Aanbevelingen om voldoende en de juiste aandacht aan machineveiligheid te geven zijn:
• Arbo-inspecteurs cursus risicobeoordeling laten volgen;
• Sturen op handhavingrelatie concreet feit en RI&E;
• Agenderen en herhalen bij projecten;
• Voldoende ICT-overleg faciliteren;
• Een gebruiksvriendelijk ICT-tool opzetten om beoordelingen te delen;
• Een toegankelijke (ongeval)databank beschikbaar stellen;
• Agenderen en uitdragen visie bij branches en sectoren;
• Overwegen of de AI moet anticiperen op de behoefte aan oplossingsgerichte
informatie;
• Mogelijkheid onderzoeken om EU-informatiebronnen uit te wisselen en te delen.

6.1 Dilemma’s getackeld?
I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen.
Door de AI-directeuren (Arbo en IO) werd het volgende standpunt geformuleerd58:
"aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of
tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".

II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen.
De bedoeling hierachter was dat een structureel probleem kon worden gesignaleerd
waarna opgeschaald moest worden naar een systeeminspectie (d.w.z. controleer
naast de machines ook de RI&E van een bedrijf). Dat opschalen vindt echter niet
altijd plaats waardoor andere machineproblemen buiten beeld blijven. In de cursus
“risicobeoordeling” en bij projectevaluaties wordt aandacht gegeven aan dit punt.

58
Mail D. Wallenburg d.d. 22-11-2007

Pagina 26 van 64

III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden.
In de cursus “risicobeoordeling” wordt stilgestaan bij de status van normen en
richtlijnen en de minimale veiligheidseisen. Hoewel dit meestal geen zwart-wit
stellingen zijn, worden hiermee wel heel wat grijze gebieden minder grijs. “Grijze
gevallen” horen in ICT-overleg te worden besproken en bij twijfel voorgelegd te
worden aan de vakgroep-VenP.

IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt
vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt.
Zie hoofdstuk 2: weten regelgeving. De C-norm kan de stand van de wetenschap
bevatten en richting geven aan de maatregelen die nodig zijn voor risicoreductie.

V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex.
Alle te beoordelen omstandigheden, zoals de arbeidsplaats, het arbeidsmiddel, de
deskundigheid, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), veiligheidssignalering et
cetera, zijn van invloed. En voor nieuwere machines kan ook de warenwetgeving een
rol spelen. Ook in deze complexe situaties zijn de risicobeoordelingsmethoden
toepasbaar.

VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging).
Vaak is geen nadere informatie van mogelijk andere meewegende criteria
beschikbaar (bv. ongevalstatistieken, economische factoren, et cetera). Dit betekent
dat er veel door AI-inspecteurs moet worden uitgewisseld (overleg, ICT) zodat meer
kennis opgebouwd wordt en paraat komt, maar ook dat informatiebronnen makkelijker
beschikbaar moeten komen. Alleen bij stilleggingen is een directe beoordeling
noodzakelijk en hiervoor kan zo nodig telefonisch een collega of specialist worden
benaderd. In de overige gevallen kan men in overleg met het bedrijf later terugkomen
met een conclusie.

VII. Veel beoordelingmethoden59 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid
afgestemd en de relative ranking methoden komen slechts tot een getal.
Moet de AI bij mogelijk ernstig letsel deterministisch optreden?
Nee, maar bij mogelijk ernstig letsel moet altijd een afweging worden gemaakt of
risicoreductie mogelijk is. Zie hoofdstuk 4.2.

VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie, zoals:
AH- strategie: van bronaanpak t/m PBM. De theorie is helder, echter zelden wordt de
bron (machine) aangepakt door een werkgever. Een duidelijke visie, handhaving-
strategie en voorlichting (brochures) van de AI kunnen een rol spelen om de
werkgever te stimuleren tot bronaanpak.
Bronaanpak: risicofactor vervangen door inherent veilig alternatief.
Economische factor (redelijkerwijs): Onze minister heeft hierover gezegd: “het
doelstellingniveau staat niet ter discussie, maar toegespitst op de concrete situatie,
de uitvoeringsmodaliteit, de wijze waarop of het tijdpad waarin het doelstellingniveau
bereikt kan worden”60.
Organisatorische maatregelen: bijvoorbeeld maatregelen op het gebied van
voorlichting, onderricht en toezicht (VO&T).
Redelijkerwijs: Onze minister heeft hierover gezegd61 dat niet steeds de, uit het
oogpunt van veiligheid en gezondheid, meest doeltreffende van alle mogelijke

59
Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect.
60
Bron: Staatblad 1997 60. Nota van toelichting arbeidsomstandighedenbesluit en tevens zie noot 61.
61
Bron: Brief 25883 van de minister van SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer d.d. 11 juni 2007

Pagina 27 van 64

maatregelen getroffen moet worden. Wel dienen die maatregelen genomen te worden
die door vakdeskundigen in brede kring worden aanvaard als toepasbaar.
Stand van de wetenschap: de thans of in de toekomst mogelijke maatregelen ter
vermindering van gezondheids-, materiële- en milieurisico’s, ziekteverzuim en WAO-
intrede die door vakdeskundigen in brede zin zijn aanvaard, ofwel aantoonbaar
effectief en praktisch uitvoerbaar zijn; hierbij dient rekening te worden gehouden met
hetgeen gezondheidskundig, bedrijfseconomisch en praktisch haalbaar en
uitvoerbaar is.

IX. Is een aanpassing wel reëel?
Indien men tot een oordeel komt dat een machine niet (meer) veilig genoeg is en het
hele land staat er vol mee (kolomboormachine) is een maatregel eisen dan reëel?
Zie 6.1.VIII- Stand van de wetenschap en hoofdstuk 4 (beoordelen).

X. Weerstand van werkgevers.
Uitspraken van werkgevers als: “economisch niet haalbaar”, NL wil “Roomser dan de
paus” zijn, concurrentie binnen EU, “Arbo pest ons het land uit…”..
Beoordeling is leidend. Zie verder 6.1.VIII: economische factor, redelijkerwijs en stand
van de wetenschap.

XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op.
We weten dat het (vaak onbewuste) gedrag van de mens een directe oorzaak is bij
incidenten en ongevallen. Zie 6.1.VIII: AH-strategie, economische factor en
redelijkerwijs.

XII. Het profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder) is divers.
Goede opleiding, regelmatige instructie, toegankelijkheid van informatie en voldoende
ICT en overleg blijft noodzakelijk. Verder kan de inspecteur binnen de nieuwe
organisatiestructuur mogelijk meer taakgedifferentieerd worden ingezet (projecten
met machineveiligheid door inspecteurs met technische affiniteit).

6.2. Zelfreflectie
Bij het bestuderen van de problematiek rond machineveiligheid heeft de inhoudelijke kant van
de zaak (wetgeving, richtlijnen, normen en beoordelingsmethodieken) een nuttige en toepasbare
verdieping opgeleverd in deze materie.

Verbazend en leerzaam was de ervaring dat, als je terug gaat naar de oorspronkelijke bron, veel
waardevolle elementen uit notities niet meer worden toegepast en verloren dreigen te gaan
(bijvoorbeeld de publicatie van Kinney en Wiruth). Ook blijkt waardevolle informatie in de
vergetelheid te raken of niet meer te worden gebruikt (zoals de notitie “afweegfactoren t.b.v.
haalbaarheid”). Het is dus goed altijd de bronnen te checken indien je bepaalde methodieken
wilt invoeren. Maar ook regelmatig kennis opnieuw aan de orde stellen blijkt onontbeerlijk
(herinstructie).

Daarnaast is de Arbeidsinspectie een landelijk opererende organisatie bestaande uit vele
gezichten hetgeen een uitdaging vormde om de juiste weg te bewandelen en daar waar nodig
de adviesvaardigheden in te zetten.
Er zit zeker beweging in de machineveiligheidaanpak en toekomstige inspectieresultaten zullen
onder andere uit moeten wijzen of een en ander zijn beslag heeft gekregen. Kortom een zeer
leerzaam traject waarbij zowel de kennis als de vaardigheden van de HVK’er onontbeerlijk
waren.

Pagina 28 van 64

Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel

Pagina 31 van 64

Bijlage 2 Scriptievoorstel
Scriptievoorstel van A. Oorschot - Kuipers Cursusgroep Utrecht 30

Adres: Sjaerdawei 41 8625 HR Oppenhuizen

Datum: 4 februari 2008

In het scriptievoorstel moeten minimaal de volgende zaken zijn beschreven:

1. Titel (of werktitel).
Machineveiligheid & handhaving: Oude(re) machines aanpassen of niet?
Is er een eenduidig (handhaving-) beoordelingskader mogelijk op het gebied van machineveiligheid?

2. Een korte beschrijving van het bedrijf, organisatie of branche (hierna “bedrijf“ genoemd) waar het
onderzoek wordt uitgevoerd. Doel van het bedrijf, grootte, aard van de werkzaamheden, korte
beschrijving van de belangrijkste arborisico’s.
1) De Arbeidsinspectie heeft circa 300 Arbo-inspecteurs, die toezichthouder zijn binnen de
verschillende bedrijfstakken. Tijdens deze toezichthoudende taken worden gerichte situaties
getoetst aan de wetgeving (o.a. Arbowet en –besluit; Warenwet en -besluiten) en zonodig
gehandhaafd.

2)Toezichthouden houdt onder meer in toezicht op machineveiligheid. Veel machines in het
veld zijn gedateerd. Daardoor hebben deze oudere machines soms nog steeds het voor die
tijd acceptabele veiligheidsniveau, maar komen niet overeen met de huidige stand van de
wetenschap en professionele dienstverlening. Een eenduidige werkwijze om hiermee
uniform om te gaan blijkt lastig te formuleren, waardoor inspectieresultaten soms te veel
variatie vertonen en er te weinig verbeterd in het veld.

3. Een beschrijving van uw eigen positie in het bedrijf of bij de klant.
Ik werk bij de Arbeidsinspectie directie Inspectie Ondersteuning, afdeling Expertise centrum
(EC). Binnen het EC ben ik specialist van de vakgroep Veiligheid en Producten, waartoe de
onderwerpen arbeidsplaatsen, arbeidsmiddelen en PBM behoren. Onze vakgroep
ondersteunt en adviseert inspecteurs bij de beoordeling en handhaving van deze
onderwerpen zowel in individuele situaties alsmede bij landelijke projecten. De uitwerking
kan verstrekkende gevolgen hebben voor het bedrijfsleven.

4. Aanleiding om juist dit onderwerp te kiezen.
Zowel met bedrijfsleven als inspecteurs ontstaan regelmatig discussies over hoe om te gaan
met oude(re) machines. Hoewel al veel over dit onderwerp is gezegd en geschreven blijkt
dit in de praktijk alles behalve duidelijk te zijn. Een meer eenduidig, consistent en helder
beleid is gewenst voor alle betrokkenen.

Punten van aandacht hierbij:
1)Invalshoek: Er zijn verschillende invalshoeken om situaties te beoordelen, zoals de
deterministische en probabilistische.
2)Handhaving: In de wet staan steeds meer doelvoorschriften en minder
middelvoorschriften. Bovendien zijn er enkele termen in de wet die het geheel
deterministisch volgen van deze (of andere) voorschriften niet toelaat (bijvoorbeeld de term:
“redelijkerwijs”).
3)Bedrijfsleven: Het bedrijfsleven gebruikt vooral probabilistische instrumenten om haar
risico’s te beoordelen. Dit lijkt niet te rijmen met doelvoorschriften.
4)Risicoschatting: Lage risico’s komen bij probabilistische methoden onderaan de

Pagina 32 van 64

prioriteitenlijst. Zelden wordt zo’n lijst binnen het beoogde tijdpad geheel uitgevoerd. Bij
herziening van een RI&E en het PvA worden deze risico’s wederom als laag beoordeeld en
opnieuw onderaan een nieuwe lijst gezet. Deze zaken worden op deze wijze dus niet
aangepakt en zodoende zijn er machines van decennia oud waar nooit de beoogde
verbeterslag mee gemaakt zal worden.

5. Een korte beschrijving van de probleemstelling of de onderzoeksvraag. Verwoord daarbij de
belangrijkste vraag waar u aan het eind van uw onderzoek het antwoord op moet kunnen geven. Aan
de centrale vraag kunnen desgewenst deelvragen worden toegevoegd. Geef zo mogelijk ook aan
waar u uw onderzoek begrenst (beschrijving van de scope).
Doel 1: Beleid. Is het mogelijk een beoordelingskader voor de AI te ontwikkelen waardoor
een eenduidige beoordeling en handhaving mogelijk wordt/blijft?
In hoeverre is een probabilistische methode te gebruiken als instrument om toezicht te
houden op het naleven van de doelvoorschriften?
Hoe is het nalevingsniveau in NL bij het aanpassen van oudere machines?
Hoe gaat de rest van Europa om met dit soort zaken (concurrentiebeding)?
Loopt Nederland in de pas met de rest van de EU-lidstaten?
Doel 2: Vertalen van beleid naar opleidingsmodule voor de inspecteurs.
6. Waarom is het eigenlijk een probleem of knelpunt? Schets wat er schort aan de huidige situatie
(interne analysepunten) en/of aan de weten regelgeving/de markt (externe analysepunten).
Intern:
1. Het ontbreekt aan een eenduidige visie. Dit komt de uniformiteit niet te goede.
2. Verhoud probabilisme zich wel tot de sociale wetgeving: “zo goed mogelijke
arbeidsomstandigheden”. Moet de AI hiermee rekening houden of niet?
3. Kan de Arbeidsinspectie lage risico’s “toestaan”, ondanks de mogelijkheid van letsel en
een aantoonbaar causaal verband bij een ongevalsonderzoek?
4. Een aanpassing aan een machine is mogelijk, een huidige C-norm (stand van de
wetenschap) geeft oplossingen. Wanneer kan AI aanpassingen eisen?

Extern:
Moet de AI accepteren dat:
1. Wettelijke voorschriften door bedrijven probabilistisch worden beoordeeld en gerankt.
Voor lagere risico’s of laag ingeschatte risico’s (persoonlijk) betekent dit vaak uit- of afstel.
2. Een machine volgens opgaaf niet vaak wordt gebruikt en daardoor geen maatregelen
worden genomen. Bedrijf of branche“berekent” (kans x effect) dit als laag risico met name
door de toepassing van de parameter “blootstelling”.
3. Er een hogere kans op ongevallen bestaat doordat de perceptie van de nieuwe generatie
werknemers anders is en zij met name niet gewend zijn aan het werken met “minder-
intrinsiekveilig machines”.
4. Het nalevingsniveau laag is en blijft in sommige branches.

7. Hoe groot is het probleem? Wat zijn de risico’s?
Er blijven te veel onveilige en ongezonde situaties bestaan door het werken met oudere
machines. Er ontstaat een afbreukrisico voor AI door het (te) divers omgegaan wordt met
deze problematiek. Ook het welzijn van inspecteurs is gebaat bij een eenduidig beleid.

Een en ander kan leiden tot oneerlijke concurrentie, zowel binnen Nederland als ten
opzichte van andere EU-landen. De koploper bedrijven zien het als oneerlijke concurrentie
doordat zij wel blijven investeren en hun concurrenten met oudere machines de
werkopdrachten goedkoper kunnen uitvoeren.

8. Wie is probleemeigenaar en heeft – positief - belang bij het onderzoek en is verantwoordelijk voor

Pagina 33 van 64

Annet Oorschot

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à Annet Oorschot

Similaire à Annet Oorschot (20)

Annet Oorschot