身体診察を学ぶときに，教育学的にどのようなコツがあるか

1. 身体診察を学ぶ
大西弘高
東京大学大学院医学系研究科
医学教育国際研究センター

2. 身体診察ってどのくらい必要？
 以前よりは重要性低下？
 情報が曖昧で使いにくい？
 学ぶのが難しい？

3. 身体診察の意義
 情報収集，治療効果の確認
 医療面接と検査の間の位置づけ
 費用がかからず，繰り返しの実施が容易
 「触れる」ことの意味
 特別な関係性の
象徴的意味

4. インフォームド・コンセント
 どの部分をどのように何のために診察するか
 説明し，理解・納得してもらう
 ほとんど言葉のないやりとりもあり得る
 特に異性への診察
行為には配慮が重
要
 羞恥心，くすぐった
さ，痛みや不快感
にも注意

5. 場の設定と必要性の違い
 在宅医療現場
 病院
 検査の利用可能性
 迅速性
 患者側の期待

6. 全身診察/部位別
 全身診察
 頭から爪先まで (Head-to-toe)
 神経系ルーチン診察
 部位別
 上気道炎用
 診断仮説の検証
 以前の所見との比較

7. 外来スクリーニング診察
 結膜：貧血，黄疸
 咽頭：口腔粘膜，扁桃，歯や歯肉
 頸部：リンパ節，甲状腺
 胸部：心音，呼吸音
 腹部：視聴打触，肝触診と脾打診
 四肢：足背血流，脛骨浮腫
※バイタルはNrが実施．視診はほぼ無意識

8. スクリーニング神経診察
 認知：日付場所，桜猫電車，100－7－7－7
 脳神経：視力(指数)，視野，瞳孔，対光反射，外眼
筋運動，顔面触覚，イの口，聴覚，カーテン徴候，肩挙
上，舌突出
 四肢運動：上肢バレー試験，母趾挙上
 協調運動：項部硬直，手関節強
 反射：上腕二頭筋・三頭筋・腕榛骨筋，膝蓋腱，アキレ
ス腿，パビンスキー
 触覚：母趾位置覚
 協調運動：指鼻試験，指および踵タッピンク，タンデム歩
行，口ンベルク徴候，歩行，

9. 部位別
 臓器系統別：循環器・・・
 疾患領域別：上気道炎・・・
 診断仮説別：・・・

10. 学ぶための心掛け
 ゴールドスタンダードを求める
 指導医
 検査
 変化を見極める
 所見の変化と症状・検査などの関連
 指導医や同僚による確認

11. 身体診察学習の段階と学習
 ３つのレベル
1. 適切な手技を身に
付ける
2. 異常所見を見つけ
られる
3. 異常所見を診断に
役立てられる
← 反復練習を
行う
← 正常所見を
繰り返し診る
← 病歴や診察の
所見から診断
を考える訓練
を行う

12. 診察の３つのレベルと，学習目標，学習のポイント，
診察精度向上のポイント
目標 学習のポイント 診察精度向上のポイント
臨床
実習前
適切な手
技を身に
付ける
 頭頚部，心血管系，呼吸器
系，腹部，筋骨格系，神経系
など，それぞれに個別の手
技が存在
 一部にはシミュレーターが有
用
 診察手技の標準化と自身
での振り返り
 学生同士での実施とフィー
ドバック
 OSCEと教員からのフィード
バック
臨床
実習～
初期
研修
異常所見
を見つけ
られる
 正常・異常所見に関する認
識が不可欠
 それぞれの所見の持つ患者
を診る経験が必要
 各種マルチメディア教材，シ
ミュレーターも有用
 臨床実習前レベルの手技
の標準化を確認
 他の医師，特に経験豊富な
医師の所見との摺り合わせ
 客観的な検査所見との摺り
合わせ
後期
研修
以降
異常所見
を診断に
役立てら
れる
 異常所見のメカニズムの理
解と鑑別能力が必要
 鑑別診断に関して，病歴や
検査所見との関連を考えつ
つ診察
 初期研修レベルの手技の
標準化を確認
 診断にgold standardとなる
検査との摺り合わせ