Accidente vascular cerebral Curso de Introducción Hospitalaria Promoción 2014 - 2015 idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor

1. Accidente cerebrovascular
Hugo Rosales Gonzalez
R2 MFyC
30/05/2014
Curso de introducción R1
!

2. CONCEPTO
• Aparición súbita de un déficit neurológico encefálico, focal,
causado por una enfermedad vascular.
• AVC = Ictus cerebral = Stroke
• Enfermedad neurológica más frecuente
• Primera causa de invalidez
• Tercera causa de mortalidad
• Se dispone de un estrecho margen de actuación que influye
significativamente en la evolución de la enfermedad à Código
Ictus.

3. CLASSIFICACIÓN
ICTUS ISQUEMICO (80%) ICTUS HEMORRAGICO (20%)
A. Segun etiología:
- Aterotrombóticos (60%)
- Lacunares (20%)
- Cardioembólicos (15%)
- Causas infrecuentes (5%)
A. Hemorragia cerebral:
- Intraparenquimatosa
- Intraventricular
B. Según evolución:
• Accidente isquémico transitorio
(AIT)
• Déficit isquémico neurológico
reversible (RIND)
• AVC estable
• AVC en evolución o progresivo
• AVC en mejoría o con secuelas
mínimas
B. Hemorragia subaracnoidea.

4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Ante un paciente con déficit de perfil vascular:
v Anamnesis
v Exploración neurológica y vascular
v Exploración sistémica
v Exploraciones complementarias, orientadas según los hallazgos
de la anamnesis y exploración
1. El proceso es realmente de causa vascular?
2. Si lo es, es de origen isquémico o hemorrágico?
3. Si es isquémico, el mecanismo patogénico es cardioembólico, aterotrombótico u
otro?
4. Si es hemorrágico, cual es la localización y etiología?

5. ANAMNESIS: Es de origen vascular?
1. Primer síntoma o signo, que informa sobre la región encefálica
afectada.
2. Forma de instauración y progresión.
3. Alteraciones de la consciencia:
• BRUSCA con pérdida inicial y recuperación con deficit.
• PROGRESSIVA
4. Síntomas y signos asociados: fiebre, cefalea, palpitaciones,
movimentos anormales, etc…
5. Factores desencadenantes. Cambios posturales, maniobras de
Valsalva, traumatismo cervical…
6. Factores de riesgo. HTA, diabetes, arritmias, cardiopatía,
hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad, AIT o ACV previos.

6. ANAMNESIS: Es isquémico o hemorrágico?
HEMORRAGICO ISQUEMICO
Cefalea brusca e intensa Síntomas aparecen durante la noche, al
levantarse en la mañana o en la primera
micción
Deterioro del estado de consciencia
progresivo o mantenido
Progresión en horas
Vómitos sin vértigo AP: AIT, cardiopatia isquémica, claudicación
intermitente
Rigidez de nuca Valvulopatía conocida
AP: HTA grave, alcoholismo, tto
anticoagulante
Desencadenado por maniobras de Valsalva

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. GENERAL: Constantes vitales, soplos cardiacos y/o carotideos,
pulsos…
2. NEUROLOGICA: Completa, incluyen signos de irritación
meningea. Nos orientará a un diagnóstico topográfico

8. ESCALA NIHSS: Valoración clínica

9. Escala NIHSS
• Déficit leve: 1-3 puntos
• Déficit moderado: 4-15 puntos
• Déficit grave: 16-24 puntos
• Déficit muy grave: mayor o igual 25 puntos

10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
ESCALA DE RANKIN
0. Sin sintomas
1. Secuelas leves que no interfieren con las AVD
2. Incapacidad leve, que limita algunas actividades, pero el paciente
puede cuidarse a si mismo
3. Incapacidad moderada, que impide algunes actividades, necesita
ayuda para las necesidades corporales, pero puede caminar
4. Incapacidad que provoca dependencia de un cuidador, sin atención
constante
5. Incapacidad grave, atención constante por un cuidador
6. Muerte

11. ALGORITMO DE ACTUACIÓN:
Código Ictus
ü Sistema de identificación y alerta que se activa ante pacientes
con sospecha de ictus susceptibles de tratamiento específico
durante las primeras horas.
ü La activación del codigo en España ha demostrado una reducción
del tiempo de llegada a un hospital en donde se puede realizar
tractamiento específico.
ü Se trata de: Valoración en < 15’, analítica y coagulación < 10’. TC
< 30’ del ingreso. Valoración de fibrinolisis iv y/o tratamiento
específico por el equipo de ictus < 10‘ despues del TC.

12. ALGORITMO ACTUACIÓN:
Codigo Ictus
Sospecha de ICTUS: (NIHSS entre 5 y 25 puntos). Episodio súbito de:
1. Asimetria facial al reirse
2. Pérdida de fueza en el brazo o pierna
3. Trastorno del habla
CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS
§ Edad <85 años (individualizar el caso si >85 años)
§ Tiempo de evolución < 6h. En caso de duda: ACTIVAR
CODIGO
§ Escala Rankin < 3
NO Activaremos el codigo ictus en:
§ > 6 horas de evolución
§ Escala de Rankin > 3 : Paciente con patología comórbida significativa y
mala situación funcional previa
§ Intoxicación, síncope, crisis comicial, hipoglucemia, crisis migrañosa

13. CODIGO ICTUS: Criterios de
trombólisis
Se han de cumplir todos:
1. Infarto cerebral establecido (> 30 minutos desde el inicio de los
síntomas)
2. Conocimiento exacto de la hora de inicio. Evolución < 4,5 horas.
3. Edad entre 18 y 85 años, aunque la tendencia actual es ampliar el
margen en función de la calidad de vida previa y el grado de
independencia.
4. Escala NIHSS entre 5 y 25 puntos

14. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Glucemia capilar: BMTest.
• Hemograma con fórmula y recuento leucocitario.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, CK,
aminotransferasa (AST).
• Estudio de coagulación.
• ECG.
• TC Craneal. Para diferenciar ACV isquemico del hemorrágico, y
valorar tratamiento posterior.
• Si criterios de ingreso: Rx tórax PA y Lateral.

15. ALGORITMO ACTUACIÓN
CLÍNICA DE
ICTUS
< 80 años
Autosuficiente (Rankin < 2)
Evolución < 6 h
CODIGO
ICTUS
(TC
INMEDIATO)
>80 años
Dependiente (Rankin > 3)
Evolución > 6 h o
indeterminada
TC craneal
urgente
Hemorragia
cerebral.
Valorar Qx
Ingreso neuro,
neurocx o MI
Ictus isquemico
Medidas generales
Antiagregación/
anticoagulación
Ingreso, observación,
neuro o MI

16. CRITERIOS DE INGRESO
1. AVC de cualquier edad que pueda beneficiarse de las opciones
diagnóstico-terapéuticas intrahospitalarias disponibles
2. AIT, sobre todo si son episodis múltiples
3. AVC cardioembólico
4. AVC en evolución
5. AVC cerebeloso
No ingreso:
- AIT sin sospecha de mecanismo cardioembólico y con Eco-Doppler TSA sin estenosis
significativa
- AVC isquémicos con deficiencias menores (no necesitan anticoagulación ni cx)

17. TRATAMIENTO: Medidas generales
- Reposo en cama y cabecera a 30º para evitar broncoaspiraciones
- Glasgow y NIHSS cada 6 horas
- Oxigenoterapia si saturación O2 < 94% (GCS < 8 intubación)
- Aspiración secreciones y/o sonda nasogástrica si alteración de la
consciencia
- Dieta absoluta si AVC en evolución o problemas de deglución,
sino dieta blanda
- Vía periférica (en miembro no parético) y administración inicial de
SF 1500 a 2000 mL/24h
- Si incontinencia de esfínteres: sondaje vesical
- Medidas antiescara: cambios posturales frecuentes
- Tratamiento de los factores de riesgo y trastornos metabólicos
intercurrentes: hiperglucemia e hiponatremia.

18. TRATAMIENTO: Medidas generales
- Medicación habitual de vital importancia por la afectación de base
del paciente: HTA, DM, EPOC, cardiopatía isquémica…
- Prevención hemorrágia digestiva de estrés: Pantoprazol 40 mg/
24h iv
- Prevención de TEP: HBPM en dosis profilácticas: Bemiparina
(Hibor) 3500 UI /24h sc
- Sospecha o certeza de alcoholismo crónico o desnutrición:
Vitamina B1 (tiamina): 100 mg (1 ampolla) /24h im
- Tratamiento hipertermia (mantener < 37,5ºC): Paracetamol 1g/8h
vo o iv

19. TRATAMIENTO: Control de la presión
arterial
• Hallazgo común en la fase aguda ictus: HTA, es una reacción al
ataque y se normaliza espontáneamente en los dias posteriores
• Por tanto se tiene que mantener moderadamente alta para
asegurar la correcta perfusión del área isquémica o el área que
rodea a los hematomas.
• Normotensos: 160-170 / 100 mmHg
• Hipertensos: 180-190 / 110 mmHg
• Tratar si TA > 220 /120 mmHg en AVC isquémico o PAS < 170
mmHg en AVC hemorrágico después de 60 minutos de la primera
medida
• EXCEPCIÓN: Si subsidiario de trombólisis: <185/110 mmHg
• Captopril 25 mg/8h vo ( u otros IECAs)
• Iv: Labetalol o Urapidil

20. TRATAMIENTO: Medidas antiedema
Signos o síntomas de hipertensión intracraneal, herniación cerebral
y aumento grado de coma:
- Restricción hídrica
- Manitol 20% (diurético osmótico)
- Hiperventilación mecánica: PaCO2 28-35 mmHg
- Inducción coma barbitúrico

21. TRATAMIENTO: Medidas específicas
ISQUÈMICO
1. Antiagregante plaquetario: AAS (fármaco de elección, dosis
controvertida) 300 mg/24h vo o Clopidogrel 75 mg /24 vo
2. Anticoagulantes si:
- AIT aterotrombótico que se repite aún con tratamiento con
antiagregantes
- AIT aterotrombótico secundario a estenosis carotídea > 70%
- AIT cardioembólico
HBPM: por ejemplo Clexane (enoxaparina) 1 mg/ Kg /12h sc 7
diasàluego pasar a anticoagulación oral con Sintrom 1mg o 4
mg (INR 2-3)
3. Estatinas: Atorvastatina 80 mg/24h vo

22. TRATAMIENTO: Medidas específicas
HEMORÁGICO
1. Medidas generales
2. Medidas antiedema cerebral
3. Medidas hipotensoras

23. Riesgo de Ictus en AIT: Escala ABCD
• Edad > 60 años: 1 punto
• PA > 140/90: 1 punto
• Manifestaciones clínicas:
• Alteración del habla: 1 punto
• Debilidad unilateral: 2 puntos
• Duración:
• > 10 minutos: 1 punto
• > 1 hora: 2 puntos
• Diabetes: 1 punto
Ø > 4 puntos: Alto riesgo de ictus. Atención especializada en < 24 hores para
diagnóstico rápido de causas reversibles (EcoDoppler-TSA, Ecocardio, RM)
Ø < 4 puntos. Se puede realizar estudio ambulatóriamente, siempre que se pueda
realizar en < 1 semana.

24. Gracias y bienvenidos!