Aula para Reunião Clínica de Pediatria

1. ANEMIA FALCIFORME
Henrique Mascioli Fiorillo
R2 Puericultura e Pediatria – HCRP – USP

2. GENERALIDADES
 Descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick
 Primeira doença monogênica humana caracterizada a
nível molecular
 Uma das doenças genéticas mais frequentes
 Distribuição universal (maior predomínio na região da
África Equatorial – até 3% da pop)
 No Brasil, estima-se que acometa até 0,3% da população
negra
 Doença hereditária monogênica mais comum no Brasil

3.  Porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5
anos: cerca de 25 a 30%
 Maioria das mortes é secundária a:
 Infecções fatais
 Seqüestro esplênico
 Crises aplásticas
 Diagnóstico precoce + medidas profiláticas + fatores
preditores + tratamento efetivo
 Sobrevida mediana atual: em torno de 42 anos para
homens e de 48 anos para mulheres

4. ETIOLOGIA
 Condição hereditária de caráter recessivo
 Mutação no gene da β-globina (HBB) que leva à
substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da
cadeia da hemoglobina, dando origem à hemoglobina S

5. CONSEQUENCIAS
 Tendência da hemoglobina anormal (HbS) se polimerizar
no estado desoxigenado. Em condições de hipóxia:
polimerização da hemoglobina S = forma semelhante à de
uma foice
 Perda da deformabilidade = obstrução vascular e
isquemia
 Lesão da membrana = hemólise crônica extravascular e
intravascular
 Anormalidades da superfície celular = aderência
aumentada ao endotélio vascular e lesão endotelial

8. DIAGNÓSTICO
 Eletroforese de hemoglobina
 Focalização isoelétrica
 Cromatografia líquida de alta performance (HPLC)

9. CLÍNICA
2 Fenótipos
 Hemólise, disfunção endotelial e vasculopatia proliferativa
 Hipertensão pulmonar, priapismo, úlcera de perna e AVC
 Viscosidade-vaso-oclusão e falcização
 Crise vaso-oclusiva, síndrome torácica aguda e osteonecrose

11. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Extremamente variável
 Casos de extrema gravidade, com morte precoce na
infância
 Casos com poucas complicações e perspectiva de vida
próxima ao normal

12.  Coexistência com β-talassemia
 Concentração de hemoglobina fetal (HbF)
 o mais potente modificador da doença
 modulador genético mais amplamente estudado
 Age diminuindo a polimerização da desoxiHbS
 Aumento na taxa de HbF pode diminuir o número de crises
dolorosas
↑Ht
↓HbF
Crise
dolorosa

13. Crise
Infecções
Acidose Hipóxia
Desidratação

14.  Principais sinais e sintomas
 Dor
 Anemia hemolítica
 Comprometimento progressivo de múltiplos órgãos

15.  Crise dolorosa
 Uma das manifestações mais características
 Obstrução da microcirculação (afoiçamento)
 Febre pode ser uma manifestação secundária (isquemia
tecidual e liberação de pirógenos endógenos)
 Severidade da dor é bastante variada (desde episódios
moderados e transitórios (5 a 10 min), até aqueles que duram
horas ou dias)
 Topografia mais freqüente: membros inferiores e superiores

16.  Síndrome torácica aguda
 Dor em região torácica + Febre + Dispneia + Hipoxemia
 Maior índice de mortalidade na doença falciforme
 Analgésicos de acordo com intensidade (dipirona – morfina)
 Hidratação: casos leves = oral; moderados e graves = venosa
 Origem mista (vaso-oclusão e infecção)
 Dor crônica
 Não há causa única
 Analgésicos contínuos

17.  Anemia
 Hemolítica (menor sobrevida das hemácias)
 Aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritróide da medula
óssea e elevação dos reticulócitos
 Fatores contribuintes: carência de folato, insuficiência renal,
crises aplásticas e esplenomegalia
 Moderada, crônica, sintomas moderados

18. INFECÇÕES
 Complicações mais frequentes
 Persistente agressão esplênica
Sequestro de eritrócitos falcizados
nos cordões esplênicos e sinusóides
Congestão na polpa vermelha
Formação de trombose e infartos
Atrofia e fibrose do órgão

19.  Conseqüência da asplenia: maior susceptibilidade a
infecções por organismos encapsulados (Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) e Pneumococo)
 Menores de 5 anos: 30 a 100 vezes maior de infecções
por Pneumococos que em crianças saudáveis
 Crianças maiores e adultos: 25 vezes maior de infecções
por salmonelas
 Qualquer idade: bactérias atípicas

20.  OMA
 Pneumonia e infecção secundária de áreas enfartadas no
parênquima pulmonar na síndrome torácica aguda
 Osteomielites (necrose da medula óssea) – salmonela 57%
 Artrites sépticas
 Crise aplástica (Parvovírus B19)
 Meningite – alta mortalidade, preciptante AVCi
 Gastroenterite
 ITU
 Sepse (Pneumococo, Hib, Salmonella sp, Escherichia coli)

21. TRATAMENTO
 Terapêutica estimuladora da síntese de HbF (Hidroxiureia)
 Estimula a expressão dos genes γ
 Aumento do volume corpuscular médio
 Melhora da hidratação celular
 Reticulocitopenia
 Redução na expressão de moléculas de adesão na membrana
eritrocitária
 Aumento na produção de óxido nítrico
 Aumento da eritropoetina e do fator de necrose tumoral alfa

22.  Principais indicações:
 Três ou mais admissões hospitalares por crises vaso-oclusivas
nos últimos 12 meses
 Um ou mais episódios de síndrome torácica aguda nos últimos
24 meses
 Disfunções orgânicas graves
 Efeito colateral
 Mielossupressão

23. PROFILAXIAS
 Diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa
de educação familiar através de regular acompanhamento
ambulatorial;
 Profilaxia medicamentosa com penicilina;
 Vacinação contra pneumococos e Hib nas idades
apropriadas;
 Identificação precoce e manejo apropriado dos episódios
febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos.

24.  Diagnóstico precoce
 Acompanhamento da criança antes do surgimento da
sintomatologia e suas complicações
 Iniciar a profilaxia antibiótica desde os 3 meses de vida,
conjuntamente à vacinação contra germes encapsulados
 Reduz de maneira significativa as mortes, principalmente por
problemas infecciosos (de 30 para1%), além de proporcionar a
chance de melhor qualidade de vida

25.  Profilaxia medicamentosa
 84% de redução de sepse pelo pneumococo
 Início aos 4 meses de idade ou tão logo se faça o diagnóstico
 Manutenção até os 4 – 5 anos
 Penicilina oral na dose de 125 mg em crianças menores de 2
anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente de 12 em 12
horas; ou
 Penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000UI em
crianças com peso inferior a 10 kg, 600.000 UI naquelas com
peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg

26.  Alérgicos a penicilina:
 Eritromicina 125 mg duas vezes ao dia dos 4 meses aos 3
anos, e 250 mg dos 3 aos 4 anos

27.  Imunizações
 Vacina anti-pneumocócica
 Bom grau de proteção, mas não completo
 Abranda o curso clínico da doença invasiva, mas não altera sua taxa de
mortalidade
 Vacina 7-valente é liberada dos 2 meses aos 2 anos (quatro doses).
 Vacina 23-valente aos 2 anos, com dose de reforço aos 5 anos
 Vacina anti-Hib
 Eficácia elevada (de 95 a 100%)
 Esquema vacinal: aos 2, 4, 6 e 15 meses