L’any 2009 vam adherir-nos al Projecte de Gestió Integral de la Seguretat Clínica (PGISC) promogut pel Departament de Salut, que s’implantà en les àrees d’ urgències, hospitalització, bloc quirúrgic, i Unitat de Cures Intensives. Un del objectius fou la implantació d’un sistema de notificació d’esdeveniments adversos (EA) relacionats amb la seguretat clínica. Dintre del projecte es va oferir una eina on line que permetia la notificació de qualsevol tipus d’ EA i possibilitava compartir informació de manera anònima entre els participants.

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
IMPLANTACIÓ D’ UN SISTEMA ELECTRÒNIC ÚNIC I MULTICÈNTRIC DE
NOTIFICACIÓ VOLUNTÀRIA D’ INCIDENTS RELACIONATS AMB LA
SEGURETAT CLÍNICA EN UN HOSPITAL D’ AGUTS
Autors: Olona M, Berrueta A, Carbonell JM, Flores C, Boqué C, Pelegrí D, Fortes M.
Nucli Seguretat Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
Email: molona.hj23.ics@gencat.cat
Introducció
L’any 2009 vam adherir-nos al Projecte de Gestió Integral de la Seguretat Clínica (PGISC) promogut pel
Departament de Salut, que s’implantà en les àrees d’ urgències, hospitalització, bloc quirúrgic, i Unitat de
Cures Intensives. Un del objectius fou la implantació d’un sistema de notificació d’esdeveniments
adversos (EA) relacionats amb la seguretat clínica. Dintre del projecte es va oferir una eina on line que
permetia la notificació de qualsevol tipus d’ EA i possibilitava compartir informació de manera anònima
entre els participants.
Objectius
Implantar un sistema electrònic únic de notificació d’ EA relacionats amb la seguretat clínica.
Material i mètodes
Coordinació: Nucli de Seguretat, definint els gestors i el procediment.
Àmbit: tot el centre
Forma d’implantació: global, simultàniament a tot el centre. Es va implantar com sistema de notificació
únic, integrant els sistema de notificació de caigudes ja existent. Es va crear un accés directe a l’ intranet
i es van fer sessions informatives. La formació en la utilització del programa es va fer on line i es va lligar
als objectius dels professionals.
Període d’implantació: maig a setembre de 2010.
Període avaluació resultats: gener-desembre 2011
Resultats
Notificacions recollides segons tipus d’incident Distribució de notificacions segons àrea
D is trib u ció d e n o tific a ci o n s (ex c lo s e s c ai gu d e s ) s eg o n s à re a Professió dels notificant
P rof es s iona ls que ha n fet la n otific a c ió (e x c los e s c a igude s )
Període gener - desembre 2011 Gener-desembre 2011 Pe r íod e 1 /1/2 0 11 - 31 /1 2/2 0 11
P e río d e 1 /1/ 20 1 1 - 31 /1 2 /2 01 1 Gener-desembre 2011
Nombre total=128 3% 3%
E sd eve nim e nts 60%
11 % Inferm er
ad ve rs os 50%
20 % 40%
Metge
5 0% In cid en ts q ue va n
3 0% arrib ar al p ac ie nt 30% MIR
se ns e cau sar d any 20%
In cid en ts q ue n o van Fa rmac èu tic
10%
arrib ar al p ac ie nt
0%
U
U
B
U
S
S
C
S
Ho
ni
C
lo
rg
a la
er
C
er
sp
I
c
v
EE
ta
èn
v.
e is
qu
i ta
ts
de
s
ci
8 3%
up
H
ir ú
ld
e
ce
pa
s
os
o
e
rg
ACCIONS DE MILLORA
n
r
rt
p
Accions de millora
ts
t ra
d ia
ic
/A
ls
lt r
Gener- desem bre 2011
e
Cap acc ió
S eguiment d'incidènc ia S’han rebut notificacions des de totes les àrees
Revisions manteniment
Els professionals que més han declarat han estat
A dquisió material de seguret at
Ges tió prescripció/dispensació med. Hemat o.
infermeres.
Revis ió Circuits assistencials
De les 59 accions de millora, només en 5 (8,5%) no
Prot ocols/ procediments s’ha finalitzat la seva implementació segons
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 cronograma.
Conclusions impacte en els objectius del Pla de salut
Disposar d’un sistema de notificació voluntària contribueix a la millora de la seguretat dels pacients a
partir de l’anàlisi de les notificacions, fent èmfasi en l’aprenentatge per la millora.
Organitza :