1. HPV:
ο
Κάσπερ
μεταμορφώνεται...
Δημήτρης
Χατζηχρήστου
Καθηγητής
Ουρολογίας
Α.Π.Θ.
Ινστιτούτο
Μελέτης
Ουρολογικών
Παθήσεων
(ΙΜΟΠ)
Κέντρο
Σεξουαλικής
και
Αναπαραγωγικής
Υγείας
(ΚΕΣΑΥ)
2. Η
ιστορία
u Πρώτη
εντόπιση
σε
μούμια
της
Αιγύπτου
(2400
π.Χ.)
u Περιγραφές
στην
αρχαία
Ελλάδα
και
Ρώμη.
u 15ος
-‐19ος
αιώνες:
δεν
αποτελούσαν
ξεχωριστή
ασθένεια
(σημάδι
σύφιλης
και
μετά
γονόρροιας).
u Το
1872
από
τον
Aime
Marbn,
ο
οποίος
δεν
παρατήρησε
σχέση
μεταξύ
των
ασθενειών.
u 19ος
αιώνας:
κονδυλώματα
=
ερεθισμός
(εκκρίσεις
των
γεννητικών
οργάνων
και
η
βρωμιά).
u Στα
τέλη
του
19ου
αιώνα
ο
Joseph
Payne
ισχυρίστηκε
ότι
τα
κονδυλώματα
είναι
μεταδοτικά.
u Μέσα
20ου
αιώνα
οι
Barreo,
Silbar
and
McGuinley
απέδειξαν
ότι
τα
κονδυλώματα
των
γεννητικών
οργάνων
μεταδίδονται
μέσω
της
σεξουαλικής
επαφής.
3. Κάσπερ
Ø Ο
Κάσπερ,
το
μικρό
χαμογελαστό
φαντασματάκι,
ψάχνει
απεγνωσμένα
να
κάνει
φίλους.
Κάθε
φορά
που
καταλαβαίνει
ότι
τα
παιδιά
τρομάζουν,
στεναχωριέται
πολύ
και
τα
ματάκια
του
γεμίζουν
δάκρυα.
5. Σεξουαλική
συμπεριφορά
και
χρήση
προφυλακτικού
από
Έλληνες
εφήβους
στην
Αττική
Δείγµα 1072 εφήβων (568 κορίτσια, 504 αγόρια), µαθητών από 20 σχολεία της
Αττικής µέσης ηλικίας 15,06±0,56 ετών (Ιανουάριος-Δεκέµβριος 2010)1
22%
ü
των εφήβων (κορίτσια-αγόρια 1:3) αναφέρουν ολοκληρωµένη
σεξουαλική επαφή µε µέση ηλικία έναρξης τα 14,5 ±0,92 έτη
ü 51,4%
επιπλέον ποσοστό των εφήβων αναφέρουν σεξουαλική εµπειρία
πλην της διεισδυτικής επαφής
ü 57,6% των σεξουαλικά δραστήριων εφήβων (κορίτσια-αγόρια 1:3) αναφέρουν
χρήση προφυλακτικού κατά την πρώτη επαφή, όµως µείωση της χρήσης
προφυλακτικού σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό (p<0,001) µεταξύ της πρώτης και
της τελευταίας σεξουαλικής επαφής
Καταγραφή αύξησης της σεξουαλικής δραστηριότητας των εφήβων ίδιας ηλικίας
συγκριτικά µε αντίστοιχη µελέτη του 2007, όπου 16% των εφήβων ανέφεραν
ολοκληρωµένη σεξουαλική επαφή και 43% άλλη σεξουαλική εµπειρία2
Tsitsika A, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010
6. Γεννητικά
κονδυλώματα
Number
of
Diagnoses
STD
Clinics
in
England
and
Wales1
(first,
recurrent
&
re-‐registered
episodes)
Number
of
diagnoses
70,000
60,000
Male
Female
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
1971
1974
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
Μεγάλη
Βρετανία
20072
1η εµφάνιση
89 800
Υποτροπή
49 800
Number
of
new
STI
episodes
seen
at
genitourinary
medicine
clinics
1.
2.
Health
Protecbon
Agency,
2005
hop://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1215589015024
7. Γεννητικά
Κονδυλώματα–
κατανομή
ανά
Ηλικία
(δεδομένα
από
το
Ηνωμένο
Βασίλειο
)
•
Υπολογίζεται
ότι
το
8-‐10%
γυναικών
και
ανδρών
κάποια
στιγμή
εκδηλώνει
γεννητικά
κονδυλώματα1,2
•
Οι
περισσότερες
περιπτώσεις
εμφανίζονται
στις
ηλικίες
16
έως
24
ετών3
•
Το
75%
των
σεξουαλικών
συντρόφων
που
εκτίθεται
αναπτύσσει
γεννητικά
κονδυλώματα4
•
2
στα
3
περιστατικά
CIN
1
και
γεννητικών
κονδυλωμάτων
εμφανίζονται
πριν
την
ηλικία
των
25
ετών5
1.
Kjaer
et
al.
The
Burden
of
Genital
Warts:
A
Study
of
Nearly
70,000
Women
from
the
General
Female
Populabon
in
the
4
Nordic
Countries.
JID
2007.
2.
Munk
C,
et
al.
Genital
warts
in
men:
a
large
populaWon-‐based
cross-‐secWonal
survey
of
Danish
men.
Sex
Transm
Inf
2012.
3.
Bozon
M.
A
quel
âge
les
femmes
et
les
hommes
commentcent-‐ils
leur
vie
sexuelle?
Comparaisons
mondiales
et
évolubons
récentes.
Popula'on
et
Sociétés
2003;391:1–4.
Dasbach
E
et
al.
4.
Soper
DE.
In:
Derek
JS,
Ed
Novack’s
Gynecology.
13th
ed.
Philadelphia
PA:
Lippincoo
.
Williams
&
Wilkins;
2002.:453-‐70.
5.
Assessment
of
the
health
and
economic
impact
of
a
quadrivalent
HPV
vaccine
in
the
United
Kingdom
using
a
transmission
dynamic
model.
Eurogin
2007,
Abstract
book,
No
1341.
8. Κάσπερ
Ø Ο
Κάσπερ
είναι
ένας
μπόμπιρας
που
τρελαίνεται
να
παίζει
με
μικρούς
και
μεγάλους.
Το
φιλικό
φαντασματάκι
μπλέκεται
σε
περιπέτειες
προσπαθώντας
να
πείσει
τους
πάντες,
να
μην
τον
φοβούνται.
9.
10.
11.
12. >150
τύποι
HPV!
Ομάδα
HPV
χαμηλού
κινδύνου:
6,
11,
40,
42,
43,
44
Ομάδα
HPV
υψηλού
και
ενδιαμέσου
κινδύνου:
16,
18,
31,
33,
35,
39,
45,
51,
52,
53,
56,
58,
59,
66,
68,
73,
82
Human
papillomavirus
and
HPV
vaccines,
technical
informa'on
for
policy
makers
and
health
professionals,
World
Health
Organizabon
technical
report,
WHO/IVB/07.05
13. Ούτε
ο
ίδιος
δεν
ήξερε
τι
κακό
μπορούσε
να
προκαλέσει...
14. Σταδιακή
αύξηση
της
επίπτωσης
του
καρκίνου
του
πρωκτού
στην
Ευρώπη
τα
τελευταία
30
χρόνια
και
στα
2
φύλα
Επίπτωση
καρκίνου
του
πρωκτού
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
Women
Men
0.2
0
Denmark,
1987–2006
Brewster,
Br
J
Cancer,
2006
15. Καρκίνος
πέους
• Επίπτωση
1
ανά
100.000
άνδρες
ετησίως
(στοιχεία
ΗΠΑ)
• Το
50%
των
περιστατικών
σχετίζονται
με
τον
HPV
• Στις
αναπτυσσόμενες
χώρες
έχει
μεγαλύτερη
επίπτωση.
Υπολογίζεται
26500
νέα
περιστατικά
κάθε
χρόνο
παγκοσμίως
• Η
έλλειψη
υγιεινής
και
το
κάπνισμα
αποτελούν
προδιαθεσικούς
παράγοντες
Nielsen
et
al,
Int
J
Cancer.
2011
16. Two
major
pathways
of
penile
carcinogenesis:
HPV-‐induced
penile
cancers
overexpress
p16ink4a,
HPV-‐negative
cancers
associated
with
dermatoses
express
p53,
but
lack
p16ink4a
overexpression.
Penile
squamous
cell
carcinomas
(SCC)
HPV-‐dependent
66/72
SCCs
+
29/43
precursor
lesions
revealed
a
single
HPV-‐high-‐risk-‐
genotype
(HPV-‐
HR16
in
76%
followed
by
HPV33,
HPV31,
HPV45,
HPV18,
HPV56)
HPV-‐independent
(lichen
sclerosus/planus
)
5/72
SCCs
and
4/43
precursor
lesions
revealed
mulbple
HPV-‐HR-‐genotypes
Mannweiler
S,
Sygulla
S,
Winter
E,
Regauer
S:
J
Urol
2014
17.
18. Επίπτωση
καρκίνων
στοματοφάρυγγα
ανά
ηλικία
Επίπτωση
HPV-‐θετικών
και
HPV-‐αρνητικών
καρκίνων
της
αμυγδαλής
στην
επαρχία
της
Στοκχόλμης
μεταξύ
1970
και
2006.
Blomberg,
Int
J
Cancer.
2010
19. Η
επίπτωση
του
HPV
σχετιζόμενου
καρκίνου
του
στοματοφάρυγγα
στους
άνδρες
θα
ξεπεράσει
την
επίπτωση
του
καρκίνου
του
τραχήλου
της
μήτρας
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
males
females
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
cervix
1975
Επίπτωση ανά 100,000
Επίπτωση καρκίνων τραχήλου µήτρας και στοµατοφάρυγγα από HPV
Έτος διάγνωσης
(στοιχεία
από
Ηνωμένο
Βασίλειο)
Gillison ML et al. J Adol Health 2008
Marur S et al. Lancet Oncol 2010
20. Κάσπερ
Ø Παρέα
με
τους
φίλους
του,
στήνουν
φάρσες
και
παίζουν
με
μικρούς
και
μεγάλους
ξεχνώντας
πως
είναι
όλοι
φοβερά
φαντασματάκια.
21. Η
συχνότητα
λοιμώξεων
από
HPV
στον
άνδρα
είναι
υψηλή
και
δε
μειώνεται
με
την
πάροδο
της
ηλικίας
Πιο µειωµένη φυσική ανοσία συγκριτικά µε τις γυναίκες
22. Υπάρχει
αλληλεπίδραση
καλών
και
κακών;
“This
non-‐biased
survey
indicates
that
HPV
community
in
healthy
humans
is
much
more
complex
than
previously
defined
by
widely
used
kits
selecbve
to
target
only
a
few
high
and
low
risk
HPV
types
for
cervical
cancer.
The
importance
of
non-‐oncogenic
viruses
in
a
mixed
HPV
infecbon
could
be
sbmulabng
or
inhibibng
a
co-‐exisbng
oncogenic
virus
via
viral
interference
or
immune
cross-‐reacbon.
Knowledge
gained
from
this
study
will
be
helpful
to
guide
designing
of
epidemiological
and
clinical
studies
in
future
to
study
the
impact
of
non-‐oncogenic
HPV
types
on
the
outcome
of
HPV
infecbons.
-‐
Ma
Y,
et
al:
Journal
of
Virology,
2014
Feb
23. Κάσπερ
Ø Όνομα
περσικής
καταγωγής
(Kansbar=Ταμίας)
24. O εµβολιασµός µε το HPV εµβόλιο παρέχει το µεγαλύτερο όφελος όταν
γίνεται νωρίς στην εφηβεία
Η παρούσα πρόκληση είναι να
επιτευχθεί υψηλή κάλυψη των
στρατηγικών πρόληψης
HPV
ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ
ΜΟΡΦΕΣ
12y.15 y.
30 y
45 y
ΚΑΡΚΙΝΟΣ
60 y
Παρόν:
Τραχηλική
κυτταρολο
γία
Μέλλον
HPV
Εμβολιασμός
HPV DNA
+
triage
HPV DNA
+
triage
Διατήρηση του
screening στις
εμβολιασμένες
γυναίκες
25. Ετήσια επίπτωση καρκίνων και γεννητικών κονδυλωµάτων σχετιζόµενων
µε τους τύπους HPV 6,11,16 και/ή 18 σε άνδρες-γυναίκες στην Ευρώπη
Η
επιβάρυνση
των
ανδρών
από
τον
HPV
είναι
σημαντική
και
αντιπροσωπεύει
το
1/3
των
συνολικών
σχετιζόμενων
με
τον
HPV
καρκίνων.
Ο
καρκίνος
κεφαλής-‐τραχήλου
είναι
η
πιο
σημαντική
σχετιζόμενη
με
τον
HPV
νόσος
για
τους
άνδρες
ΑΝΔΡΕΣ
Καρκίνος
πέους
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
1000
3,700
Καρκίνος
πρωκτού
Καρκίνος
κεφαλήςτραχήλου
1,600
Καρκίνος αιδοίου-κόλπου
2,800
11,600
2,300
23,000
Γεννητικά
κονδυλώµατα
329,000
Annual number of new cancer cases calculated based on crude incidence rates from IARC
database (1998-2002) and population estimate Eurostat 2008; estimate Globocan 2008 for
cervical cancer; published HPV prevalence rates were applied (for Europe, when available)
Καρκίνος
πρωκτού
Καρκίνος
κεφαλήςτραχήλου
Καρκίνος τραχήλου
µήτρας
292,000
Γεννητικά
κονδυλώµατα
Genital warts estimates based on incidence rates in
UK, HPA 2007
26. Οι
«θεραπείες»
u Πρώτες
γραπτές
μαρτυρίες
αναφέρουν
πως
τα
κονδυλώματα
αφαιρούνταν
με
τα
δόντια.
u 1ο
ς
αιώνας:
ο
Aulus
Cornelius
Celsus
περιγράφει
στο
βιβλίο
του
«De
Medicina»
πως
τα
κονδυλώματα
πρέπει
να
καυτηριάζονται
με
στάχτες,
για
να
εξαφανιστούν.
u Ο
Francis
Bacon
υποστήριζε
πως
θεράπευε
τρίβοντας
τις
μολυσμένες
περιοχές
με
χοιρινό
λίπος
(και
άλλοι
με
πατάτα).
u Τα
τελευταία
50
χρόνια
ήρθαν
η
χειρουργική
αφαίρεση,
η
κρυοπηξία,
η
αφαίρεση
με
laser…
u Για
τον
καρκίνο???
27.
28.
29. Το
εμβόλιο
Ø
Ο
EMEA
(ΕΥΡΩΠΑΙΚΟΣ
ΟΡΓΑΝΣΜΟΣ
ΕΓΚΡΙΣΕΩΝ
ΦΑΡΜΑΚΩΝ):
έγκριση
εμβολιασμού
αγοριών/ανδρών
και
κοριτσιών/γυναικών
ηλικίας
9-‐26
ετών.
Ø Ελληνικό
Εθνικό
Προγράμματα
εμβολιασμού:
ο
εμβολιασμός
των
ανδρών
ΔΕΝ
είναι
υποχρεωτικός
(συνταγογράφηση
αλλά
όχι
αποζημίωση).
Ø Συνολικά
ο
εμβολιασμός
των
ανδρών
είναι
εγκεκριμένος
σε
73
χώρες.
Ø Συμπεριλαμβάνεται
στα
Εθνικά
Εμβολιαστικά
Προγράμματα
στον
Καναδά
–Αυστραλία
–
Αμερική
ως
υποχρεωτικός
για
αγόρια
και
νεαρούς
άνδρες
12-‐26
ετών.
31. Αποτελεσματικότητα
τετραδύναμου
εμβολίου
έναντι
HPV-‐σχετιζομένων
εξωτερικών
γεννητικών
αλλοιώσεων
σε
άνδρες
Αποτελεσματικότητα
στον
πληθυσμό
κατά
πρωτόκολλο
Διάμεση
περίοδος
παρακολούθησης
2.4
Έτη,
άνδρες
16-‐26
ετών
HPV6/11/16/18–
σχετιζόμενες
εξωτερικές
γεννητικές
αλλοιώσεις
HPV6/11/16/18–
σχετιζόμενες
εξωτερικές
γεννητικές
αλλοιώσεις
Εμβόλιο
(n=1394)
Περιστατικά
Placebo
(n=1404)
%
Περιστατικά
Αποτελεσματικότητα
95%
CI
3
32
91
70.1,
98.2
Γεννητικά
κονδυλώματα
3
28
89
65.3,
97.9
PIN
1/2/3
0
4
100*
<0.0,
100.0
aEξωτερικές
γεννητικές
αλλοιώσεις=
Εξωτερικά
γεννητικά
κονδυλώματα,
πεϊκή,
περιπρωκτική,
περινεϊκή
ενδοεπιθηλιακή
νεοπλασία
(PIN),
καρκίνος
πέους,
περιπρωκτικής
περιοχής,
περινέου2
*Μη
στατιστικά
σημαντικό
PIN
=
πεϊκή,
περιπρωκτική,
περινεϊκή
ενδοεπιθηλιακή
νεοπλασία
1. Gardasil,
Summary
of
Product
Characterisbcs
2. Giuliano
AR
et
al.
N
Engl
J
Med.
2011
32. Σχεδόν
εξαφάνιση
των
γεννητικών
κονδυλωμάτων
σε
γυναίκες
και
άνδρες
ως
21
ετών,
4
χρόνια
μετά
την
έναρξη
του
εμβολιαστικού
προγράμματος
στην
Αυστραλία
Στοιχεία
από
τη
βάση
δεδομένων
52.454
ασθενών
που
επισκέφθηκαν
τα
ΕΙ
του
Κέντρου
Σεξουαλικής
Υγείας
της
Μελβούρνης
μεταξύ
Ιουλίου
2004-‐Ιουνίου
2011
και
εμφάνισαν
νέο
σεξουαλικά
μεταδιδόμενο
νόσημα.
Μεταξύ
Ιουλίου
2007-‐Ιουνίου
2008
και
Ιουλίου
2010-‐Ιουνίου
2011
καταγράφεται
σημαντική
μείωση
της
αναλογίας
νέων
περιστατικών
γεννητικών
κονδυλωμάτων
στο
σύνολο
των
περιστατικών,
ü
στις
γυναίκες
μέχρι
21
ετών
από
18.6%
στο
1.9%
(μείωση
89%)
ü και
στους
ετεροφυλόφιλους
άνδρες
ως
21
ετών
από
22.9%
στο
2.9%
(μείωση
87%)
Read
T,
et
al.
Sex
Transm
Infect
2011
33. Ο
εμβολιασμός
και
των
αγοριών
έναντι
του
HPV
θα
μειώσει
περαιτέρω
την
επιβάρυνση
των
καρκίνων
κατά
64%
στους
άνδρες
και
κατά
40%
στις
γυναίκες
στην
Ευρώπη
µείωση της
επιβάρυνσης
του καρκίνου
1,942
5,084
Projection of US dynamic model, using European epidemiological data.
Theoretical mean vaccine coverage rates of 70% among boys and girls aged 12 years vs 70% vaccine coverage rates among girls aged 12.
90% compliance and lifetime duration of protection were assumed.
Results presented in a steady-state situation, at 100 years, to account for the maximal benefits of vaccination.
Marty
et
al.
BMC
Cancer
2013.
+40% επιπλέον µείωση
της επιβάρυνσης του
καρκίνου
33
+64% επιπλέον
Remaining Annual Number of Cancer
Cases at Steady-State
Remaining Annual Number of Cancer
Cases at Steady-State
Ευρώπη:
Περαιτέρω
μείωση
της
επιβάρυνσης
των
καρκίνων
στους
άνδρες
(Σχήμα
A)
και
στις
γυναίκες
(Σχήμα
B)
μετά
εφαρμογή
εμβολιασμού
έναντι
του
HPV
και
στα
αγόρια
A
B
5,525
3,075
34. Παράγοντες
που
επηρεάζουν
τη
λήψη
HPV
εμβολίου
σε
γυναίκες
Odds ratio
95% CI
P value
Προσωπική γνώµη για
αξία εµβολιασµού
(Θετική/Αρνητική)
7.69
4.22 – 10.01
< 0.01
Σύσταση θεράποντος
ιατρού (Ναι-Όχι)
93.50
39.10 – 223.60
< 0.01
H σύσταση του θεράποντος ιατρού είναι ο κύριος
παράγοντας που επηρεάζει τη λήψη ή όχι του HPV
εµβολίου
Rosenthal SL.: Predictors of HPV vaccine uptake among women aged 19 – 26: Importance of a physician recommendation.
Vaccine 2010
41. HPV ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
16 και 18 είναι oι τύποι
ογκογόνοι
οι οποίοι
σχετίζονται
με τους εξής
καρκίνους
80-95
%
στοματοφάρυγγα,
λάρυγγα
70-90 περιοχής
της γεννητικής
%
ΚΑΡΚΙΝΟΙ ΠΟΣΟΣΤΟ (%) ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Ο HPV
Τράχηλος
Κόλπος
Πρωκτός
Αιδοίο
Πέος
Φάρυγγαs
Λάρυγγας
Στόμα
100
90
90*
40
40
80*
24*
16*
*άντρες / γυναίκες
42.
43. HPV ΚΑΙ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ
6 και 11
είναι οι τύποι που ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ
ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ
1/10
θα εμφανίσουν
ΑΝTΡΕΣ
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ
ΣΥΝΗΘΩΣ 16-24 ΕΤΩΝ
7/10
που θα έχουν σεξουαλική
επαφή με άτομο με κονδυλώματα
ΘΑ ΠΡΟΣΒΛΗΘΟΥΝ
από τον ιό αλλά δεν
θα τα εμφανίσoυν υποχρεωτικά
44. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ
KONΔΥΛΩΜΑΤΩΝ-ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ
Χαρακτηριστικές ανθοκραμβοειδείς
ή επίπεδες βλάβες, υπόλευκες ή
ρόδινες, μεμονωμένες ή κατά ομάδες
ΑΝΤΡΕΣ:
κλινική εξέταση γεννητικής
περιοχής, πρωκτού,
στοματικής κοιλότητας
ΓΥΝΑΙΚΕΣ:
κλινική εξέταση γεννητικής
περιοχής /κολποσκόπηση,
πρωκτού, στοματικής κοιλότητας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ
ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥΣ
ανάλογα με αριθμό και μέγεθος
τοπικές κρέμες
διαθερμία
κρυοπηξία
laser
χειρουργική
αφαίρεση
45. Επισκεφθείτε το
Στο
και ενημερωθείτε για τα ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΑ
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ και τις λύσεις τους
ενημερωθείτε υπεύθυνα
από την ΕΛΛΗΝΙΚΗ HPV ΕΤΑΙΡΕΙΑ
www.imop.gr
www.facebook.com/imop.gr
www.twitter.com/imop.gr
linkedin.com/in/imop.gr
youtube.com/imopgr
gplus.to/imop
www.hpvsociety.gr
www.facebook.com/HpvEtaireia
https://twitter.com/HPV_ETAIREIA
