imes

1. S U R A T K E T E R A N G A N
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama..........................................:......EDYHAR,AMK...............................................NIP. 197005221991031006.............................
2. Tempat Tanggal Lahir.............:......Rasabou, 22 Mei 1970 ..............................................................................................................
3. Jenis Kelamin............................:......Laki - laki......................................................................................................................................
4. Agama........................................:......Islam..............................................................................................................................................
5. Kebangsaan..............................:......Indonesia......................................................................................................................................
6. Pangkat / Golongan ................:......Penata Tk. I (III/d).....................................................................................................................
Status Kepegawaian................: ..... Pegawai Negeri Sipil.................................................................................................................
7. Jabatan Fungsional .................:......Perawat Penyelia......................................................................................................................
Jenis Kepegawaian ..................:..... Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Bima....................................................................
8. Badan Instansi,Dep / Lemb....:......Dinas Kesehatan Kabupaten Bima.........................................................................................
9. Masa kerja golongan : 22 thn 00 bln, Masa kerja tambahan : 00 thn 11 bln, Masa kerja seluruhnya : 22 thn 11 bln .......
10. Digaji menurut : PP No. 34 tahun 2014, dengan gaji pokok : Rp.3.912.600,- mulai : 01 Maret 2018..............................
11. Alamat / Tempat Tinggal .......:...... Desa Rasabou Kec.Bolo Kab. Bima.......................................................................................
12. Menerangkan dengan sesungguhnya :................................................................................................................................................
a. Disampingjabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesarRp. - ..................................................................................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -..................................................................................................................Sebulan
c. Kawin sah dengan :
a. Mempunyai anak – anak seperti dalamdaftar sebelah ini,yaitu :
I. Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ) dan Anak angkat ( aa ) yangmasih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalamdaftar gaji.
II. Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ) dan Anak angkat ( aa ) yangmasih menjadi tanggungan tetap tidak masuk
dalamdaftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalamdaftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua unag tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bolo
= NURJANAH,S.Kep=
NIP. 19770515200003 2 005
Sila, 14 Februari 2019
Yang Menerangkan
= EDYHAR,AMK=
NIP. 197005221991031006
No
Nama Suami / Istri
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan
Penghasilan
sebulan
Keterang-
anKelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1. Ratna Juwita 01-12-1972 28-06-1992 URT - -

2. DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih Menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
No Nama
Status
anak
( ak )
( at )
( aa )
( 1 )
Tanggal lahir
Belum
pernah
kawin
Bersekolah /
kuliah pada
Tidak mendapat :
1. Beasiswa
2. Ikatan dinas
Nama ayah Nama ibu
Tempat
meninggalnya /
diceraikannya
ayah / ibu
1. Diangkat
menurut
a. Putusan
pengadilan
b. Hukum adopsi
bagi keturunan
tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
Dwi Nilam Sari
Rizky Hikmawan
Ak
ak
28-10-1995
20-10-2001
-
-
Kuliah
SMA
-
-
Edyhar,AMK Ratna Juwita - -
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih Menjadi tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji
No Nama
Status
anak
( ak )
( at )
( aa )
( 1 )
Tanggal lahir
Belum
pernah
kawin
Bersekolah / kuliah pada
Tidak mendapat :
3. Beasiswa
4. Ikatan dinas
Bekerja atau tidak
bekerja
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - - - - - -
I. Supaya dilampirkan salinan Surat Kepeutusan Pengadilan Negeriyang telah sisahkan
II. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan