1. 3a Jornada. Canviar des de dins per millorar
Sitges, 13 de desembre de 2013
Repercussió de la implementació d'un sistema de notificació i
gestió d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients
Anglès R, Llinàs M, Alerany C, García MV, Romea MS.
a/e: rangles@vhebron.net
Introducció
Els sistemes de notificació d‘incidents relacionats
amb la seguretat dels pacients (IRSP) constitueixen
una font complementària i una excel·lent font de
coneixement per plantejar mesures de millora
encaminades a reduir la seva incidència o les seves
conseqüències. Els sistemes de notificació d’IRSP no
pretenen ser un retrat precís dels incidents que es
produeixen en els nostres centres, sinó una forma
valuosa d’obtenir informació sobre els factors
contribuents que són en el rerefons de la gran
majoria.
Objectius
Avaluar el resultat i l'impacte de la implementació
d'un sistema de notificació genèric i de gestió d'IRSP
durant el període 2011-2012.
Material i mètodes
Es va implementar un sistema de notificació obert a
tots els professionals (SiNASP). Es va analitzar, entre
altres aspectes, el tipus d’incident notificat i la
gravetat. A la Unitat Funcional per a la Seguretat del
Pacient (UFSP) es va fer la gestió dels IRSP
analitzant els casos notificats i realitzant propostes
de millora o seguiment, segons el cas. Les accions
de millora es van classificar en canvis implantats,
accions formatives, constitució de grups de treball,
revisió del protocol, procediment, circuit o normativa.
Resultat
Durant els anys 2011-12 es van analitzar 217 IRSP a
la UFSP.
En el 71% dels incidents, arran de la notificació i la
seva anàlisi es van plantejar propostes de millora,
que van concretar-se en 224 accions de millora.
Organitza:
Conclusions i impacte en els objectius
del Pla de Salut
La implantació del sistema de notificació genèric
d’IRSP, conjuntament amb la sistematització del seu
tractament, ha permès detectar punts febles en el
sistema i la consolidació d’un gran nombre d’accions
de millora. Aquestes millores han incidit de manera
directa en proporcionar una atenció més segura als
nostres pacients i ha suposat un impuls considerable
per a la millora de la cultura de la seguretat del
pacient en el nostre centre.
http://experienciespladesalut.canalsalut.cat