1. -222885-137795UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO<br />UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICO BIOLÓGICAS<br />ANATOMÍA Y ORGANOGRAFÍA MICROSCÓPICA<br />PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: CÁNCER DE ESTÓMAGO <br /> INTEGRANTES:<br />* HOBER NELSON NÚÑEZ MARTÍNEZ<br />* HUGO ALBERTO PEÑA RAMÍREZ<br />* ALEXEI MONTIEL PATIÑO<br />* OLIVER VILLALVA NÁJERA<br />* JONATHAN PAZOS MENDOZA<br />* GUSTAVO DÍAZ GARDUÑO<br /> <br /> GRUPO: 301 QBP <br />PROF: OLGA DELIA VIVAR FLORES<br />CHILPANCINGO DE LOS BRAVO, GRO. 22 DE ENERO DE 2011.<br />Contenido<br />1. ¿Qué es el cáncer de estomago?<br />1.2. Etiología: factores de riesgo<br />2. Síntomas<br />3. Diagnostico<br />3.1. Examen gastroscopico<br />4. Patogenia<br />4.1. Biología molecular del cáncer de estomago<br />4.2. Anatomía patológica<br />4.3. Fisiopatología<br />4.4. Etapas del cáncer de estomago<br />5. Tratamiento<br />5.1. Métodos de tratamiento<br />5.2. Tratamiento por etapas<br />6. Ensayos clínicos<br />7. Profilaxis o prevención<br />8. Complicaciones<br />9. Epidemiología: cáncer de estómago en México y el estado de Guerrero<br />10. Referencias<br />1. ¿Qué es el cáncer de estómago?<br />El cáncer del estómago, también conocido como cáncer gástrico, es una enfermedad en la que se encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del estómago. El estómago es un órgano en forma de J que se encuentra en la parte superior del abdomen donde los alimentos se descomponen (digestión). <br />Los alimentos llegan al estómago a través de un tubo llamado esófago que conecta la boca con el estómago. Después de pasar por el estómago, los alimentos parcialmente digeridos pasan al intestino delgado y luego al intestino grueso o colon. <br />1.1 Etiología: factores de riesgo<br />Se han descrito diversos factores de riesgo del cáncer gástrico, los cuales desempeñan un papel primordial en su génesis, algunos de ellos permanecen en discusión, y otros, por el contrario, se han ido confirmando de forma cada vez más clara.<br />Genéticos<br />Familias de pacientes con cáncer gástrico: incidencia 2-3 veces mayor. <br />Grupo sanguíneo A. <br />Ambientales<br />Alimentación (variable en cada país): pescados secos y salados, alimentos muy condimentados, carnes rojas, entre otros. <br />Ingestión de alcohol, de bebidas calientes, de nitrato de sodio. Tabaco masticado. <br />Radiaciones. <br />Premalignos<br />Gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia. <br />Anemia perniciosa (20 veces más frecuente que en sujetos normales). <br />Enfermedad de Menetrier (10 % de asociación con cáncer gástrico). <br />Gastrectomía (más frecuente en Bilroth II). <br />Oscila entre 5-15 %, después de 20 años de operado. <br />Pólipos gástricos: hiperplásicos múltiples, mayores de 2 cm con cierto grado de displasia (0,4-4 % de asociación con cáncer gástrico). <br />Infecciosos<br />Sobrecrecimiento bacteriano. <br />Helicobacter pylori CaG+. <br />Uno de los factores de riesgo de mayor interés actualmente es el infeccioso. El descubrimiento y caracterización de la bacteria en 1983, por J.R. Warren y B. Marshall, en Australia,14 no sólo provocó una revolución en la interpretación de los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades gastroduodenales, sino que cambió radicalmente su terapéutica con resultados alentadores, lo que ha llevado a plantear que el Helicobacter pylori sólo coloniza la mucosa gástrica y constituye el agente causal más común de la gastritis, la úlcera gastroduodenal, el cáncer gástrico y el linfoma MALT.15-17 <br />En la actualidad, diversos trabajos tratan de relacionar y asociar la infección por Helicobacter pylori con el cáncer de estómago; a partir de evidencias epidemiológicas, anatomopatológicas y fisiopatológicas, que han permitido crear varias hipótesis para explicar los mecanismos mediante los cuales la infección crónica del epitelio gástrico por esta bacteria evoluciona hacia el cáncer gástrico.<br />2. Síntomas y signos<br />A continuación se enlistan algunos de los síntomas y signos más frecuentes en personas que padecieron cáncer de estomago:<br />Pérdida del apetito. <br />Dificultad al tragar, en particular cuando se incrementa con el tiempo. <br />Llenura abdominal vaga. <br />Náuseas y vómitos. <br />Vómitos con sangre. <br />Dolor abdominal. <br />Eructos excesivos. <br />Mal aliento (halitosis). <br />Exceso de gases (flatulencia). <br />Pérdida involuntaria de peso. <br />Deterioro de la salud en general. <br />Llenura abdominal prematura después de las comidas. <br />En las fases tempranas los síntomas son leves, vagos e inespecíficos, similares a los síntomas de enfermedad benigna, éstos pueden ser: Ardor quot;
En la boca del estomagoquot;
, agrieras, indigestión, pesadez abdominal. <br />El examen físico de los pacientes con cáncer gástrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del perímetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la región intraclavicular izquierda es indicativa de enfermedad muy avanzada e incurable.<br />3. Diagnostico <br />A continuación se muestran las técnicas de diagnostico más usadas para determinar la existencia de cáncer de estomago:<br />Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cáncer gástrico. <br />EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cáncer gástrico. <br />CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia). <br />Un examen de materia fecal positivo para sangre.<br />Los mejores métodos de comprobación diagnostica permiten visualizar completamente el interior del estómago con documentación. Fotografías y vídeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patología la presencia del cáncer gástrico. <br />Radiología<br />Ecografía<br />Ultrasonografía endoscópica<br /> Tomografía axial computarizada (TAC)<br />Resonancia nuclear magnética (RNM)<br />Estas técnicas de diagnostico las debe llevar a cabo un especialista para tener un mejor punto de vista sobre los resultados del paciente.<br />4. Patogenia <br />Probablemente el cáncer gástrico se desarrolla a través de un proceso con varios pasos en el cual un trastorno genético, heredado o adquirido, es activado por varios factores ambientales que actúan a lo largo de un periodo de tiempo. Ello produce un acumulo de mutaciones genéticas que determinarían la aparición de lesiones precancerosas y de cáncer. El desarrollo del cáncer gástrico requiere la presencia de una serie de alteraciones en el genoma, como activación de la telomerasa y anormalidad de oncogenes, genes supresores, genes reparadores del DNA, reguladores del ciclo celular y moléculas de adhesión. Como es lógico, el análisis molecular de estas alteraciones podría significar una mejora en el diagnóstico y en la estimación del pronóstico en el cáncer gástrico.<br />El cáncer de estómago o gástrico puede desarrollarse en cualquier parte del estómago y puede extenderse a través del estómago a otros órganos. El cáncer puede crecer a lo largo de la pared del estómago en el esófago o el intestino delgado. También puede extenderse a través de la pared del estómago a los nódulos linfáticos próximos y a órganos tales como el hígado, el páncreas, y el colon o bien puede extenderse a órganos distantes, tales como los pulmones, a los nodos de linfa sobre el hueso del collar, y a los ovarios.<br />Cuando el cáncer se extiende a otra parte del cuerpo, el nuevo tumor tiene la misma clase de células anormales y del mismo nombre que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de estómago se extiende al hígado, las células de cáncer en el hígado son células del cáncer de estómago y la enfermedad se llama cáncer gástrico metastático a hígado, no Hepatocarcinoma.<br />Si las células de cáncer se encuentran en la muestra del tejido fino, el paso siguiente es descubrir el grado de la enfermedad. Con las diversas pruebas que se realizan se determina si el cáncer se ha separado y, si es así, a qué partes del cuerpo afecta. Ya que, como se ha dicho anteriormente, el cáncer de estómago puede trasladarse al hígado, al páncreas, y a otros órganos cerca del estómago así como a los pulmones, hallándose con una exploración de TAC (tomografía axial computarizada), un examen de ultrasonido, u otras pruebas para comprobar estas áreas.<br />La ubicación exacta puede que no se sepa hasta después de cirugía. El cirujano quita nodos de linfa próximos a la localidad del cáncer y puede tomar muestras del tejido fino de otras áreas en el abdomen. Todas estas muestras son examinadas por un patólogo para comprobar si hay células de cáncer. Las decisiones sobre el tratamiento después de la cirugía dependen de estos resultados.<br />4.1. Biología molecular del cáncer de estomago<br />La homeostasis de la cinética de las poblaciones celulares es mantenida en los organismos en virtud de la acción concertada de complejos mecanismos reguladores. En el organismo existen líneas celulares que experimentan continuo recambio. La obtención de un fenotipo diferenciado y establecido descansa sobre la interacción celular. No obstante es un prerrequisito indispensable en la diferenciación la sensibilidad celular a las señales del medio y un adecuado procesamiento del mensaje. La oncogénesis es un fenómeno consecuente con las alteraciones en el control de la proliferación y diferenciación celular en el que se afecta la relación armónica entre la célula y el ecosistema tisular. <br />Los primeros aportes de carácter molecular sobre la patología de la célula tumoral los brindo el conocimiento de algunos rasgos bioquímicos y rutas metabólicas presentes en estas; el desarrollo de la Biología Molecular conjuntamente con las técnicas de Genética Molecular han permitida un versión profunda y más detallada de la oncogénesis. Todos los fenotipos tumorales exhiben daño del aparato celular como consecuencia de la afección de dos familias diferentes de genes: (1) Genes dominantes que activan el crecimiento celular denominados Oncogenes y (2) un segundo grupo que resulta silenciado y que sus productos normales inhiben el crecimiento tumoral, denominados anti-oncogenes o Genes Supresores Tumorales (TSG).<br />Existen evidencias para considerar que la activación de los oncogenes y el silenciamiento de los supresores son dos eventos con equitativa responsabilidad en la oncogénesis por lo que se ha sugerido la existencia de un efecto cooperativo entre estas dos familias de genes.<br />Los oncogenes, junto con los genes supresores tumorales, contribuyen al desarrollo de células tumorales una vez que han sido alterados sus mecanismos de control por cambios estructurales o regulatorios específicos. Al estar involucrado un mismo oncogen en muchos escenarios tumorales enfatiza en la unidad de la biología del cáncer. La variedad de los cambios estructurales y regulatorios, tales como las mutaciones, las translocaciones, la inserción retroviral y la amplificación, que pueden activar a un mismo oncogen en diferentes tumores muestra una conexión directa entre genes activados y el fenotipo neoplásico, independientemente de los mecanismos de activación. La detallada compresión de los factores que inducen la diferenciación y las respuestas celulares pueden proveernos de una información clave para el diagnostico y terapéutica basados en estos mecanismos fisiológicos.<br />El esquema anterior muestra de manera resumida y a nivel molecular las dos vías genéticas que puede presentar el cáncer de estomago. Se basa en el tipo de células cancerígenas, las mal diferenciadas y las bien diferenciadas. Se muestran los genes mutados (mal expresados) que presentan las células a medida que avanza el cáncer.<br />4.2. Anatomía patológica <br />Adenoma de estómago poco diferenciado. El adenocarcinoma gástrico es un tumor epitelial maligno, originado en el epitelio glandular de la mucosa gástrica. Invade la pared gástrica, infiltrándose en las mucosas de los muscularis, la submucosa y por lo tanto en la lámina propria de los muscularis.<br />Histológicamente, hay dos tipos importantes de cáncer gástrico (clasificación de Lauren): tipo intestinal y tipo difuso. El adenocarcinoma tipo intestinal: las células del tumor describen las estructuras tubulares irregulares, abrigando la pluriestratificación, lúmenes múltiples, tejido conectivo reducido. A menudo, se junta la metaplasia intestinal en la mucosa vecina. Es asociado más a metaplasia y a un proceso de gastritis crónica. El adenocarcinoma tipo difuso: tiene su origen en células mucosas gástricas, no asociado a gastritis crónica y es mal diferenciado.<br />Dependiendo de la composición glandular, de las formas variadas de las células y de la secreción de la mucosa, el adenocarcinoma puede presentar 3 grados de diferenciación: bueno, moderado y malo.<br />Según el tipo adenocarcinoma (mucoso, coloide): Las células del tumor están descohesionadas y secretan el moco que se queda en el intestino produciendo grandes depósitos de moco/coloide (ópticamente con espacios vacíos). Es difícil de distinguir. Si el moco permanece dentro de la célula del tumor, empuja el núcleo a la periferia -la llamada quot;
célula en anillo de selloquot;
.<br />64135105410<br />Histología del estomago. Se pueden apreciar las diferentes capas de tejido epitelial de un estomago sano sin patología alguna. Se muestra esta imagen para compararla con la siguientes de un estomago con cáncer. <br />212159003055767537<br />433053715711201957071120<br />*[]<br />[]<br />Fig. 1: se pueden observar células de anillo en sello (células cancerígenas de adenocarcinoma) en la mucosa del estomago.<br />Fig. 2: células de anillo en sello vistas a mayor aumento, son similares a las de la figura 1 y son de adenocarcinoma de mucosa estomacal.<br />Fig. 3: el asterisco (*) indica la presencia de células de adenocarcinoma traspasando la capa muscular del estomago ([]), este es un corte histológico de un paciente con cáncer de estomago avanzado.<br />Fig. 4: Corte histológico de la capa submucosa y la capa muscular ([]) de un estomago sano. Esto con el fin de comparar a nivel histológico como se ven las estructuras que forman las células cancerosas (células de anillo en sello) y las que forman las células normales del estomago. <br />4.3. Fisiopatología<br />Antes de iniciar con los procesos específicos involucrados en la carcinogénesis, es importante el concepto de Homeostasis celular: que explica los procesos reguladores normales del crecimiento y reproducción celular. Para lograr el equilibrio en los tejidos, las poblaciones celulares renovables deben efectuar 4 funciones relacionadas: 1) proliferar con oportunidad y fidelidad apropiadas del contenido de DNA, 2) diferenciarse en un patrón compatible con la función normal del tejido, 3) involucionar de manera tal que las tasas de proliferación e involución guarden el equilibrio, 4) reparar cualquier daño al DNA resultante de la exposición a mutágenos como radiación, toxinas y virus transformantes. Un defecto de cualquiera de estas funciones, puede causar la formación de un tumor.<br />Carcinogénesis: El término cáncer se refiere a un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento autónomo de células “neoplásicas” anormales. El cáncer es resultado de una pérdida de la regulación de los aspectos críticos de la función celular, como proliferación, diferenciación y apoptosis. Sin la restricción apropiada de estos procesos, las células neoplásicas se producen en gran número, invaden estructuras adyacentes y desarrollan colonias metastásicas. La Historia Natural de la mayor parte de los tipos de cáncer sugiere que el desarrollo de estas características anormales ocurre de manera progresiva. <br />Inicio: Se define como la exposición a agentes que introducen un cambio genético hereditario, es decir, agentes que inducen mutaciones decisivas para la unión de metabolitos carcinógenos electrofílicos al DNA. <br />Promoción: Es la exposición de las células iniciadas a agentes que inducen su proliferación. A veces, esta proliferación permite otras mutaciones espontáneas que culminan en la expresión de fenotipo maligno (transformación maligna). <br />Progresión: Describe el desarrollo progresivo de un mayor crecimiento local, invasión y metástasis de las células transformadas. La evolución de un tejido hacia la malignidad altera los mecanismos homeostáticos y se caracteriza por : 1) falta de respuesta a los reguladores del crecimiento normal, 2) fenotipo invasivo y 3) evadir la destrucción del tumor mediada por el sistema inmunológico. Se cree que los tumores son de origen clonal es decir que todas las células de un tumor se originan en una sola célula progenitora por trastornos de la regulación del crecimiento. La evolución de un tejido hacia la malignidad implica varias etapas. La primera evidencia visible de transformación neoplásica es la displasia, un estado en el que las células epiteliales muestran alteraciones de tamaño, forma y organización. La displasia es una reacción común de los tejidos a la inflamación crónica o a la exposición de toxinas o irritantes ambientales. El grado de desviación de la estructura normal de las células y tejidos definen la displasia como leve, moderada, o severa. Las células displásicas mantienen cierto grado de control sobre la proliferación celular, por lo que es generalmente reversible una vez retirado el factor inductor. Sin embargo la displasia grave se acompaña de evolución hacia carcinoma cuando no se interviene, y muy raramente tiene regresión hacia un tipo histológico menor y progresa hacia adenocarcinoma en 75% de los casos en el transcurso de 18 meses. La característica más notable de un carcinoma es la capacidad para invadir la membrana basal y propagarse sin considerar los límites de tejido normal.<br />10795172085<br />Enfermedad local es el término empleado para referirse a un tumor invasivo confinado a su tejido de origen. Una vez abierta la brecha en la membrana basal, la siguiente barrera a la diseminación del tumor es el drenaje linfático. La propagación del tumor a los ganglios linfáticos que drenan el tejido de origen se llama enfermedad regional. La etapa final de la evolución del tumor es la metástasis, mediante la cual se establecen colonias independientes de tumor en sitios distantes favorables al crecimiento del tumor. Una condición premaligna es un cambio histológico en una mucosa sana que aumente el riesgo de cáncer. Los cambios intragástricos asociados con el desarrollo de cáncer son: 1) gastritis atrófica, 2) metaplasia intestinal, y 3) pólipos gástricos. La metaplasia se puede clasificar según las enzimas intestinales demostrables y el tipo de mucina secretada. La metaplasia incompleta que secreta sulfomucina se considera como una probable lesión premaligna. La displasia se considera el precursor usual de la transformación maligna y se observa tanto en el epitelio foveolado normal como en la metaplasia intestinal. <br />Los pólipos epiteliales gástricos son hiperplásicos y adenomatosos. Los primeros de distribución en todo el estómago son múltiples y miden menos de 2 cm, las células de las glándulas quísticas dilatadas son idénticas al epitelio gástrico circundante. Los pólipos adenomatosos generalmente solitarios, frecuentemente localizados en el antro de más de 2 cm de diámetro, con células hipercrómicas con núcleos elongados de arquitectura uniforme, son los que experimentan el riesgo máximo de malignización de 38%. En cambio los pólipos hiperplásicos se asocian a un pequeño riesgo de malignidad. <br />La clasificación histológica precisa de los carcinomas gástricos basada exclusivamente en la morfología es difícil debido a la heterogeneidad de estas lesiones, derivada sin duda de un origen policlonal y multifocal de los tumores. Lauren propuso un sistema de clasificación histológica (el más aceptado en Occidente) que los categoriza en: intestinal y difuso, que corresponden a las categorías diferenciado y no diferenciado respectivamente. 1) Los intestinales o diferenciados tienen patrón de crecimiento expansivo, y se observa con frecuencia infiltración linfocítica del estroma en la periferia del tumor y alrededor de ella, también se observa una metaplasia intestinal en la mucosa vecina, 2) los difusos o no diferenciados tienen un patrón de crecimiento infiltrativo, no hay infiltración linfocitaria.<br /> <br />Las vías de diseminación del carcinoma gástrico son similares a las de otras lesiones gastrointestinales. En la submucosa hacia órganos vecinos mediante conductos linfáticos y por vías transperitoneal y hematógena. Los cánceres difusos pueden extenderse con amplitud en la submucosa; es posible hallar células cancerosas aisladas a una distancia de varios centímetros del tumor principal en el estómago en apariencia indemne. Los cánceres de tipo intestinal se extienden a una distancia de apenas unos milímetros del tumor principal.<br /> <br />El pronóstico es directamente proporcional a la cantidad de ganglios linfáticos comprometidos. La incidencia de invasión ganglionar linfática aumenta en relación directa con la profundidad de la penetración tumoral. La invasión de los ganglios linfáticos es mayor en el caso de carcinomas originados en el tercio proximal del estómago que en tumores surgidos en el tercio distal. El sitio más frecuente de metástasis es el hígado y secundariamente los pulmones. Los pacientes con metástasis hepáticas tienen baja supervivencia, el 95% de los pacientes fallecen en el transcurso de 12 meses, si no se reseca el tumor primario.<br /> <br />Una vez que el cáncer alcanza la superficie peritoneal del estómago, las células malignas pueden ser liberadas en la cavidad peritoneal general y dar lugar a depósitos peritoneales y a tumores pelvianos. <br />Etapa 0. El cáncer del estómago en etapa 0 es un cáncer en su etapa inicial. El cáncer sólo se encuentra en la capa más interior de la pared estomacal. <br />Etapa I. El cáncer se encuentra en la segunda o tercera capa de la pared estomacal y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos al cáncer o se encuentra en la segunda capa de la pared estomacal y se ha diseminado a los ganglios linfáticos que se encuentran muy cerca del tumor. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten la infección.) <br />Etapa II. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones: <br />1. El cáncer se encuentra en la segunda capa de la pared estomacal y se ha diseminado a los ganglios linfáticos que se encuentran lejos del tumor. 2. El cáncer sólo se encuentra en la capa muscular (la tercera capa) del estómago y se ha diseminado a los ganglios linfáticos muy cercanos al tumor. 3. El cáncer se encuentra en las cuatro capas de la pared estomacal pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a otros órganos. <br />Etapa III. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones: <br />1. El cáncer se encuentra en la tercera capa de la pared estomacal y se ha diseminado a los ganglios linfáticos que se encuentran lejos del tumor. 2. El cáncer se encuentra en las cuatro capas de la pared estomacal y se ha diseminado a los ganglios linfáticos que están muy cerca del tumor o lejos del tumor3. El cáncer se encuentra en las cuatro capas de la pared estomacal y se ha diseminado a tejidos cercanos. El cáncer puede haberse diseminado o no a los ganglios linfáticos muy cercanos al tumor. <br />Etapa IV. El cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos y a los ganglios linfáticos que se encuentran lejos del tumor o se ha diseminado a otras partes del cuerpo. <br />Diseminación del carcinoma a través de las capas del estomago y sus respectivas etapas.<br />5. Tratamiento<br />La extirpación quirúrgica del estómago (gastrectomía) es el único procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiación y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostró que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoran las posibilidades de curación para los pacientes en los cuales la cirugía no es una opción, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los síntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivación (bypass) quirúrgica puede brindar alivio a los síntomas. <br />5.1. Métodos de tratamiento<br />Existen tratamientos para la mayoría de los pacientes con cáncer del estómago. Se emplean los siguientes métodos:<br />Cirugía. La cirugía es la única opción curativa. En México sólo 33% de los casos son resecables. Son cinco las metas de la cirugía. 1) Eliminar la totalidad del volumen tumoral; 2) corregir la obstrucción ya sea esofágica o pilórica y menos frecuentemente del cuerpo gástrico; 3) obtener márgenes libres; 4) eliminar ganglios linfáticos con potencial metastásico y 5) colocar una yeyunostomía para apoyo nutricio. <br />Dado que el estómago no es un órgano esencial para la supervivencia, la cirugía puede involucrar gastrectomía total, resección de epiplón, esplenectomía, resección de la porción distal del esófago, resección de la porción proximal del duodeno y la extirpación simultánea de un fragmento de colon transverso.<br />El médico puede eliminar el cáncer empleando uno de los siguientes procedimientos: <br />* Gastrectomía subtotal. En una gastrectomía subtotal se extrae la parte del estómago que contiene cáncer y parte de otros tejidos y órganos que están cerca del tumor. También se extraen ganglios linfáticos cercanos (disección de ganglios linfáticos). El bazo (un órgano en el abdomen superior que filtra la sangre y extrae glóbulos viejos) puede extraerse si fuera necesario. * Gastrectomía total. En una gastrectomía total se extrae todo el estómago y partes del esófago, el intestino delgado y otros tejidos cercanos al tumor. El bazo se extrae en algunos casos. También se extrae los ganglios linfáticos cercanos (disección de ganglios linfáticos). El esófago se conecta al intestino delgado para que el paciente pueda continuar comiendo y tragando. <br />Si sólo se extrae parte del estómago, el paciente podrá seguir comiendo de una manera bastante normal. Si se extirpa todo el estómago, es posible que el paciente necesite ingerir comidas pequeñas y frecuentes y alimentos que contengan poca azúcar y mucha grasa y proteína. La mayoría de los pacientes pueden ajustarse a este nuevo régimen alimenticio. <br />Quimioterapia. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. La quimioterapia se puede tomar en forma de píldoras o introducirse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. La quimioterapia se denomina un tratamiento sistémico debido a que el medicamento se introduce al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas fuera del estómago. <br />El tratamiento que se administra después de la cirugía, cuando no se puede ver células cancerosas, se llama terapia adyuvante. La terapia adyuvante para el cáncer del estómago está siendo evaluada en ensayos clínicos.<br />Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una resección interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.<br />Radioterapia. La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radiación puede provenir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa) o de materiales que producen radiación (radioisótopos) introducidos a través de tubos plásticos delgados al área donde se encuentran las células cancerosas (radioterapia interna).<br />Como en la cirugía, es una terapia localizada; la radiación puede afectar las células cancerosas solamente en el área tratada. La radioterapia se da a veces después de la cirugía para destruir las células de cáncer que puedan permanecer en el área de la operación. Los investigadores están llevando a cabo ensayos clínicos paraa descubrir si es bueno dar radioterapia durante la cirugía (radioterapia intraoperativa). La radioterapia se puede utilizar también para quitar el dolor o la obstrucción.<br />El paciente va al hospital o a la clínica cada día para recibir radioterapia. Los tratamientos se dan generalmente 5 días a la semana durante 5 a 6 semanas. Los pacientes que reciben la radiación al abdomen pueden experimentar náuseas, vómito, y diarrea. El doctor puede prescribir la medicina o sugerir cambios dietéticos para aliviar estos problemas. La piel en el área tratada puede llegar a ser roja, seca, blanda, e irritada. Los pacientes deben evitar usar las ropas que causen fricción; las ropas de algodón de textura suave son generalmente las mejores. Es importante que los pacientes tengan cuidado de su piel durante el tratamiento, pero no deben utilizar lociones sin consultar con su profesional de salud.<br />Los pacientes pueden llegar a estar muy cansados durante la radioterapia, especialmente en las semanas últimas del tratamiento. La reclinación es importante, pero los doctores aconsejan generalmente a los pacientes que intenten permanecer tan activos como puedan.<br />Se utiliza como método complementario paliativo si hay tumor microscópico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervención para ampliar los márgenes siendo esta la conducta más adecuada. <br />Terapia biológica. La terapia biológica trata de que el mismo cuerpo combata el cáncer. Emplea materiales hechos por el cuerpo o elaborados en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. La terapia biológica también se conoce como terapia modificadora de la respuesta biológica (BRM) o inmunoterapia. <br />La terapia biológica (también llamada inmunoterapia) es una forma de tratamiento que ayuda al sistema inmune del cuerpo a atacar y a destruir las células cancerosas; puede también ayudar al cuerpo a recuperarse de algunos de los efectos secundarios del tratamiento. En ensayos clínicos, se está estudiando la terapia biológica conjuntamente con otros tratamientos para intentar prevenir una reaparición del cáncer de estómago en pacientes tratados. Otro uso de la terapia biológica es que los pacientes que tengan recuentos bajos de las células sanguíneas o después de la quimioterapia puedan recibir factores de crecimiento que estimulen al cuerpo para ayudar a restaurar los niveles de las células sanguíneas. Los pacientes pueden necesitar hospitalización mientras reciben algunos tipos de terapia biológica.<br />Los efectos secundarios de la terapia biológica varían con el tipo de tratamiento. Algunas causan síntomas gripes gripales, tales como escalofríos, fiebre, debilidad, náusea, vómitos, y diarrea. Los pacientes presentan a veces una erupción cutánea, y pueden tener moretones o sangrar fácilmente. Estos problemas pueden ser severos, y los pacientes pueden necesitar permanecer en el hospital durante el tratamiento.<br />Nutrición para los pacientes del cáncer. Es a veces difícil comer bien para los pacientes que hayan sido tratados contra el cáncer de estómago. El cáncer causa a menudo la pérdida de apetito, lo cual es entendible en quienes tengan el estómago afectado o recién operado y que además tengan náusea, vómitos, dolores en la boca, o el síndrome que descarga. Los pacientes que han tenido cirugía del estómago pueden recuperarse por completo después de comer solamente una cantidad pequeña de alimento a la vez y en varias oportunidades en el día. Para algunos pacientes, el gusto del alimento cambia. No obstante, la buena nutrición es importante. El comer bien significa conseguir bastante energía y proteína del alimento para ayudar a prevenir la pérdida del peso, fuerza en la recuperación, y reconstruir tejidos finos normales.<br />Efectos secundarios del tratamiento Es duro limitar los efectos de la terapia para solamente quitar o se destruyan células de cáncer. Porque las células y los tejidos finos sanos también pueden ser dañados, el tratamiento puede causar efectos secundarios desagradables.<br />Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer son diferentes para cada persona, y pueden incluso ser diferentes a partir de un tratamiento al siguiente. Los doctores intentan planear el tratamiento de las maneras que guardan efectos secundarios a un mínimo; pueden ayudar con cualquier problema que ocurra. Por esta razón, es muy importante dejó a doctor saber sobre cualquier problema durante o después del tratamiento.<br />5.2. Tratamiento por etapas<br />El tratamiento para cáncer del estómago dependerá de la etapa de la enfermedad, la parte del estómago dónde se encuentra el cáncer y la salud general del paciente. <br />* Cáncer gástrico - etapa 0. El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:<br />1. Cirugía para extraer parte del estómago (gastrectomía subtotal). 2. Cirugía para extraer el estómago entero y parte de los tejidos que lo rodean (gastrectomía total). <br />Los ganglios linfáticos alrededor del estómago también pueden extraerse durante la cirugía (disección de ganglios linfáticos). <br />* Cáncer gástrico - etapa I. El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:<br />1. Cirugía para extraer parte del estómago (gastrectomía subtotal) con extracción de los ganglios linfáticos asociados (linfadenotomia).2. Cirugía para extraer el estómago entero y parte de los tejidos que lo rodean (gastrectomía total). <br />Se podría extraer los ganglios linfáticos adyacentes (linfadenotomía). <br />* Cáncer gástrico - etapa II. El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:<br />1. Cirugía para extraer parte del estómago (gastrectomía subtotal). 2. Cirugía para extraer el estómago entero y parte del tejido que lo rodea (gastrectomía total). 3. Un ensayo clínico de cirugía seguido de radioterapia adyuvante, quimioterapia o ambas. <br />También se pueden extraer los ganglios linfáticos alrededor del estómago (disección de ganglios linfáticos). <br />* Cáncer gástrico - etapa III. El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes: <br />1. Cirugía para extraer el estómago entero y parte del tejido que lo rodea (gastrectomía total). Los ganglios linfáticos también pueden ser extraídos. 2. Un ensayo clínico de cirugía seguida de radioterapia adyuvante, quimioterapia o ambas. 3. Un ensayo clínico de quimioterapia con radioterapia o sin ella. <br />* Cáncer gástrico - etapa IV. El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:<br />1. Cirugía para aliviar los síntomas, reducir hemorragias o para extraer un tumor que está bloqueando el estómago. 2. Quimioterapia para aliviar los síntomas. <br />6. Ensayos clínicos<br />Se tratan a muchos pacientes con cáncer del estómago en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos están dirigidos a descubrir nuevas perspectivas que sean seguras y eficaces y responder a las preguntas científicas propuestas con antelación. Los pacientes que participan en estos estudios son a menudo los primeros en recibir los tratamientos que han demostrado ser prometedores en la investigación de laboratorio. En ensayos clínicos, algunos pacientes pueden recibir el nuevo tratamiento mientras que otros reciben el curso estándar. De esta manera, los investigadores pueden comparar el resultado de diversas terapias. Los pacientes que participan en un ensayo hacen una contribución importante a la ciencia médica y pueden tener la primera ocasión de beneficiarse con los métodos de tratamiento mejorados. Los investigadores también utilizan ensayos clínicos para buscar maneras de reducir los efectos secundarios del tratamiento y de mejorar la calidad de las vidas de los pacientes. <br />7. Profilaxis o prevención<br />Los efectos protectores de la dieta rica en vegetales, frutas, cítricos y fibras son contundentes. La ingesta adecuada de ácido ascórbico está asociada con un riesgo menor de carcinoma gástrico. Ha sido demostrado que el ácido ascórbico inhibe la formación de compuestos N-nitroso y retrasa la progresión de clonas celulares transformadas. También se ha demostrado en modelos animales que el beta-caroteno inhibe el desarrollo del cáncer gástrico tal vez impidiendo la expresión fenotípica maligna en células transformadas.<br />Dada la relación existente entre Helicobacter pylori y el cáncer gástrico, la erradicación de esta bacteria cobra importancia significativa. Se recomienda el esquema de amoxicilina+ claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones o ranitidina y citrato de bismuto, en este esquema cuando hay alergia a las penicilinas se puede usar metronidazol. Después de una semana se puede verificar la erradicación de H. pylori.<br />Los pacientes que presenten una úlcera gástrica en quienes las biopsias no han demostrado malignidad, deberán tratarse con antiulcerosos durante un periodo de 4 a 6 semanas y posteriormente se repetirá la endoscopia y si la úlcera gástrica persiste, el siguiente paso a seguir será la resección gástrica.<br />Hallisey en Inglaterra propuso una conducta agresiva ante la sospecha de cáncer gástrico. La conducta consistió en realizar endoscopias a todos los pacientes mayores de 40 años que se presentaban a la consulta con dispepsia. En este estudio se demostró un incremento de diagnóstico de cáncer gástrico temprano de 1 a 26% y aumentaron las resecciones curativas al 63%.<br />La profilaxis o medidas preventivas para no contraer este tipo de cáncer son de difícil manejo, por razón de que no se ha encontrado aún causas específicas del cáncer gástrico. Sin embargo, se puede disminuir el riesgo de tener este cáncer, con una dieta rica en frutas y verduras. El no fumar y el limitar el consumo de bebidas alcohólicas ayuda a disminuir el riesgo. No se ha comprobado que el consumo de antioxidantes o vitamina C tenga un efecto sobre la incidencia de cáncer de estómago. <br />Los exámenes del diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer gástrico no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar curar úlceras que pueden malignizarse.<br />8. Complicaciones<br />Una complicación bien conocida del cáncer de estómago, en aproximadamente 5% de los casos, es cuando se extiende a un ovario; el tumor en el ovario de este tipo se llama un tumor de Krukenberg. Este tumor, nombrado por el primer doctor que lo describió, es un cáncer metaestático de estómago que infiltra el estroma del ovario, es decir, las células del cáncer en un tumor de Krukenberg son las células del cáncer de estómago, son las mismas que las células cancerosas en el tumor primario. <br />Otras complicaciones, en especial en casos avanzados, incluyen hemorragia masiva, estenosis de la región pilórica, perforación del tumor hacia el páncreas y metástasis en los linfáticos, hígado, pulmones, etc.<br />9. Epidemiologia: el cáncer de estomago en el mundo, en México y en el estado de Guerrero<br />A pesar de la disminución de la incidencia del carcinoma gástrico en los últimos años, esta enfermedad todavía es la causa de muerte más común por cáncer en todo el mundo. La incidencia es muy variable en todos los países. Por ejemplo en EUA se presenta una mortalidad de 11.1, en Inglaterra de 22.1 y en Japón de 100.2 por 100,000. Lo que demuestra la gran variabilidad que existe entre distintas regiones. A nivel mundial es la cuarta causa de casos nuevos de cáncer por año según un reporte del año 2000, con 945,000 casos nuevos. El hecho de que las poblaciones que migran de un país con alta incidencia a otro donde es baja muestren a partir de la segunda generación, un descenso significativo de casos de cáncer gástrico sugiere que la causa puede ser ambiental, y que existe un factor causal en los hábitos alimenticios. A pesar de que las diferencias internacionales en la incidencia son muy pronunciadas, las variaciones con respecto al sexo son escasas, siguiendo una proporción de dos veces más frecuentes en los hombres que en las mujeres.2-4 La mayor incidencia por edad se encuentra entre los 50 y 70 años, con una incidencia máxima alrededor de los 60 años, siendo infrecuente antes de los 30 años. Petterson en 1987 en estudio retrospectivo demostró un incremento en la incidencia de carcinomas de la región del cardias. Por otra parte Meyer en el mismo año publicó un descenso de los carcinomas de la región antral.<br />En Latinoamérica Chile y Costa Rica destacan por su mortalidad de más de 40 por 100,000 habitantes. Según el Reporte Histopatológico Nacional de Neoplasias Malignas en México, en 1998 se descubrieron 3,255 casos nuevos, de los cuales 56% en hombres y 44% en mujeres. En global ocupó el 5° lugar de tumores malignos, en hombres el 3er lugar y en mujeres el 5° lugar. La mortalidad en México alcanzó 5 por 100,000 habitantes, consolidándose como el tumor digestivo maligno más frecuente.<br />En México se concentró el 9% de las muertes por cáncer en el 2001, registró una tasa de 5.0 defunciones por 100,000 habitantes en toda la población y afectó en un 4% más a la población masculina en todos los grupos de edad. El cáncer gástrico concentró el 3% de los casos de cáncer diagnosticados en México en el año 2000, con 3 casos registrados por 100,000 habitantes 1,2. Los factores de riesgo principales son de tipo dietético y de conservación de los alimentos (la falta de refrigeración), aunque continua el estudio de otros determinantes como la infección por Helicobacter pylori (odds ratio de 0.6 a 2.7).<br />Especialistas en oncología informaron que el cáncer gástrico es el tipo de cáncer más agresivo y el que más muertes registra, además de considerarse el más fulminante debido a su detección tardía. En Guerrero, informó el jefe del Área de Patología del Instituto Estatal de Cancerología (LECAN), Marco Antonio Jiménez López, el registro de personas con cáncer gástrico son principalmente de las costas, donde la comida muy condimentada o el picante, uno de los ingredientes principales en su gastronomía, es un factor para que las gastritis o las úlceras evolucionen en cáncer. Dijo que “el cáncer gástrico no es el más frecuente, pero sí el que más mata porque la mayoría de las detecciones se realzan en etapas muy avanzadas”. Los tipos de cáncer que se alojan en el sistema digestivo, explicó el especialista, se han incrementado entre la población joven. Abundó que las detecciones se realizan mediante colposcopías que los pacientes se hacen después de los tratamientos medicamentosos que no han funcionado. “Se han detectado en pacientes que las úlceras han perforado el estómago y aunque es difícil que las gastritis evolucionen a úlceras llega a ocurrir todavía”, indicó Jiménez López. Dijo que las detecciones tempranas de cáncer gástrico son raras debido a que las personas no tienen el hábito de la revisión periódica y son escasas las consultas en las que se incluyen las revisiones endoscópicas.<br />10. Referencias<br />Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno. <br /> Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana. <br /> Soto AV, Cruz OH, Salas GJ, Murgía D. Cáncer gástrico: caso clínico-patológico. Rev Fac Med UNAM 2001. <br /> Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México. SSA. 2000. <br />http://www.geosalud.com/Cancerpacientes/Cancerdeestomago.htm<br />Gallegos, Fernando. Gutiérrez, María Concepción. Wolpert, Enrique. Cáncer en el aparato digestivo. Editorial Masson Doyma México. México 2004. Pag-64.<br />Boixeda D, Gisbert JP, Arocena C, CAntón R, Alvarez BI, Martín de Argila C, et al. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en el adenocarcinoma gástrico y en la gastritis crónica. Rev Esp Enf Dig 1996. <br />Díaz Rubio M, Díaz Rubio E. Cáncer de estómago. Otros tumores del estómago. En: Estómago y duodeno. Madrid: EMISA. <br />Mohar BA. Factores de riesgo para cáncer gástrico. Cancerología 1997. <br />Katz K, Corti RE, López Gaston A, Podin LF. Helicobacter pylori. Datos recientes en fisiopatogenia y terapéutica de la patología gastroduodenal. Arch Argent Enf Aparat Dig 1993. <br />Dirección General de Epidemiología; SSA; Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones, 2001 (Base de datos preliminar). <br />Dirección General de Epidemiología; SSA; Compendio de Cáncer 2000. <br />Muñóz N. MD, Franceschi S. MD. Epidemiology of gastric cancer and perspectives for prevention. Salud Pública, Méx. 1997; 39:318-330. <br />