Corso neuropsicologia free-4

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LA NEUROPSICOLOGIA:LA NEUROPSICOLOGIA:
CORSO ONLINE GRATUITO DI NEUROPSICOLOGIA – LezCORSO ONLINE GRATUITO DI NEUROPSICOLOGIA – Lez 44
corso on-line free – maggio 2008
a cura del Dr. Iglis Innocenti
Psicologo e specializzando presso la Scuola di Psicologia Clinica dell'Universita' degli Studi di Siena
(direttore Prof. M. A. Reda).
Socio fondatore e consigliere dell'Associazione Italiana Neuropsicologia (AINp).
Consulente d'Ufficio presso il Tribunale di Prato dove svolge perizie e consulenze in ambito sia penale che civile.
Collabora con il reparto di Neurologia dell'ospedale di Prato e con il Dipartimento di Neuroscienze dell'Universita' di
Siena.
Lavora con il Prof. Dettore ad un progetto nel carcere di Prato.
Docente presso il Master di "Psicologia e Neuropsicologia Forense" (Torino).
Docente presso il corso di perfezionamento "Le Demenze: diagnosi e riabilitazione neuropsicologica" (Roma).
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Corso online gratuito di Neuropsicologia
Docente: dott. Iglis Innocenti
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PROGRAMMA DETTAGLIATO
Lezione n 1Lezione n 1
La Neuropsicologia
Introduzione
"Neuro-panoramica" storica
La Valutazione Neuropsicologica
L'esame neuropsicologico
Fasi della valutazione neuropsicologica:
- Definizione del problema;
- Anamnesi;
- Colloquio clinico;
- Esame neuropsicologico formale.
I Test Neuropsicologici
Standardizzazione, punto di riferimento e cut-off
La scelta di un test
I test:
- Test per le funzioni frontali;
- Test di memoria a breve termine;
- Test di memoria a lungo termine;
- Test per il linguaggio;
- Test per le funzioni visuo-spaziali;
- Test per le funzioni attentive;
- Test per le funzioni intellettive e di ragionamento
logico;
- Test per le funzioni prassiche.
Test di Valutazione Globale
I Test di Valutazione Globale:
- Mini Mental State Examination - MMSE;
- Milan Overall Dementia Assessment – MODA.
Procedure di somministrazione:
- I Sezione: orientamenti;
- II Sezione: autonomia nel quotidiano;
- III Sezione: test neuropsicologici.
Punteggio
Prove Verbali:
- Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole
di Rey;
- Fluidita' verbale fonologica;
- Costruzione di frasi.
Prove Visuo-Spaziali:
- Matrici Progressive Colorate di Raven;
- Memoria visiva immediata;
- Copia di disegni a mano libera;
- Copia di disegni con elementi di programmazione;
- Clock Drawing Test – CDT.
La Memoria: Una Visione d'Insieme
La valutazione neuropsicologica della memoria
Batterie globali:
- Wechsler Memory Scale;
- Test di Memoria Comportamentale di Rivermead –
TMCR.
Test per la valutazione della Memoria a breve termine:
- Test per la valutazione della Memoria a breve termine;
- Test di Corsi.
Test per la valutazione della Memoria a lungo termine:
- Breve racconto 1;
- Apprendimento di coppie di parole 1;
- Apprendimento supra-span verbale - tecnica di
Buschke-Fuld;
- Curva di posizione seriale;
- Apprendimento Spaziale Supra-Span;
- Test della figura di Rey.
Funzioni esecutive e lobi frontali
Deficit frontale: un'ipotesi interpretativa
La valutazione delle funzioni frontali:
- Trail making Test – TMT;
- Wisconsin Card Sorting Test – WCST;
- Test della Torre di Londra – TOL.
L'Attenzione
Attenzione selettiva
Attenzione divisa
Attenzione sostenuta e livelli di attivazione (arousal)
La valutazione neuropsicologica dell'attenzione
Test attenzione selettiva:
- Test di Cancellazione di Cifre;
- Test di Stroop;
- Test di barrage di linee.
Test attenzione divisa:
- Continuos Performance Test o CPT;
I disturbi del riconoscimento: Le agnosie
- Le agnosie visive;
- Agnosie per gli oggetti;
- Test di valutazione delle agnosie visive.
Batterie di screening globali per l'agnosia:
- Birghingham Object Recognition Battery – BORB.
Test sensibili ad un disturbo della discriminazione
sensoriale:
- Test di Efron.
Test sensibili ad un disturbo agnosico di tipo
appercettivo:
- Test delle figure sovrapposte.
Test sensibili ad un disturbo agnosico di tipo
associativo
Bibliografia
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TEST DI VALUTAZIONE GLOBALE
Come abbiamo visto nella lezione precedente, esistono in commercio molti test o batterie
testali che valutano il funzionamento cognitivo globale di un soggetto. Anche in questo caso, la
scelta dovrà basarsi sui criteri di cui abbiamo già ampiamente accennato (obiettivi,
standardizzazione, tempi e costi, etc.).
Va sottolineato che i test di screening globale, spesso, provengono da studi e ricerche nel campo
delle demenze. Questo perché tali patologie, come vedremo, hanno una caratteristica che li
accomuna: si presentano con un declino cognitivo in aree diverse (tra cui, specialmente, la
memoria, ma non solo). Quindi, in questi casi, sarà di primaria importanza per il clinico poter
identificare da subito quali funzioni cognitive stanno subendo un decadimento prestazionale; farà,
perciò, al caso suo uno strumento formato da un ampio numero di test differenti che, magari in
poco tempo, riesca a coprire un altrettanto grande numero di aree funzionali diverse. In altre
parole, una batteria di base con un numero di test sufficienti a valutare le principali aree cognitive
che sono deficitarie, per poter effettuare successivamente l’approfondimento necessario.
Questo approccio, a pensarci bene, può essere usato anche nelle valutazioni di altre patologie:
nulla vieta, infatti, che ad un traumatizzato cranico a cui si debba fare uno screening iniziale dello
stato cognitivo, non si possa somministrare una batteria di test solitamente inserita nei percorsi
diagnostici dei dementi. Vedremo adesso che molte delle batterie nate per valutare il
deterioramento mentale (come la Mental Deterioration Battery o MDB) possono essere
impiegate come strumento generale di screening anche per altri tipi di pazienti che non hanno una
patologia dementigena. Questo proprio perché soddisfano il requisito principale, quello cioè di
avere un ventaglio di test differenti molto ampio.
Vista la mole di test neuropsicologici esistenti, mi sono trovato di fronte ad un problema non da
poco. Infatti, avrei potuto scegliere di presentare una carrellata di test, quasi un elenco della
spesa, con il rischio che il lettore non capisse la loro struttura e il loro vero funzionamento e/o
utilizzo. Ma è vero anche che soffermarsi troppo su di uno in particolare, voleva dire sacrificarne
altri altrettanto importanti. Così, ho deciso di presentare in maniera approfondita quattro test di
screening generale, basando tale scelta sui seguenti criteri:
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1. sono i più utilizzati in campo clinico;
2. sono costituti da test che spesso si utilizzano anche singolarmente perché specifici di una
certa funzione cognitiva;
3. sono quelli più facilmente reperibili in commercio;
4. sono tutti standardizzati.
Infine, ricordo che alcuni test presentati in questa e nelle prossime lezioni sono coperti da
copyright; ciò significa che non potranno essere fornite, oltre cha ad una breve descrizione e
alcune esemplificazione sulla loro applicazione, informazioni sui dati normativi e sugli item che
compongono i test. Per questo si rimanda ai rispettivi manuali. In altri casi, i punteggi e i dati
normativi possono essere facilmente reperiti attraverso gli articoli solitamente pubblicati su riviste
nazionali e/o internazionali specialistiche.
Mini Mental State Examination - MMSE (Folstein et al., 1975)
Tra i test maggiormente impiegati per una valutazione globale del paziente, ci sembra doveroso
parlare in primis del Mini Mental State Examination, più noto con l’acronimo di MMSE.
Questo esame formalizzato dello stato mentale è importante conoscerlo per due ordini di motivi. Il
primo è che il test di screening più utilizzato, sia da solo sia come parte di una batteria.
Secondo, perché ha un impiego molto semplice e rapido.
Creato da Folstein, Folestein e McHugh nel 1975, esso valuta, in circa 5/10 minuti, un insieme
ristretto di funzioni cognitive. Inoltre, il suo utilizzo e le procedure di calcolo del punteggio sono
abbastanza semplici e facili da imparare.
Test generalmente impiegato per la valutazione della presenza di deterioramento
cognitivo, il MMSE è costituito da 30 item, ripartiti in sette aree cognitive differenti:
• orientamento nel tempo,
• orientamento nello spazio,
• registrazione di parole,
• attenzione e calcolo,
• rievocazione,
• linguaggio,
• prassia costruttiva.
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Essendo tale test molto diffuso e reperibile anche su internet, si è ritenuto idoneo riproporlo qui
interamente sicuri di non violare alcuna norma di copyright.
Chiedere al paziente il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della
settimana e la stagione.
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Orientamento
temporale
Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città,
regione, stato.
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Orientamento spaziale
L’esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (casa, pane, gatto) e
chiede al paziente di ripeterli subito.
L’esaminatore deve ripeterli fino a quando il paziente non li abbia imparati
(max 6 ripetizioni).
[0] [1] [2] [3]
Memoria
Far contare per sette all’indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime
5 risposte.
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all’indietro la parola
CARNE una lettera alla volta.
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Attenzione e calcolo
Richiamare i tre termini precedentemente imparati.
[0] [1] [2] [3] Richiamo delle tre
parole
Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama questo?
(indicando un orologio). Il paziente deve riconoscere due oggetti.
[0] [1] [2]
Denominazione
Invitare il paziente a ripetere la frase “tigre contro tigre”
[0] [1] Ripetizione
Invitare il paziente ad esguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda
un foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) e lo butti per terra.
[0] [1] [2] [3]
Esecuzione di un
compito su comando
orale
Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta: “Chiuda gli occhi”.
Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato.
[0] [1]
Esecuzione di un
compito su comando
scritto
Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo.
[0] [1] Scrittura
Far copiare al paziente il disegno indicato (vedi qui sotto)
[0] [1] Prassia costruttiva
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La correzione prevede la somma di tutti gli item a cui il soggetto è stato in grado di rispondere. Il
punteggio così ottenuto va corretto, in quanto fattori come l’età, il grado di scolarità e il livello
culturale del soggetto, contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella
popolazione normale. Sono disponibili, a questo scopo, correzioni validate per età e scolarità su un
campione casuale di persone anziane della popolazione italiana. Tra queste, proponiamo quella di
Measso (Measso et. al., 1993) e quella di Magni (Magni et al., 1996).
Il punteggio totale è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti.
Un punteggio uguale o inferiore a 18 è indice di una grave compromissione delle abilità cognitive;
un punteggio compreso tra 18 e 23 è indice di una compromissione da moderata a lieve,
un punteggio tra 26 e 30 è indice di assenza di decadimento cognitivo.
Va aggiunto che del MMSE esistono varie versioni, con altrettante diverse modalità di
somministrazione. Ad esempio, le differenze si possono trovare sulla parola da scandire all’indietro
(in alcune forme si trova la parla “MONDO”, anziché “CARNE”).
Inoltre, in base anche alla mia esperienza clinica, va sottolineato che i punteggi ai test non
permettono da soli di stabilire una diagnosi di decadimento cognitivo né di determinarne
l’eziologia; pertanto il MMSE dovrebbe essere utilizzato come strumento in grado di
suggerire, in caso di punteggi bassi, il ricorso a ulteriori approfondimenti. Infine, non
consentendo una valutazione completa delle funzioni cognitive, non è sufficientemente sensibile
alle fasi iniziali della demenza (specificità del 96% e sensibilità del 63%) ovvero tende a
sottostimare tali casi.
Tra i limiti del test, va citato il fatto che il contenuto del MMSE è altamente verbale, mancando
item sufficienti per misurare adeguatamente le capacità visuospaziali e/o visuocostruttive. Perciò la
sua utilità nel cogliere alcuni tipi di danni cognitivi, come quelli causati da lesioni focali
particolarmente dell’emisfero destro, è incerta.
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Milan Overall Dementia Assessment – MODA (Brazzelli et al., 1994)
Il MODA è stato concepito e modellato sul quadro cognitivo dei deficit neuropsicologici
della malattia di Alzheimer, con lo scopo di completare, in termini quantitativi, la descrizione
neuropsicologica di un paziente che viene esaminato per un sospetto di demenza. Il tempo di
somministrazione è di circa 45 minuti.
Il MODA è composto da tre sezioni:
- orientamenti,
- autonomia,
- testistica.
I° Sezione: orientamenti
• Test di Orientamento Temporale
• Test di Orientamento Spaziale
• Test di Orientamento Personale
• Test di Orientamento Familiare
II° Sezione: autonomia nel quotidiano
• Scala di Autonomia
III° Sezione: test neuropsicologici
• Apprendimento Reversal
• Test Attenzionale
• Intelligenza Verbale
• Raccontino
• Test di Produzione di Parole
• Test dei Gettoni
• Agnosia Digitale
• Agnosia Costruttiva
• Street’s Completion Test
Sulla base del punteggio ottenuto è possibile:
a) affermare la normalità o il rischio di non normalità cognitiva;
b) fornire una misura del deterioramento cognitivo del paziente nel caso di un punteggio
che si colloca sotto il limite della normalità.
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Procedure di somministrazione
I Sezione: orientamenti
Test di Orientamento Temporale
Item: Si chiede al soggetto quanto indicato nel protocollo (es., giorno del mese).
La prova è ispirata a Benton, Van Allen e Fogel (1964).
Tempo massimo consentito: 3 minuti
Test di Orientamento Spaziale
Item: Si chiede al soggetto quanto indicato nel protocollo (es., in quale città siamo).
Test di Orientamento Personale
Item: Si chiede al soggetto quanto indicato nel protocollo (es., data e città di nascita).
Test di Orientamento Familiare
Item: Si chiede al soggetto quanto indicato nel protocollo (es., nome del padre e della
madre); N.B.le risposte date dal soggetto vengono confrontate con quelle fornite da un
familiare.
II Sezione: autonomia nel quotidiano
Scala di Autonomia
La scala è suddivisa in 5 sezioni; per ognuno degli aspetti occorre indagare il grado di
autonomia attuale del paziente (es., deambulazione, capacità di vestirsi etc.). N.B. Le
domande devono essere rivolte a un congiunto o convivente del paziente stesso.
III Sezione: test neuropsicologici
Apprendimento Reversal
La prova è ispirata ad una della serie di Luria, adattata da Spinnler e Tognoni e mette in
evidenza la capacità di controllo attenzionale.
Test: Tutte le volte che l’esaminatore mostrerà il palmo il soggetto dovrà mostrare il pugno
e viceversa. Tra lo stimolo dello sperimentatore e la risposta del soggetto devono
intercorrere 10 secondi. Seguire la sequenza mostrata sul protocollo.
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Test Attenzionale
La prova mette in evidenza la capacità di attenzione selettiva (vedi test delle Matrici
Attenzionali – Spinnler e Tognoni).
Test: Mostrare al soggetto la matrice e dare l’indicazione al soggetto di barrare tutti i 5
presenti nella matrice.
Tempo massimo: 45 secondi. Il tempo viene computato a partire dalla riga I.
Intelligenza Verbale
La prova mette in evidenza la capacità di concettualizzazione (vedi subtest “Differenze” e
“Proverbi”delle Giudizi Verbali – Spinnler e Tognoni).
Test: Chiedere al soggetto quanto riportato nel protocollo.
Tempo massimo: Differenze = 30 secondi; Proverbi = 1 minuto
Raccontino
La prova è stata standardizzata in Spinnler e Tognoni (memoria a lungo termine verbale).
Test: Leggere il raccontino e chiedere di ripetere quanto il soggetto ricorda.
Test di Produzione di Parole
Si veda Spinnler e Tognoni (prova per lo studio dell’estensione e fruibilità del magazzino di
memoria semantico-lessicale volta a dare una misura delle capacità di ricerca rapida di
parole nel lessico interno. Test usato anche per verificare le funzioni frontali).
Test: Chiedere al soggetto di dire tutti i nomi di animali che conosce. Se il soggetto
dichiara di aver finito si attende ugualmente il trascorrere del tempo.
Tempo massimo: 2 minuti
Test dei Gettoni
Si veda Spinnler e Tognoni. Misura la capacità di comprensione del linguaggio.
Test: Disporre i gettoni sul tavolo ne seguente modo:
Dire al soggetto:
“Come vede qui ci sono dei gettoni, che hanno forma e colore diversi. Alcuni sono cerchi ed altri
quadrati; ce ne sono di rossi, gialli, bianchi, verdi e neri (ogni volta indicare). Adesso le dirò di fare
alcune cose con questi gettoni. Per esempio tocchi il cerchi nero”.
Se il soggetto non esegue, toccare il cerchio in questione. Se il soggetto fornisce una
risposta sbagliata, riproporre lo stimolo.
Tempo massimo per ogni stimolo: 5 secondi
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Agnosia Digitale
Si veda Spinnler e Tognoni.
Test: Far disporre al soggetto la mano dominante aperta sul piano del tavolo, poi mostra la
mappa riportante il dorso della mano corrispondente e dice: “Ora io le tocco delle dita della
sua mano e lei deve indicare su questo schema le dita che ho toccato”.
Coprire la mano dominante (per impedire il controllo visivo) e toccare le dita secondo la
sequenza riportata sul protocollo.
Tempo massimo per ogni stimolo: 30 secondi
Aprassia Costruttiva
Si veda Spinnler e Tognoni. Valuta le abilità prassiche di costruzione dell’oggetto.
Test: Chiedere al soggetto di copiare 3 figure geometriche (quadrato, rombo e greca), una
per volta (vedi esempio di figura greca qui a fianco).
Tempo massimo per ogni copia: 1 minuto
Street’s Completion Test
Si veda Spinnler e Tognoni. Valuta la capacità gnosico-appercettiva e il fenomeno
cosiddetto “di chiusura percettiva”.
Test: Si mostra al soggetto una figura alla volta nell’ordine indicato dal protocollo e si
chiede di provare ad indovinare cosa rappresenti (vedi esempio di due figure qui sotto)
Tempo massimo per ogni figura: 30 secondi
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Punteggio
Il punteggio totale del MODA (somma dei punteggi ottenuti nelle tre sezioni), comprende un range
da 0 a 100 punti, con la suddivisione del punteggio tra le diverse sezioni. Il totale ottenuto deve
essere opportunamente corretto per età e scolarità. In questo caso parliamo di “limiti di
tolleranza”:
limite esterno = <85.5 (giudizio di non normalità)
zona incerta = da 85.5 a 89.0 (borderline)
limite interno = >89.0 (giudizio di normalità)
Cut-off: 85,5
Personalmente, mi sono trovato sempre molto bene nella somministrazione di questa batteria. È
agevole, si somministra in poco tempo, i test sono tarati e facilmente somministrabili. Un punto a
suo sfavore è legato all’assenza di una parte dedicata in maniera più consistente all’attenzione.
Suggerisco, pertanto, di utilizzare anche qualche altro test (anche breve) per effettuare uno
screening di questa facoltà cognitiva (es., il Corsi).
Mental Deterioration Battery – MDB (Caltagirone et al., 1995; Carlesimo et al., 1996)
La MDB (in italiano, l’acronimo si trova anche al contrario, BDM), è uno strumento
standardizzato e validato per la valutazione del decadimento cognitivo. Essa comprende sette test
neuropsicologici dai quali si ottengono otto punteggi di performance, permettendo di ottenere
informazioni sull’efficienza funzionale di diverse competenze cognitive. Di questi otto punteggi,
quattro sono derivati dall’elaborazione di stimoli verbali e quattro dall’elaborazione di materiale
visuo-spaziale.
Il tempo di somministrazione è abbastanza contenuto (45-75 minuti); come per gli altri test, vale
quindi anche per questo la sua praticità e agevolezza che permette di ovviare ai problemi di
stancabilità e ridotta motivazione che, spesso, si possono riscontrare in alcuni pazienti, soprattutto
gli anziani.
Nel loro insieme, i test ricoprono tutti gli ambiti cognitivi (linguaggio, memoria, ragionamento
logico-iduttivo e prassia costruttiva) e possono essere suddivisi in due tipologie di prove:
PROVE VERBALI PROVE VISUO-SPAZIALI
• Rievocazione Immediata delle 15 parole di
Rey
• Rievocazione Differita delle 15 parole di Rey
• Fluidità Verbale Fonologica
• Costruzione di frasi
• Matrici Progressive colorate di Raven
• Memoria visiva immediata
• Copia di disegni a mano libera
• Copia di disegni con elementi di
programmazione
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Prove verbali
Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole di Rey (Rey, 1958; Carlesimo et al., 1996)
Il test consiste nell’apprendimento e nella rievocazione di una lista di 15 parole, per lo più relative
ad oggetti concreti e di fluenza variabile.
Per quanto riguarda la somministrazione, si legge al paziente una lista di 15 parole, alla velocità di
1 parola al secondo. Alla fine della lettura si chiede al paziente di ripetere il maggior numero
possibile di parole appena udite. Questa procedura viene ripetuta, con la stessa lista di parole, per
cinque volte consecutive, registrando ogni volta il numero delle parole rievocate dal paziente.
La somma delle parole correttamente rievocata nei cinque trial costituisce il punteggio di
Rievocazione Immediata (R.I.), il cui range varia da 0 a 75.
Dopo 15 minuti , durante i quali vanno eseguite prove visuo-spaziali per non interferire con il
materiale appreso di natura verbale, al paziente viene richiesto di ricordare (senza che la lista
venga riproposta dall’esaminatore) il maggior numero possibile di parole facenti parte della lista.
Questo determinerà il punteggio di Rievocazione Differita (R.D.), il cui range varia da 0 a 15.
E’ utile riportare nel protocollo anche le eventuali intrusioni. Mentre la rievocazione differita è
espressione unicamente di processi di memoria a lungo termine episodica, la rievocazione
immediata è espletata sia attraverso processi di memoria a breve termine, sia per mezzo dei
processi a lungo termine.
Fluidità verbale fonologica (Carlesimo e al., 1996)
Questo test esamina la fruibilità e l’estensione del magazzino di memoria semantico-lessicale.
Nella consegna, l’esaminatore chiede al paziente di dire il maggior numero possibile di parole che
iniziano con una data lettera dell’alfabeto, in un tempo massimo di 60 secondi.
Non sono considerati validi i nomi propri (di persona, geografici, etc.) e le parole che cominciano
con lo stesso suffisso (es., andare, andavo, andato etc.).
Si comincia dalla lettera “A” e si prosegue con la lettera “F” e “S”. Si registra e si somma il
numero di parole corrette per ogni lettera, per cui il punteggio è costituito dal numero totale di
parole corrette prodotte durante i tre trial.
Costruzione di frasi (Gainotti et al., 1976)
Il test valuta la capacità di mettere in relazione unità lessicali in un costrutto sintattico coerente.
Nella consegna, l’esaminatore chiede al paziente di formare una frase di senso compiuto nella
quali siano presenti due parole stimolo che vengono fornite di volta in volta.
In un trial esemplificativo, non considerato ai fini del punteggio, l’esaminatore chiede di costruire
una frase in cui siano presenti le parole “acqua” e “vasca”.
Il test consiste di cinque trials in cui vengono proposte due o tre parole. Si registra anche il tempo
impiegato dal soggetto a produrre oralmente la frase. Il range varia da 0 a 25 punti.
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Prove visuo-spaziali
Matrici Progressive Colorate di Raven ’47 (Raven, 1947; Carlesimo et al., 1996)
Questo è un test di intelligenza logico-deduttiva che si basa su dati visuo-spaziali.
Consiste di 36 tavole, ognuna delle quali si compone di una figura stimolo che si caratterizza per la
mancanza di un frammento, e 6 alternative di risposta. Al paziente viene richiesto di indicare tra le
alternative di risposta, quelle che completa meglio la figura. È composto di tre forme di difficoltà
crescente, ciascuna formata da 12 tavole : A, AB e B. Infine, il range varia da 0 a 36.
Di seguito vengono forniti tre esempi di matrici, ciascuna appartenente ad una delle tre forme.
Memoria visiva immediata (Caltagirone et al., 1979)
Questo test consiste di una serie di 22 stimoli visivi tratti dalle Matrici Progressive Colorate di
Raven ‘47 (vedi sopra) e valuta la memoria di riconoscimento a breve termine per dati visuo-
percettivi. Al paziente si chiede di osservare ogni stimolo per un tempo standard di tre secondi
(fase di studio), e di riconoscerlo immediatamente dopo in una matrice composta da quattro
alternative di risposta, disposte verticalmente (fase di test). La procedura si ripete per tutti gli
stimoli. Il range varia da 0 a 22.
Nuovamente, si fornisce qui di seguito un esempio di item:
Fase di studio Fase di riconoscimento immediato
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Copia di disegni a mano libera (Gainotti et al., 1977)
Il test valuta le capacità prussico-costruttive e di pianificazine dell’attività grafica del paziente.
È una prova di disegno in cui il soggetto deve ricopiare tre modelli (una stella, un cubo e una
casa) nella parte inferiore di un foglio, uno alla volta. Il punteggio varia da 0 a 12.
Esempio di casa da disegnare:
Copia di disegni con elementi di programmazione (Gainotti et al., 1977)
L’obiettivo del test è la valutazione delle capacità prassico-costruttive e visuo-spaziali del paziente.
Dopo aver mostrato il primo modello (stella) del test Copia di disegni a mano libera (vedi sopra), si
mostra al paziente un altro foglio che contiene alcuni tratti grafici del modello, come linee, punti o
angoli, e viene richiesto al paziente di completare le parti mancanti.
Ognuno dei disegni viene riproposto più volte con una diversa disponibilità di elementi di
programmazione. Il test procede con le stesse modalità per i rimanenti stimoli (cubo e casa).
Il punteggio è dato dal numero di segmenti esattamente collocati e varia da 0 a 70.
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Questa batteria di test è, mediamente, quella che uso più spesso. Come il MODA, ha una taratura
valida e piuttosto recente, sono tutti test ben strutturati e, inoltre, ricopre un ventaglio di funzioni
cognitive abbastanza ampio. Forse, si concentra un po’ troppo sulle funzioni prassiche a discapito
di quelle attentive e, pertanto, raccomando l’impiego di test per la valutazione delle funzioni
attentive e di concentrazione da aggiungere alla valutazione con la BDM.
Clock Drawing Test – CDT (Shulman, 1993)
Come ultimo test, ritengo assai utile conoscere il Clock Drawing Test (CDT), in quanto, nella mia
esperienza clinica, ho avuto modo di avvalermene ottenendo informazioni cliniche molto importanti
ai fini di una corretta diagnosi o per effettuare ulteriori approfondimenti.
Va subito detto, però, che non si tratta di un test di screening generale tout court. Infatti, questo
test era stato ideato, inizialmente, per rilevare l’aprassia costruttiva, ossia valutare le abilità
prassiche di costruzione dell’oggetto partendo da una sua rappresentazione mentale. Ma,
successivamente, è stato proposto anche come rapido strumento di screening per il
deterioramento cognitivo.
Infatti, la sua esecuzione richiede, oltre all’integrità delle capacità visuo-costruttive (lobi parietali),
anche quella delle funzioni cognitive interdipendenti quali memoria a lungo termine, memoria
visiva, comprensione verbale e numerica, concettualizzazione astratta e capacità di pianificazione e
di esecuzione (lobi fronto-temporali).
Il CDT può essere utilizzato da solo o complementarmente ad altri screening test.
In tale ottica appare utile la sua associazione con il Mini-Mental State Examination (vedi sopra) che
permette di identificare meglio le fasi precoci di un declino cognitivo, poiché soggetti in uno stadio
iniziale di deterioramento possono presentare ancora una buona performance nei test
prevalentemente verbali come il MMSE, ma risposte già alterate in quelli che esplorano le capacità
visuo-spaziali e prassiche (come dicevamo a proposito del MMSE, uno dei suoi limiti è proprio
quello di essere troppo “verbale”).
La versione del CDT proposta, quella modificata di Shulman (1993), consiste nelle prove di
disegno a memoria dell’orologio (clock drawing) e di posizionamento delle lancette all’orario
specificato (clock setting).
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Nella prova di “clock drawing” si devono collocare correttamente i simboli numerici delle ore entro
il quadrante dell’orologio; la sua esecuzione è funzione delle abilità visuo-costruttive.
Viene sottoposto al soggetto un cerchio prestampato poiché la capacità di disporre i numeri può
essere negativamente condizionata da un contorno circolare troppo piccolo o mal effettuato.
La prova di “clock setting” richiede, invece, di disegnare le lancette all’orario specificato delle
“11:10”; è questo un compito che rivela la capacità di pensiero astratto (è stato riscontrato che
tale prova aumenta la sensibilità e la specificità del test nel discriminare gli stadi precoci della
Malattia di Alzheimer).
L’orario specificato “11:10” obbliga, inoltre, il soggetto a considerare entrambe le metà (destra e
sinistra) dell’orologio (utile anche per verificare la presenza di neglet) e a ricodificare il comando
“10” nel simbolo numerico “2”, superando l’effetto confondente dovuto alla presenza sul quadrante
del numero “10” (questo è importante per la verifica delle tipiche funzioni esecutive frontali di
controllo).
E’ documentata un’ampia varietà di errori nel collocare appropriatamente i numeri (spaziatura e
sequenza scorretta, rotazioni, perseverazioni, aggiunte e omissioni numeriche) e nel posizionare le
lancette (soprattutto quella dei minuti).
La raffigurazione corretta dell’orologio suggerisce la presenza di funzioni cognitive intatte, così
come un disegno grossolanamente anomalo è indicatore di probabile deterioramento cognitivo da
indagare ulteriormente. Rimangono altresì dubbi sulla giusta classificazione e interpretazione degli
errori minori.
Il metodo considerato classifica entro una scala di 6 punti gli errori di disposizione numerica e di
posizionamento delle due lancette (un punteggio uguale a 1 si considera “orologio perfetto”,
mentre uno di 6 “rappresentazione non ragionevole di un orologio”).
Per la sua rapidità e facilità di somministrazione è utilizzabile anche da personale con minima
esperienza di valutazione cognitiva (anche se ciò è altamente sconsigliato). E’applicabile in ogni
tipo di setting (domiciliare, ambulatoriale, residenziale e ospedaliero) e non è una prova a tempo,
richiedendo per la sua esecuzione circa due minuti. Inoltre, non occorre particolare materiale
testistico ed è ben accettato dalle persone valutate (elemento, questo, che può risultare alquanto
utile in certi casi).
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Non si possono sottoporre al CDT soggetti con severo deficit visivo o con deficit motori che
impediscano l’esecuzione del disegno; è possibile somministrarlo in caso di impairment uditivo
tramite istruzioni scritte. Linguaggio, cultura ed etnia dei soggetti valutati non hanno effetti diretti
sulla performance al CDT mentre questa risulterebbe influenzata da un basso grado di
scolarizzazione (uguale o inferiore a 8 anni). Infine, rimane controversa l’importanza dell’età e dei
disturbi depressivi sulle prestazioni al CDT.
Orologio eseguito da un paziente con sospetto deterioramento mentale (MMSE= 21)
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