this ppt introduce how to trate compliction of

1. 急性心肌梗死并发症类型、表
现、发生机制和处理原则
宁波市第一医院心内科 周宏林

2. 一、Overview of MI Complications
• 在美国死因首位是由冠心病导致的心肌梗死；美国每年的急性心肌梗
死发病人数超过100万。
• 早期再灌注治疗（溶栓、PCI）和CCU的发展显著降低了急性心梗患
者的死亡率。
• 早期并发症是导致急性心梗患者死亡的主要原因：
• 急性心梗并发症包括：心律失常、机械并发症、炎症（急性心包炎和
心梗后综合征）、左室内附壁血栓形成、心源性休克以及其它特殊类
型如：右室梗死等。
1.Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics. Circulation. 2007;115:e69-171

3. 二、Arrhythmic Complications of MI
• 90%的急性心梗患者在发病初期可出现不同形式的心律失常，其中
25%的患者在24小时内发生；室颤等严重的心律失常多出现在急性心
梗后1小时内。
• STEMI发生心律失常高于NSTEMI。
• 在关注再灌注治疗策略同时，对各种类型的心律失常保持警惕，尤其
对那些增加心肌氧耗、导致血流动力学不稳定和恶性室性心律失常给
予有效地治疗。

4. （一）Pathophysiology of arrhythmic
complications
• 心肌梗死后心肌细胞、传导系统自律性增高。
• 电解质失衡（低钾、低镁）。
• 心肌细胞缺氧。
• 损伤心肌组织之间不应期不均一，形成潜在折返环路。
• 交感神经过度激活（血浆中和心肌组织内儿茶酚胺浓度显著升高）和
心肌组织内自主神经失衡（透壁心梗）。

5. （二）Classification of peri-infarction
arrhythmias
• 室上性心律失常：窦速、房早、阵发性室上速、房扑、房颤；
• 加速性结性心律；
• 缓慢型心律失常：一度、二度和三度AVB；
• 室内阻滞：左前分支阻滞、RBBB和LBBB；
• 室性心律失常：室早、加速性室性自主心律、室速和室颤；
• 再灌注心律失常。

6. （三）Arrhythmic Complications: Supraventricular
Tachyarrhythmias
•1.窦性心动过速：由于交感活性增高所致，可伴有高血压或低血压，导致心肌
氧耗增加、舒张时间缩短冠脉灌注减少，最终心肌缺血加重。
• 疼痛 • 缺氧
• 紧张 • 贫血
• 心功能不全 • 心包炎
• 低血容量状态 • 肺动脉栓塞
策略：充分镇痛（镇静）、利尿、氧疗、补充血容量、抗炎（NSID）、抗心肌
缺血（倍他乐克/硝酸酯类）。

7. （三）Arrhythmic Complications: Supraventricular
Tachyarrhythmias
• 2.房性早搏：多发生在阵发性室上速、房扑和房颤之前；为左室舒张
末压增高导致左房压力升高所致。
策略：无需特殊治疗，但应给于关注（如：及早识别无症状的心
衰）。
• 3.阵发性室上速：急性心梗患者中少于10%出现阵发性室上速。
策略：尚无循证医学证据，相关文献显示，若无合并低血压可静脉注
射腺苷；无严重的左室功能不全可静脉应用利尿剂或倍他乐克；如果
导致血流动力学不稳定，可考虑给予同步电复律。

8. （三）Arrhythmic Complications: Atrial Flutter and
Atrial Fibrillation
• 4.房扑：急性心梗患者中少于5%出现房扑；为心房交感过度刺激所致。
策略：持续性房扑治疗同房颤，若药物室律控制不佳，为防止心肌缺血
恶
化或出现血流动力学不稳，可考虑同步电复律（50J）或心房超速抑制。
• 5.房颤：急性心梗患者中10-15%出现房颤，发病1小时内多提示左心
衰、心房缺血或右室梗死。左房压力升高、扩张为房颤的机制，急性
心梗合并房颤多预示预后不良。
策略：血流动力学不稳定、心肌缺血恶化，可立即予同步电复律
（200J）。若血流动力学稳定，可选用胺碘酮或洋地黄类（左室功能
不全时）药物控制室律或药物复律；若无合并低血压静脉注射倍他乐
克5mg（最大剂量15mg）。同时给予抗凝治疗防止心房血拴形成。

9. （三）Arrhythmic Complications:
Accelerated Junctional Rhythm and Bradyarrhythmias
• 4.结性加速性心律：由于房室结区自律性增高所致，心率70-130 bpm.
前壁心梗患者多见 。
• 策略：抗心肌缺血治疗。
• 5.心动过缓：①窦性心动过缓：多见于下壁和后壁心梗患者，发病1-
2H内发生率高达40%，支配心脏的迷走神经过度激活所致。严重的窦
缓降低心输出量导致低血压和室性心律失常。
• 策略：低血压并室律低于40bpm需要立即处理，首选阿托品0.5-1mg
静注，3-5min后可重复用药（最大量0.04mg/kg），若不能逆转则考
虑血容量不足或右室梗死（补液、多巴胺），心率持续较慢则放置临
时起搏电极。

10. （三）Arrhythmic Complications: AV and Intraventricular
Blocks
• 1.一度AVB：急性心梗患者中发生率15%，尤其下壁心梗，发生三度
或心脏停搏可能性小。策略：无需特殊治疗，除非血流动力学不稳定
（可给予阿托品），积极关注有无阻滞加重。
• 2.二度AVB：①二度I型：急性心梗患者中发生率15%，其中90%为
下壁心梗。策略：无不良预后，无需特殊处理。 ②二度II型：急性心
梗患者中发生率小于1%，多见于前壁心梗，可表现为宽QRS波。
策略：预后差，80%患者可进展为高度AVB，须立即处理；放置临时
起搏或永久起搏，阿托品对其中50%患者有效，但其可能加重阻滞
（提升心率同时增加心肌耗氧）不推荐。

11. • 3.三度AVB：急性心梗患者中发生率为5-15%，前壁、下
壁心梗患者均可出现，多为一度或二度AVB患者进展而
来，多数患者为结上或结内阻滞，逸搏心律多维持在
40bpm以上，还有30%患者阻滞点位于希氏束以下，逸搏
低于40bpm。
• 策略：临时起搏或永久起搏。无起搏条件可应用阿托品。
有部分患者1周内可自行恢复AV传导（下壁心梗患者），
前壁心梗患者多不能恢复（最终需要植入永久起搏器），
急性心梗合并三度AVB提示患者预后不良（CARISMA
trial）。
2.Bloch Thomsen PE, et al. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac
monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction: the Cardiac
Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) study. Circulation.
2010;122(13):1258-64

12. （三）Arrhythmic Complications: Intraventricular Blocks
• 4.室内阻滞：包括左前分支、左后分支和右束支阻滞。15%的患者可
出现1支或多支阻滞。孤立的左前分支阻滞发生率为3-5%、左后1-2%
（左后血供较左前丰富，若合并左后阻滞提示梗死面积大、死亡率
高）。右束支由LAD提供血供，所以新发的RBBB，多见于前壁心梗
（多提示梗死面积大），但RBBB较少进展为高度AVB，但心源性休
克多见。如果RBBB合并左前阻滞则提示LAD近端阻塞，进展为完全
性AVB风险增加。
• 策略：根据病情选择合适的治疗（再灌注治疗是前提）。

13. （三）Arrhythmic Complications: Ventricular
Arrhythmias
• 1.室性早搏：过去认为急性心梗患者频发室早往往预示着恶性室性心
律失常，但现有的循证医学证据显示，频发室早减少进展为室颤。相
反原发性室颤患者见于无室早患者。因此，针对室早应用利多卡因等
药物现已不推荐，相反应用的患者因缓慢心律失常和心脏停搏导致的
死亡率增加。目前对于此类患者抗心律失常药物应用相对趋于保守。
• 策略：积极抗心肌缺血治疗、再灌注心肌治疗、维持电解质和酸碱平
衡。

14. （三）Arrhythmic Complications: Ventricular
Arrhythmias
• 1.室性加速性自主心律：急性心梗患者中20%出现（前壁、下壁心梗
均可发生），表现为宽QRS波心律，节律100bpm左右，室率快于房
率，可见房室分离（可见缓慢的未下传的P波）。发生原因为窦房结
或房室结结构受损或自律性降低；室内的异位起搏点占主导。
• 策略：因其多发生于早期再灌注时，极少导致室颤或增加死亡风险，
除非其持续存在或合并低血压等，可给予临时起搏。证据显示此类患
者应用抗心律失常药物可导致显著心动过缓和心脏停搏。故只需密切
关注即可。

15. （三）Arrhythmic Complications: Nonsustainted Ventricular
tachycardia
• 2.非持续性室速：三个或三个以上宽QRS波心律（期前收缩），节律
大于100bpm，持续时间少于30s，研究显示急性心梗初期出现的非持
续性室速并不增加死亡率，抗心律失常治疗不能获益；但合并左室收
缩功能降低（LVEF＜0.40）、发生时间超过48小时的患者，猝死风
险显著增加合理的抗心律失常治疗是必须的。
• 策略：多形室早或非持续室速患者应严密监测电解质，血钾浓度不低
于4.5mmol/l，血镁浓度。应持续高于2.0mmol/l。扩冠、抗心肌缺血
治疗是第一要务。

16. （三）Arrhythmic Complications: Sustainted Ventricular
Tachycardia and Ventricular Fibrillation
• 2.持续性室速：不在赘述。快速的多形室速非同步电复律选200J，单
形室速选同步电复律100J.
• 3.室颤：原发性室颤是心梗发生后1小时内最多见的心律失常，60%
发生在4小时内，80%发生在12小时内。继发性多发生在48小时以后，
多与泵衰竭和心源性休克相关，死亡率高达40-60%。首选非同步电
复律（200-300J），越快越好。胺碘酮和利多卡因有可能提高除颤成
功率，如果除颤成功，常规静脉应用胺碘酮维持窦律（12-24小时）。
无需预防性应用抗心律失常药物，相反尽早应用倍他乐克可显著室颤
发生和死亡。
• 在各项治疗同时，电解质、酸碱代谢、缺氧等严密监测及纠正。

17. （三）Arrhythmic Complications: Reperfusion Arrhythmias
• 2.再灌注心律失常：在溶栓时代认为，溶栓治疗后出现的心律失常是
冠脉再通、心肌恢复血流灌注的标志，然而目前的研究表明，大多数
所谓的再灌注心律失常同样发生在血管未通的患者，因此 对于这种心
律失常的治疗同前面室性加速性自主心率，给予积极地抗缺血、PCI
及维持电解质平衡等治疗。

18. 三、Mechanical Complications of MI
• 急性心梗机械并发症包括：
1. 心室游离壁破裂
2. 室间隔穿孔 心源性休克、死亡
3. 乳头及断裂后严重的二尖瓣反流

19. （一）Mechanical Complications of MI：Ventricular Free
Wall Rupture
Overview of ventricular free wall rupture
• 心室游离壁破裂（导致心包积血和心包填塞）。
• 心肌梗死后最严重的并发症，心梗患者死亡的主要原因（15-30%AMI
患者），为大面积透壁心梗所致。
• 心梗患者总的发生率为0.8-6.2%，随着心梗后规范治疗（PCI、血压
控制、倍他乐克、ACEI、减少肝素应用等）发生率有所降低。
• 溶栓患者高于PCI患者
• 危险因素包括：大于70岁、女性、Q波心梗、初发心梗、AMI后血压
控制不佳、皮质激素或NSAID应用、超过12小时溶栓或PCI。
• 相反既往有心梗、心绞痛病史、多支病变、慢性心衰较少出现。

20. （一）Mechanical Complications of MI：Ventricular Free
Wall Rupture
Clinical presentation of VFWR
• Type I – 梗死区在发病24小时内突然破裂（多见于前壁心梗、发生早
且突然）。
• Type II – 坏死心肌与存活心肌交界区破裂（发生时间晚，发病前有慢
性心包压塞症状）。
• Type III – 较早形成室壁瘤，最终室壁瘤破裂。
（溶栓治疗增加I型和II型破裂的风险）
临床表现：破裂发生的时间、破裂的位置、破口的大小不同，临床各
异。急性破裂的表现为剧烈的胸痛、电机械分离、循环衰竭和猝死。
1/3患者表现为亚急性破裂，低血压、晕厥、心源性休克、心律失常
和反复出现的胸痛，为常见症状。
3.Becker AE. Cardiac tamponade. A study of 50 hearts. Eur J Cardiol. Dec 1975;3(4):347-58

21. （一）Mechanical Complications of MI：Ventricular Free
Wall Rupture
Diagnosis of VFWR
• 急性心梗患者出现以下症状：突发的剧烈胸痛、心源性休克、心律失
常和电机械分离等，应想到VFWR可能。
• 心超：心包填塞和破口是最直接的证据。
• 心脏MRI：对于亚急性或假性室壁瘤也有一定的诊断价值。

22. （一）Mechanical Complications of MI：Ventricular Free
Wall Rupture
Treatment of VFWR
• 早期血流再灌注治疗是减少VFWR发生的最有效方法，但超过12小时
后的PCI和溶栓可能会增加早期破裂的风险。
• 如果患者经过心包引流、补液、升压，血流动力学尚稳定，急诊手术
修补为最有效治疗手段，手术方法包括：梗死区切除、聚酯纤维或含
氟树脂补片修补。
• 术中应用球囊反搏，有助于心肌灌注。

23. （二）Mechanical Complications of MI：Ventricular Septal
Rupture
• 发生率：室间隔破裂在溶栓时代为0.2-0.34%。
• 发生时间：AMI发生第一个24小时内、AMI3-5天和2周以后。
• 高危因素：大于65岁、女性、单支血管阻塞、间隔支分支少、大面积
心梗（大前降支近端阻塞，心电图包括广泛前壁和II、III、AVF导联
ST段抬高）。
• AMI患者突然出现的胸骨左缘第2-4肋间收缩期杂音伴震颤，高度怀疑
室间隔穿破裂（穿孔）。
• 心超：敏感性和特异性100%。

24. （三）Mechanical Complications of MI：Acute Mitral
Regurgitation
Overview of acute mitral regurgitation
• 发生率：溶栓患者急性二尖瓣返流发生率为1.73%，AMI合并心源性
休克患者中39.1%为中重度二尖瓣反流。PCI患者发生率比溶栓患者
低82%（0.31%Vs1.73%）。
• 原因：乳头肌或腱索断裂，导致二尖瓣急性关闭不全导致大量反流
（多见于后乳头肌断裂----------由于单支血管供应）。
• 发生时间：AMI发病1-14天之内。
• 危险因素：高龄、女性、大面积心梗、再发心梗、多支病变、心衰、
反复心肌缺血。

25. （三）Mechanical Complications of MI：Acute Mitral
Regurgitation
Clinical Presentation of MR
• 轻——中度二尖瓣反流时常无明显临床症状，较少有血流动力学变
化，常被心脏B超检查无意发现。
• 严重MR的表现为：气短、乏力、心尖部新出现的收缩早-----中期杂
音、肺水肿和心源性休克等。
• 注意杂音的时相和位置：心尖部收缩早-----中期杂音（不是全收缩
期），杂音位置在心尖部而不是胸骨左缘。

26. （三）Mechanical Complications of MI：Acute Mitral
Regurgitation
Diagnosis and Treament of MR
• AMI患者出现心尖部收缩期杂音、心源性休克、急性肺水肿要考虑患
者发生急性MR可能。
• 心超：多普勒超声是诊断急性MR的标准手段。
• 治疗：稳定患者血流动力学为手术创造条件，若患者血压稳定可应用
利尿剂、硝酸酯类药物减轻后负荷。主动脉内球囊反搏有利于改善心
输出量减少反流。
• 手术方式：瓣膜修补（如果乳头肌和瓣下结构尚完整）和二尖瓣瓣膜
置换，手术同时CABG（因术前已经CAG）。

27. 四、Left Ventricular Aneurysm
• 室壁瘤概念：左心室心肌梗死后病变区心肌收缩能力丧失，心室收缩
时室壁瘤向外膨出，舒张时回缩，致左心室博出量减少。
• 发生率：AMI后LVA发生率为3-15%，80%影响前侧壁，大小约1-
8cm。
• 危险因素：女性、前降支近端全闭、单支病变、既往无心绞痛史。
• 诊断：胸片可见室壁瘤突出于心缘外。心超特异性和敏感性超过
94%。左室造影是金标准。
• 治疗：无明显症状的患者密切随访。AMI后应用ACEI可减轻心肌重构
和室壁瘤形成。左室功能显著下降或血栓形成的应给予抗凝。严重心
衰、药物不能控制的室性失常和反复血栓形成的患者，应考虑手术切
除室壁瘤。

28. 五、Miscellaneous Complications（其它并发症）
Left Ventricular Mural Thrombus
• 左室附壁血栓形成（Left Ventricular Mural Thrombus）：LVMT是
前壁心梗后常见的并发症，在未抗凝治疗的患者中发生率20-60%。
• 危险因素：前壁无运动或运动低下导致血流异常，内膜损伤和炎症造
成易形成血栓的表面，高凝状态。
• 脑栓塞是最常见的并发症。
• 诊断：心超的敏感性和特异性分别为92%和88%。
• 治疗：肝素抗凝、华法林抗凝3-6m，如果附壁血栓持续存在则终身抗
凝治疗。

29. 五、Miscellaneous Complications（其它并发症）
Pericarditis and Post-MI Syndrome
• AMI后心包炎的发生率约为10%，多发生于AMI后24-96小时。
• 病因：壁层和脏层心包的非特异性炎症（纤维素性炎为主）。
• 临床表现：剧烈胸痛，与呼吸关系密切。心超可发现少量心包渗出。
• 治疗：镇痛为主，可选药物阿司匹林和NSAIDS（最新文献提示增加
死亡率），反复出现的心包炎可选用秋水仙碱。
• 心肌梗死后综合症：在再灌注治疗之前发生率高达1-5%，现在显著
降低。具体机制不详，自身免疫过程是可能原因。临床表现包括：发
热、胸痛和心包炎等。治疗：休息、NSAIDS、激素，有些患者建议
住院观察，防止出现心包填塞。

30. • 右室梗死诊治有关内容下次分解。