Seminario la dialisi 4 11-2013

SEMINARIO

Bologna 4 Novembre 2013
Corso di Laurea in Infermieristica

Maria Russo

Sono due organi simmetrici
situati nella cavità addominale
in regione retroperitoneale ai
lati delle ultime vertebre
toraciche e delle prime
vertebre lombari ( T 12 – L3 ), di
colore rosso scuro,
a forma di fagiolo,
sono lunghi circa 12 cm,
larghi 6-7 cm,
spessi 3-4 cm
e dal peso unitario di circa 150 g.
Insieme alle vie urinarie
costituiscono l’apparato
escretore.

L’unità morfo-funzionale del rene è rappresentata dal
nefrone, formato a sua volta dal glomerulo e dai tubuli
urinari.
In ciascun rene sono presenti

circa un milione di nefroni.
Il glomerulo è formato da una
fitta rete di capillari che filtra
il sangue formando un liquido
chiamato pre-urina.

Il tubulo è un lunghissimo
tubicino contorto che ha il
compito di riassorbire dalla
pre-urina le sostanze utili e
buona parte dell’acqua.
L’urina prodotta, viene inviata
nei tubuli collettori, da qui nei calici renali e quindi, attraverso le pelvi e gli
ureteri, nella vescica, dove si accumula prima di essere escreta attraverso l'uretra.


•

eliminare i prodotti finali del catabolismo azotato

•

regolare l'equilibrio idrico mediante l'escrezione selettiva di acqua,
in modo da bilanciare l'apporto esterno e la produzione interna;

•

regolare il pH ematico entro limiti ristretti, tramite il
riassorbimento, la produzione dell’HCO3- e l’escrezione di acidi;

•

regolare la concentrazione ematica d’importanti metaboliti ed
elettroliti, mantenendola in ambiti normali;

•

detossificare l’organismo da composti tossici, per poi eliminarli.


I reni hanno anche importanti funzioni
endocrine, secernendo diversi ormoni ad
azione sistemica, quali:
 Renina - per la regolazione della pressione

arteriosa sistemica

 Eritropoietina - principale regolatore

dell’eritropoiesi

 Calcitriolo - forma attiva della vitamina D3,

importantissimo ormone regolatore del
metabolismo fosfo - calcico

Incapacità parziale o totale dei reni ad assolvere alle
proprie funzioni: escretoria ed endocrina.
Ciò si traduce nella comparsa di un quadro clinico
caratterizzato da:
 Accumulo nel sangue di sostanze azotate e non,

normalmente escrete dai reni
 Disturbi elettrolitici e dell’equilibrio acido-base, quali

iperpotassiemia, iperfosforemia, acidosi metabolica
 Alterazioni della diuresi fino all’anuria con conseguenti segni

e sintomi di iperidratazione (rumori da stasi alle basi

polmonari, dispnea ed edema).

A seconda delle modalità d’insorgenza, l'insufficienza renale
può essere suddivisa in Insufficienza Renale Acuta e
Insufficienza Renale Cronica

ACUTA (IRA)

CRONICA (IRC)
:

• Ore

• Mesi

• Giorni

• Anni

• Potrebbe essere
reversibile

• Irreversibile


INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Le recenti Linee Guida nazionali e
internazionali riconoscono
5 stadi dell‘Insufficienza Renale
Cronica in base al livello di filtrato
glomerulare.


Quali sono le cause
di IRC?

Spesso è causata da
patologie quali il diabete,
l’ipertensione, le
cardiopatie... responsabili
di una sintomatologia
sfumata, quindi di una
diagnosi tardiva.

Ipertensione

Insufficienza cardiaca

Aterosclerosi

Diabete

Glomerulonefriti

ADPKD

Ostruzioni

Tossicità da aminoglicoside

Mezzo di contrasto

Abuso analgesici

 Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base dell’IRC c'è

una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti.

 Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro ad

ipertrofia e tendono a filtrare di più, man mano che la malattia

progredisce tali meccanismi vengono meno.
 Quando il filtrato glomerulare scende a < 10% si instaura l'uremia:

condizione tossica associata a eccessivo accumulo nel sangue di prodotti
del metabolismo proteico, con conseguenti alterazioni di molteplici sistemi
d'organo.


I segni e sintomi più comuni sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Calo ponderale
Debolezza
Dispnea
Anoressia
Nausea
Vomito
Prurito
Neuropatia periferica
Pericardite e convulsioni

Per evitare lo sviluppo di un’uremia potenzialmente fatale, il paziente
necessita della terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o
trapianto).

TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE
RENALE

Dialisi peritoneale
Emodialisi

Trapianto del rene

E’ il trattamento sostitutivo renale più utilizzato: circa il 90% dei pazienti
uremici è in trattamento emodialitico:
La terapia dialitica include:
 Emodialisi intermittente (IHD): eseguita tipicamente in sessioni della
durata di 3 – 4 ore , tre volte alla settimana.
Utilizzata prevalentemente nei pazienti uremici cronici
 Emodialisi continua (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy):
sostituzione continua della funzione renale 24 ore al giorno.
Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale
Acuta associata a compromissione emodinamica (nelle unità di Terapia
Intensiva)
 Emodialisi semicontinua (SLED – Slow low efficiency dialysis): eseguita
in 6 – 12 ore per sessione, 3 - 6 volte alla settimana.
Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale
Acuta o uremici scompensati.

Nel 1854 Thomas Grahm, un chimico scozzese, utilizza per la
prima volta il termine dialisi nell’ambito dei suoi studi sulla
diffusione di vari soluti attraverso una membrana
semipermeabile (all’epoca utilizzò la pergamena).
Egli osservò come alcune sostanze, in base al loro peso
molecolare, diffondessero in modo diverso le une dalle altre.
La membrana semipermeabile quindi agisce come un setaccio,
trattenendo le molecole più pesanti e lasciando passare quelle
più leggere.

I postulati dell'impiego della dialisi in medicina risalgono al 1913, quando a
Baltimora il Dott. John Abel descrisse un metodo "mediante il quale il sangue
di un animale vivo poteva essere sottoposto a dialisi al di fuori del corpo, ed
essere nuovamente restituito alla circolazione normale, senza esposizione
all'aria, infezione da parte di microrganismi o a qualsiasi alterazione che
potesse essere pregiudizievole per la vita.
Il filtro di questo sistema era definito rene artificiale.

Abel JJ, Rowntree K, Turner A.: Vividiffusion apparatus
Journal of Pharmacology and Experimental Therapy - 1913

Dr. Georg Haas performing dialysis on a
patient at the University of Giessen

Nel 1924, il tedesco George Haas, utilizzando collodio ed irudina ha
tentato la prima dialisi sull’uomo (durata 15 minuti).


Nel 1943 l'olandese Willem J. Kolff
riprese le sperimentazioni utilizzando un tubo di
cellophane lungo 20 metri, avvolto a spirale attorno ad
un rullo orizzontale, immerso per la metà inferiore in
una vasca contenente 10 l di soluzione dializzante.

Dopo due anni di insuccessi e qualche risultato parziale e dubbio, una donna di 67
anni con insufficienza renale acuta sopravvisse ad un coma uremico grazie alla
dialisi: fu così confermata la validità del trattamento dialitico.
Nel 1946 Kolff pubblica la sua ricerca.
Invia il suo apparato
a Londra, in Polonia, in Canada
e a New York.
Nel 1952, il rene artificiale fu adoperato
dai medici americani
durante la guerra di Corea dove
la mortalità dei pazienti affetti da
uremia diminuì dal 95% al 55%.


Filtro di dialisi oggi

Corso di Laurea Scienze Infermieristiche

D
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A
L
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S
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G
G
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Monitor
di dialisi
TV LCD
Letto
bilancia


L’emodialisi è una terapia sostitutiva della funzione
escretoria del rene, che si avvale della
circolazione ematica extracorporea.
Le principali funzioni dell’emodialisi sono:
 depurare il plasma dalle tossine azotate presenti
in elevate concentrazioni nel sangue del paziente
uremico;


ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico ed acidobase dell’organismo.


Il sangue del paziente, prelevato tramite un accesso
vascolare, viene reso incoagulabile e fatto circolare
tramite una pompa sangue, in un particolare filtro, che
funge da rene artificiale che lo depura, per farlo poi
ritornare in circolo.


EMODIALISI
Per ottenere una depurazione ottimale è
necessario che le sedute dialitiche vengano
ripetute in media tre volte a settimana, per una
durata media di 4 ore ciascuna.
Sedute dialitiche una, due, tre volte a settimana.
TURNO DISPARI:
Lunedi / mercoledi / venerdi

TURNO PARI:
Martedi / giovedi / sabato

L'apparecchiatura utilizzata per l'emodialisi
extracorporea viene comunemente denominata

rene artificiale.
Nel suo complesso esso è costituito da:
1. monitor di controllo;
2. circuito ematico extracorporeo;
3. circuito che produce ed eroga il liquido di

dialisi;
4. filtro dializzante.

1. Il monitor di dialisi
è un dispositivo tecnologicamente
sofisticato, che permette di implementare un
trattamento di emodialisi, una volta definiti i parametri.
Esso:
•
convoglia il sangue verso il filtro e lo restituisce al paziente
•
prepara la soluzione di dialisi
•
regola gli scambi fra sangue e dialisato
•
controlla l’efficacia del trattamento
•
verifica la correttezza e la sicurezza di queste operazioni
Possiede allarmi acustici e
luminosi che segnalano
immediatamente
anche le più lievi anormalità,
permettendo un tempestivo
intervento ed un trattamento in
assoluta sicurezza.


Rene artificiale
Monitor di
dialisi

Circuito
ematico
extracorporeo

Circuito del
liquido di
dialisi

Filtro
dializzante


2.

IL CIRCUITO EMATICO - è costituito da una serie di tubi di
piccolo calibro, di materiale plastico biocompatibile, articolati in
due segmenti principali: la linea arteriosa che veicola il sangue
dal paziente al filtro e la linea venosa che veicola il sangue dal
filtro al paziente.

3.

IL CIRCUITO IDRAULICO – durante l’emodialisi, il sangue da
depurare è circondato dal bagno di dialisi e i due liquidi sono
separati solo dalla membrana del filtro dializzante.
Il liquido di dialisi è una soluzione composta da acqua potabile
proveniente dalla normale rete idrica, la quale viene
opportunamente depurata e demineralizzata in centrale ad
osmosi inversa.
Tramite il preparatore automatico viene miscelata ad una
soluzione elettrolitica acida ed una basica (tampone
bicarbonato) con un rapporto di una parte di concentrato e 34
parti di acqua.


L’impianto riceve l’acqua dalla rete idrica, la purifica eliminando
ogni traccia di minerali, batteri, impurità, per poi immetterla, in
un circuito di distribuzione cosiddetto “ anello “, che la convoglia
ai singoli monitor che preparano il bagno di dialisi o dialisato.
Dopo essere stata utilizzata, finisce in un comune scarico idrico
(Entrata ed Uscita).

1. Clorazione
con ipoclorito
di sodio

FILTRAZIONE da
impurità fisiche
e sedimenti (sali
di ferro, residui
argillosi) 20μ

4. Osmosi inversa: si usano

speciali membrane sintetiche
semipermeabili, che ad elevata
pressione operativa (12-20 atm),
si lasciano attraversare solo da
molecole di acqua pura)

3. Declorazione
con carbone
attivo

MICRO
FILTRAZIONE
5μ


2.Addolcimento:
rimozione ioni
calcio e magnesio

 Il sangue del paziente viene a stretto contatto con circa






20.000 litri di acqua all’anno.
La Societa’ Italiana di Nefrologia nel corso del 2005 ha
pubblicato le linee guida su acque e soluzioni per dialisi.
Nel corso del 2006 in AUSL è stata elaborata una procedura
aziendale ad hoc (revisionata nel 2012) che prevede vari
controlli, secondo le linee guida della S.I.N.
Da maggio del 2007, tale procedura viene applicata in tutti i
centri dialisi.
Essa prevede un calendario di prelievi, i punti di prelievo, i
controlli chimici e microbiologici, le modalità di prelievo dei
campioni, di trasporto dei campioni, e le azioni da mettere in
atto in caso di non conformità dei risultati.

E’ costituito da fasci capillari
a fibre cave, ordinati
parallelamente in un
involucro di poliuretano.
All’interno dei capillari circola
il sangue, mentre il liquido
di dialisi scorre attorno
ai capillari in senso contrario
al sangue.


Ingresso
sangue
Fascio di
capillari dentro
il filtro

Uscita
dialisato

Passaggio di
soluti
attraverso
le pareti dei
capillari

Ingresso
dialisato

Uscita
sangue

All'interno dei capillari fluisce il sangue, mentre il liquido di dialisi fluisce controcorrente attorno
ai capillari.

Globuli
rossi
Batteri

Albumina

Molecole
di medio
peso
molecolare

Elettroliti
Passaggio
dell’acqua
molto facile


La struttura della fibra


EMODIALISI
Nel dializzatore avvengono gli scambi fra
comparto ematico e soluzione dializzante.
Tali scambi avvengono sfruttando dei processi
chimico - fisici, quali:
1. Diffusione
2. Convezione
3. Ultrafiltrazione


DIFFUSIONE
Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile,
dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a
minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio

Passaggio di soluti attraverso una membrana
semipermeabile, dalla soluzione a maggior
concentrazione alla soluzione a minor
concentrazione fino a quando si stabilisce un
certo equilibrio


CONVEZIONE
Processo in cui il trasporto dei soluti avviene per
trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad
attraversare la membrana semipermeabile.

E’ il processo in cui il trasporto dei soluti
avviene per trascinamento da parte del
solvente che viene forzato ad attraversare la
membrana semipermeabile.


ULTRAFILTRAZIONE
E’ il solo passaggio di acqua, dalla componente ematica al bagno di dialisi, senza
passaggio di soluti. Avviene grazie a un gradiente di pressione idrostatica
transmembrana, ottenuto con una pressione positiva all interno del
compartimento ematico e negativa nel compartimento della soluzione di dialisi.


Emodialisi
…Durante la seduta dialitica il flusso sangue da e
per il filtro dializzante è continuo con una portata
media di 300 ml/min.
Nelle 4 ore di seduta si ha un passaggio globale di
70-80 litri di sangue.
Cioè i 5 litri medi di ogni organismo passano nel filtro
per 15 volte!!!
Per questa ragione l’accesso vascolare deve avere
particolari caratteristiche di flusso e portata…


ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI
Fistola artero-venosa

Catetere venoso centrale
Fistola Protesica


La fistola artero-venosa viene confezionata chirurgicamente
mettendo in comunicazione un’arteria ed una vena superficiale.


IL CONFEZIONAMENTO DELLA FAV:

porta la vena a ricevere sangue arterioso,
aumentando la sua portata ematica di
circa 10 volte, le pareti della vena
aumentano di spessore ed aumenta il
calibro del vaso, portando nella maggior
parte dei casi ad un flusso superiore ai
300 ml/min.

L’arterializzazione della vena, al fine di permettere le
venipunture che consentiranno di eseguire un adeguato
trattamento dialitico.

Di solito vengono
confezionate
nell’arto superiore,
raramente nell’arto
inferiore.
La prima scelta è
l’arto superiore
non dominante


Possono essere distali o prossimali.

Le FAV distali
vengono confezionate
a livello del polso
anastomizzando
l’arteria radiale
con la vena cefalica
del pollice.
Anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica


LE FISTOLE ARTERO VENOSE
Le FAV prossimali
vengono confezionate
a livello della
piega del gomito,
anastomizzando
l’arteria omerale con
la vena mediana basilica
o la vena mediana
cefalica.
Anastomosi tra arteria omerale e vena mediana basilica


Quando il patrimonio vascolare nativo
non è sufficiente o adeguato
si realizzano le FAV protesiche,
interponendo tra arteria e vena un
segmento protesico.
 Protesi più utilizzate sono quelle
sintetiche in PTFE
(politetrafluoretilene - Goratex)


Fondamentale per
riconoscere il braccio con
FAV:
appoggiare una mano per
avvertire il tipico TRILLO

…QUALI PRECAUZIONI
ADOTTARE PER
SALVAGUARDARE LA
DURATA E LA FUNZIONALITA’
DELLA FISTOLA ARTEROVENOSA?


E’ FONDAMENTALE:
Non utilizzare la FAV per eseguire
prelievi ematici e/o per infondere
liquidi e/v.

Non utilizzare il braccio dove è
presente la FAV per rilevare la
pressione arteriosa.

Evitare di posizionare il paziente sull’arto

in cui è presente la fistola.

Rimuovere indumenti con maniche

strette, orologi o bracciali sopra la fistola.

Controllare il buon funzionamento della

fistola rilevando il trillo, l’assenza di
questo deve essere segnalata
tempestivamente al centro dialisi o al
nefrologo curante.

Riportare e segnalare al centro dialisi tutti

i segni di infezione.

Saper tamponare gli accessi che

sanguinano (modulando la
digitopressione, in modo da impedire il
sanguinamento, senza interrompere la
continuità della circolazione ematica).

Garantire l’igiene del braccio della FAV.

Dopo 6/8 ore dal termine della seduta dialitica,
rimuovere le medicazioni
apposte sopra i fori di puntura, proteggendosi
con i DPI, perché c’è il rischio che possano
sanguinare.

Indossare i DPI
Individuare il punto del sanguinamento
Applicare un tampone di garza sterile

sul sito di sanguinamento ed esercitare
una pressione sufficiente ad impedire la
fuoriuscita del sangue, ma non tale da
occludere completamente il vaso.


SE L’EMORRAGIA NON SI BLOCCA…

 Si possono impregnare le garze con acido

tranexamico (tipo Ugurol);
 Si può interporre tra cute e garza sterile un
emostatico (tipo tabotamp).
 Se l’origine del sanguinamento è una lesione estesa
sulla FAV, tamponare con garze sterili ed avvisare
tempestivamente il medico… il chirurgo
vascolare…allertare i rianimatori.

E’ FONDAMENTALE RICORDARSI CHE:

La FAV costituisce una
risorsa “ a vita “ per il
paziente dializzato.


Quando si parla di cateterismo venoso
centrale in
emodialisi è necessario distinguere
un cateterismo a breve termine o
temporaneo ed un
cateterismo a lungo termine o permanente.


Il cateterismo venoso centrale temporaneo è utilizzato nei
pazienti affetti da IRA che necessitano di un’emodialisi
urgente o nei pazienti affetti da IRC, quando la FAV non è
ancora matura o quando risulta compromessa, nei
pazienti in cui occorra sospendere la dialisi peritoneale a
scopo cautelativo e sostituirla con l'emodialisi.
Il cateterismo venoso centrale permanente
(tunnellizzato), è utilizzato nei pazienti uremici in cui è
sconsigliato il confezionamento di una FAV, in pazienti con
ridotta prospettiva di vita o che hanno esaurito il
patrimonio vascolare, rendendo impossibile l'allestimento
di ulteriori fistole native.


I CVC PERMANENTI:
Sono più lunghi dei CVC temporanei.
Sono posizionati in vena giugulare e
la punta pesca nella giunzione atrio
cavale o direttamente in atrio
(ALTO RISCHIO EMBOLICO !!!).
Scorrono per alcuni centimetri nel
sottocute, ove è stata allestita una
tasca sottocutanea, ed emergono
dalla cute nella regione
sovramammaria.
Sono muniti di una cuffia che
funge da ancoraggio e da
barriera meccanica alle infezioni.


SEDI DI POSIZIONAMENTO
Vena Giugulare Interna >

<Vena Succlavia

Vena Femorale >

Caratteristiche:







diametro esterno:in French
diametro interno: in Gauge .
Lumi: uno - due
Materiali:silicone e poliuretano

CVC a breve termine
(3-4 settimane, non tunnellizzati)
CVC a medio termine
(2-3 mesi, non tunnellizzati)
CVC a lungo termine
(mesi o anni, tunnellizzati)

CVC Tesio

Complicanze


immediate che si manifestano entro 48 ore.



precoci che insorgono entro 1 settimana dal posizionamento.



tardive che possono insorgere dopo una settimana, al momento della rimozione del

catetere e sono legate alla sua gestione.

Complicanze immediate












Pneumotorace;
Emotorace, quando il
catetere è inserito dalla
succlavia;
Puntura arteriosa della
carotide;
Ematoma, in seguito a
ripetuti tentativi di
inserimento;
Embolia gassosa, causate
dalla rottura;
Aritmie, per stimolazione del
filo guida sul nodo del seno;

Complicanze precoci








Pneumotorace tardivo;
Ematomi;
Emorragie locali;
Dolore da puntura dei
plessi nervosi o
compressione per
emorragia arteriosa;
Infezioni con presenza di
secrezioni dall’exit-site

Complicanze tardive











Malposizionamento del
catetere
Pizzicamento del tratto di
catetere che passa tra la
clavicola e la prima costa
se posizionata per via
succlavia (pinch off);
Inginocchiamento di un
tratto di catetere
(kinking);
Rottura del catetere;
Dislocazione della punta

Complicanze infettive

Per evitare queste complicanze è necessario che paziente e operatori
sanitari siano formati per gestire correttamente il CVC.

Le infezioni sono causate da una contaminazione dei raccordi del
catetere e/o da una contaminazione dell'emergenza cutanea dovute
per lo più ad una scorretta gestione del CVC da parte del personale
e del paziente stesso.
I quadri clinici delle complicanze infettive sono molto variabili:


l'emergenza cutanea può presentarsi arrossata o da essa possono fuoriuscire
secrezioni sierose, purulente, ematiche;



il tunnel sottocutaneo dove è impiantato il catetere può presentarsi tumefatto
e dolente;



il paziente può presentare un rialzo termico improvviso con i caratteri della
febbre settica e forte brivido associato o meno ai suddetti segni di infezione
locale

Nei casi più gravi, ciò potrà comportare la rimozione del catetere stesso o
addirittura l'exitus del paziente per stato settico.
Quindi, una corretta gestione infermieristica dei CVC è determinante al fine di
prevenire o limitare l'insorgenza delle complicanze infettive.




Lavaggio antisettico delle mani



Cuffia e mascherina per l’infermiere e per il paziente



Indossare i guanti prima di manipolare il CVC ed utilizzarli in maniera
adeguata (indossarli e rimuoverli, sostituirli, valutare quando utilizzare
quelli sterili)



La medicazione precedente, va rimossa sempre dal basso verso l'alto,
tenendo ben fermo il CVC



Allestire un campo sterile ed adottare tecniche asettiche



Non utilizzare agenti chimici, fisici, meccanici (ad es. etere, forbici, ecc.)
potenzialmente dannosi per il CVC



Evitare trazioni e piegature del dispositivo



Disinfezione con Amuchina



La disinfezione dell'exit-site (ovvero il foro di emergenza cutanea), va
effettuata con movimenti rotatori, che vanno verso l'esterno per un’area
di 3-5 cm, lasciando asciugare



Il tutto va fissato con garza sterile e cerotto traspirante tipo fixomull o con
cerotto in poliuretano tipo opsite/tegaderm.


SOLO ED
ESCLUSIVAMENTE IN
CASO DI REALE
EMERGENZA

UTILIZZARE IL CVC…
Rimuovere l’eparina prima

dell’utilizzo ed eseguire un lavaggio
con 10 ml di sol. fisiologica
Non infondere soluzioni dense,

nutriz. parenterali ed emotrasfusioni
Dopo l’utilizzo effettuare un lavaggio

con 10 ml di soluzione fisiologica

ed eparinare le branche
con la quantità specificata sul CVC


LA TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica,
integrata alla terapia dialitica,
ne va a completare i benefici.
I farmaci più usati nei pazienti
in emodialisi sono:
 Antipertensivi
 Eritropoietina
 Ferro
 Vitamina D
 Chelanti del fosforo
 Chelanti del potassio

Attenzione alla TAO
Attenzione ai chelanti del

fosforo (Calcio carbonato,

Renagel, Maalox) da
assumere durante i pasti
Attenzione agli antipertensivi
Attenzione alle

somministrazioni i.m.

“Quello che è cibo per un uomo, è veleno per un altro”
Lucrezio


Una dieta adeguata aumenta la qualità e la vita del paziente, si riduce
l’incidenza di complicanze e migliorano i risultati a lungo termine del
trattamento dialitico cronico.
La compilazione di un piano dietetico personalizzato è una componente
fondamentale della terapia individuale.
Le problematiche cui va incontro un paziente dializzato sono:
 Insufficiente approvvigionamento energetico e proteico;
 Perdita di amminoacidi, peptidi, ferro, minerali e vitamine durante la
dialisi
 Intossicazione uremica e disturbi endocrini ad essa correlata
 Ipercatabolismo conseguente ad inadeguata biocompatibilità dei
materiali di dialisi e secondario ad altre patologie concomitanti
 Inappetenza da depressione e da assunzione di elevate quantità di
farmaci.
Prima dell’inizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una
dieta ipoproteica e ricca di liquidi, con l’inizio della dialisi subentrano dei
mutamenti fondamentali.

LIQUIDI
La quantità di acqua giornaliera
concessa è di circa 500 ml ai quali
va sommata la diuresi residua.
Nel conteggio giornaliero vanno
inclusi caffè, thè e bevande varie.
Il paziente dovrà limitare
l’assunzione di brodi, passati,
minestre, gelati, frutta molto
acquosa (melone ed anguria).


 Usare un bicchiere piccolo.
 Tenere una bottiglia personale pari a quella che si può bere

durante la giornata.

 Ogni volta che si assumono altri alimenti liquidi/bevande (latte,

succo, caffè) togliere un’uguale quantità dalla bottiglia.

 Bere poco e più frequentemente.
 Masticare gomme o caramelle alla menta, meglio

senza zucchero.
 Scegliere bevande poco dolci.


Succhiare cubetti di ghiaccio, aiutano a calmar la sete
(da conteggiare nel totale liquidi giornaliero).



Scolare le minestre dal liquido di cottura.


Affettati
Sale

Scatolame,
esaltatori di
sapore
Insaccati

Formaggi

Precotti


Spezie

Erbe aromatiche

Olio aromatizzato
Succo di limone
Aceto


POTASSIO
I pazienti dializzati devono
evitare cibi con contenuto di potassio
particolarmente elevato come frutta
secca, frutta oleosa, succhi di frutta e
ortaggi.
Non sono da consumare i sali dietetici
(alto contenuto di potassio).
L’iperpotassiemia provoca disturbi della
conduzione elettrica cardiaca, fino
all’exitus per arresto cardiocircolatorio.


Lavaggio:
 Tagliare gli alimenti a pezzi prima del lavaggio
 Lavare in abbondante acqua
 Lasciare in ammollo in abbondante acqua

Cottura:


Privare della buccia quando possibile (patate, carote, ecc..)



Non cuocere interi, ma tagliati a piccoli pezzi



Cuocere in abbondante acqua (3 volte al quantità dei vegetali)



Cambiare l’acqua durante la cottura



Strizzare dopo la cottura per eliminare l’acqua assorbita


PROTEINE

In dialisi aumenta il fabbisogno
proteico in quanto il filtro di dialisi
non trattiene gli aminoacidi, inoltre
l’individuo stesso presenta un
maggior catabolismo.
Il paziente dovrebbe assumere
almeno una volta al giorno
proteine ad alto valore nutrizionale
sotto forma di carne, pesce,
pollame, uova o latticini.


FOSFORO
All’aumentato
approvvigionamento proteico si
accompagna automaticamente
un maggior introito di fosforo.
L’eliminazione del fosforo con il
rene artificiale è limitata e
quindi risulta necessario
limitare l’introduzione di latte e
derivati, frutta secca, cacao ed
assumere farmaci chelanti del
fosforo durante i pasti
principali.


 Pluripatologie di base:diabete, cardiopatie,

ipertensione, etc.
 Patologie correlate: neuropatia uremica,
iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici.
 Complicanze intradialitiche: ipo o ipertensione,
crampi intensi, collasso, nausea e vomito, febbre,
etc.
 Trattamento emodialitico 3 volte la settimana per
tutta la vita.

Il dializzato è un paziente
molto particolare e difficile, in
rapporto al carattere stesso
della sua patologia, che ha un
decorso cronico, invalidante e
irreversibile.

Gli stress a cui è sottoposto il paziente
dializzato sono vari e riguardano:
la difficoltà a programmare il futuro;
 la perdita di un ruolo familiare, sociale e lavorativo;
 la perdita di una parte del corpo e/o di una sua funzione, che
produce un’importante modificazione dell’immagine di sè e del
proprio corpo;
 la dipendenza assoluta dalla macchina e dagli operatori;
 la perdita della libertà (il tempo è scandito dal ritmo dialitico);
 la paura della morte;
 cambiamento regime alimentare;
 presenza accesso vascolare e preoccupazioni ad esso
collegate.



 Negli intervalli fra le sedute dialitiche alcuni

pazienti riescono a svolgere le loro attività sociali
e professionali in stato di relativo benessere.
 Queste giornate sono alternate a quelle in cui si
devono recare al Centro Dialisi per effettuare il
trattamento, in cui si sentono fisicamente peggio
a causa delle limitazioni alle capacità fisiche e alla
mobilità.
 Ne deriva il conflitto di non poter adempiere
completamente al ruolo di soggetto sano, né a
quello di soggetto malato.

Il trapianto renale rappresenta una speranza
ma anche una frustrazione continua:

• il paziente non ha mai la certezza di
questa possibilità;

• il trapianto non significa comunque

guarigione: esso crea nuove dipendenze e
nuovi problemi.

 Sottoporsi a regolari
visite mediche

 Rispettare il regime

alimentare prescritto

 Assumere regolarmente
la terapia medica


PAZIENTE COMPLESSO
Ansioso
Esigente
Stanco nel fisico e nella mente
Scoraggiato
Aggressivo
Demotivato
Non esiste guarigione, solo cura

costante


Come rispondere a tali bisogni?
 Approccio olistico…
 Dare conforto e sostegno…
 Ascoltare…
 Infondere fiducia…
 Favorire l’accettazione della malattia
 Motivare il paziente al trattamento ed all’abbandono
di comportamenti problematici
 Creare un’atmosfera cordiale e costruttiva,
allontanando le paure, le incomprensioni e le aggressività
 Coinvolgerlo in maniera attiva, per ridurre la dipendenza dagli
operatori sanitari in modo che egli possa riappropriarsi della

maggior autonomia possibile.


 Alimentazione / idratazione
 Attività fisica
 Gestione dell’accesso vascolare

 Terapia farmacologica
 Tutele sociali
 Associazioni specifiche ( ANED, ANTR )
 Vacanze
 Trapianto
 Etc.

ORGANIZZAZIONE CENTRI DIALISI
PROVINCIA DI BOLOGNA
L’assistenza dialitica nella provincia di Bologna è organizzata
secondo il modello Hub & Spoke

I Centri Hub o centri di riferimento sono provvisti di
reparti di Nefrologia e dialisi e gestiscono la casistica
più complessa dell’attività nefrologica e dialitica, la
quale è fortemente integrata con quella dei centri
dialisi periferici (Spoke) o centri satelliti.

Nefrologia dialisi e
trapianto
Osp. Sant’Orsola

-

CAD O. M.
CAL BENTIVOGLIO
CAL BUDRIO
CAL VERGATO

Nefrologia e dialisi
Osp. Malpighi

- CAD O. B.
- CAL LOIANO
- CAL San Giovanni in P.

(prossima apertura)

CAL in strutture private convenzionate
- “Villa Chiara” a Casalecchio di Reno
- “Villa Nobili” a Castiglione de’ Pepoli


Le differenze fra CAD e CAL
CAD: Pazienti con un livello di
criticità
medio – alto
Nefrologo sempre presente
durante il trattamento dialitico
CAL: Pazienti in condizioni
stabili con un livello di
criticità
medio – basso
Nefrologo consulente
presente nel centro una
volta alla settimana

INFERMIERE ABILITATO
ALLE TECNICHE DIALITICHE
(AUSL BO)
Requisiti per accedere alla formazione:
 Laurea in Infermieristica o titolo
equipollente
 Partecipazione a bando interno
Titoli preferenziali:
 2 anni di esercizio della professione
 Esperienza in area critica/nefrologica

PERCORSO FORMATIVO:
1. Fase di addestramento teorico-pratico c/o il
Centro Hub di riferimento (45 ore teoriche e
312 ore di tirocinio)
1.

Fase di consolidamento per il
raggiungimento dell’autonomia c/o Centro
Spoke di destinazione (312 ore di
consolidamento)


COMPETENZE DA ACQUISIRE:
 Organizzative (struttura/organizzazione)
 Relazionali (vs pazienti e vs équipe)
 Assistenziali (processo di nursing/piani di

assistenza)
 Tecniche (dialisi e tecnologie)


INFERMIERE DI DIALISI

 Corretta applicazione del piano di trattamento

dialitico ( prescrizione medica )
 Corretta pianificazione e gestione della seduta
dialitica
 Corretta gestione delle tecnologie
 Presa in carico globale del paziente


INFERMIERE DI DIALISI

 Nel CAL = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’

in équipe con i colleghi infermieri

 Nel CAD = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’

in équipe con il medico nefrologo presente

Dialisi Peritoneale


Tecnica di depurazione ematica in cui gli
scambi dialitici tra sangue e liquido di
dialisi, mediante diffusione,
ultrafiltrazione ed osmosi, avvengono
nell’ambito della cavità peritoneale
sfruttando il peritoneo come membrana
dializzante.

 Membrana sierosa che ricopre tutta la
cavità addominale e i suoi organi.

Ha una superficie di circa 1-2 m2.

 E’ molto sottile e ricco di capillari.
Il flusso ematico capillare è di circa 60
ml/min.

Sacca con soluzione fresca

Peritoneo

Catetere
impiantato

Sacca con
soluzione usata

Soluzione
per dialisi
peritoneale

La dialisi peritoneale viene realizzata riempendo la cavità addominale con una soluzione
sterile dalla speciale composizione, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato.
In virtù della sua concentrazione esso richiama liquidi e sostanze di rifiuto dal sangue verso
l’interno del peritoneo.
Dopo alcune ore il dialisato è saturo e l’addome viene svuotato.

Trasporto
dal sangue
alla soluzione

Peritoneo

Capillari

Tessuto connettivo

Soluzione
di dialisi
peritoneale

Strato epiteliale
Trasporto
dalla soluzione
al sangue

Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni;
ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione
di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

DIFFUSIONE: passaggio del soluto per
sua differente concentrazione ai due lati
della membrana.
OSMOSI: spostamento di acqua
attraverso una membrana
semipermeabile, in presenza di
concentrazioni diverse di soluti non
diffusibili (glucosio) dal lato meno
concentrato a quello più concentrato.

Applicazione in cavità
addominale, mediante
intervento chirurgico o
laparoscopico, di
un catetere a permanenza
costruito con materiale
morbido ed inerte
(tipo catetere di Tenckhoff).


Esistono 2 tipologie di dialisi peritoneale:

1.La Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

(CAPD)
2.La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD)

Che cos’è la CAPD ?
 dialisi costante 24 ore al

C ontinua
A mbulatoriale
P eritoneale
D ialisi

giorno (scambi ogni 6 ore)
 è possibile
camminare mentre
avviene la dialisi

 la membrana peritoneale
viene utilizzata come
filtro


Scambio CAPD
Drenaggio

Infusione
Soluzione
fresca

Dialisato
drenato


Che cos’è la APD ?
Dialisi Peritoneale Automatizzata

Gli scambi dialitici
vengono effettuati a
casa, durante la notte
mentre si dorme, con
l’ausilio di un 'Cycler'


Maggiore autonomia per il paziente
Terapia domiciliare
Scomparsa della sintomatologia
post-dialitica (nausea, cefalea,
spossatezza)

Problemi estetici a causa della presenza del
catetere peritoneale a permanenza

Maggiore esposizione a infezioni (peritoniti
batteriche o da miceti)

Carico elevato di glucosio (diabetici!)
Necessità di un partner per i pazienti anziani

 Complicanze infettive
• del peritoneo
• dell’emergenza cutanea
• del tunnel del catetere
 Complicanze non infettive
• relative al catetere
• ernie della parete addominale
• perdita capacità depurativa
• perdita capacità di ultrafiltrazione
• passaggio peritoneo-pleurico

PERITONITE - Sintomi
Liquido torbido

Più frequenti

Febbre

Meno frequenti

Nausea

Vomito

Trapianto renale
Il trapianto ad oggi rappresenta il trattamento preferenziale per i pazienti affetti
da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale
funzionalità renale e permette alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita
socialmente produttiva.
Candidati al trapianto renale sono i pazienti in fase di terapia sostitutiva artificiale
(emodialisi, dialisi peritoneale) o in procinto di iniziare il trattamento.
E’ ampiamente riconosciuto che il trapianto renale migliora la qualità della vita del
paziente con insufficienza renale cronica.
Il trapianto di rene non è definito trapianto di organo “salvavita”; il paziente si
sottopone coscientemente ai rischi legati a tutta la procedura chirurgica ed alla
successiva terapia immunosoppressiva.
Il trapianto di rene ha una propria durata limitata nel tempo; studi internazionali
riportano che la funzionalità del rene trapiantato da donatore cadavere è di 9-12
anni, con conseguente ritorno in trattamento dialitico.


Trapianto renale
In Italia la gestione della donazione d’organo è affidata a strutture
organizzative regionali e sovraregionali (NIT, AIRT, OCST)

Emilia-Romagna
Piemonte
Valle d’Aosta
Toscana
Puglia
Prov. Autonoma di Bolzano

Lombardia
Veneto
Trentino alto
Adige
Friuli
Liguria
Marche

OCST

Umbria
Lazio
Campania
Basilicata
Calabria
Sardegna
Abruzzo
Molise

Fegato
Aorta
Il rene trapiantato è
posto nella fossa
iliaca
Connessione
dell’arteria e
della vena renale
ai vasi pelvici
Connessione
dell’uretere
alla vescica
del ricevente

(arteria e vena iliaca)


 La ripresa funzionale può essere immediata oppure richiedere giorni o settimane; nel
frattempo si esegue emodialisi fino alla efficacia della diuresi.
 Nei pazienti in dialisi peritoneale il catetere viene rimosso durante l’intervento

Compatibilità
tissutale

Immunosoppressione

(steroidi, azatioprina, ciclosporina,
tacrolimus, rapamicina)

Svantaggi del
trapianto renale

Scarsità
di donatori

Rigetto


TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE
Il trapianto da donatore vivente è regolato dalla legge n 458 del 26/6/67.
La donazione, a titolo strettamente gratuito, è consentita ad individui maggiorenni,
consanguinei (genitori, fratelli/sorelle, figli) rispetto al paziente o non consanguinei
(moglie, marito, convivente, ecc.) che si offrono di donare un rene (previa
consultazione legale e coinvolgimento della magistratura).
Il trapianto da vivente, oltre a ridurre i tempi di attesa in lista, offre possibilità di
definire i tempi dell’intervento chirurgico, comporta un minor tempo di ischemia
dell’organo e consente uno studio più approfondito del donatore.
La donazione di un rene non comporta problemi nefrologici a lungo termine.
L’intervento di prelievo dell’organo viene effettuato in laparotomia (minor
aggressività chirurgica) in tutti i casi in cui tale tecnica risulta praticabile.
Il candidato ed il donatore al trapianto devono sottoporsi ad un approfondito
screening clinico - laboratoristico e strumentale per valutare l’istocompatibilità ed
escludere l'eventuale presenza di patologie che controindichino l'intervento e la
successiva terapia antirigetto.
Il trapianto da vivente deve essere eseguito in accordo con le Linee Guida Nazionali.


SELEZIONE DEL DONATORE CADAVERE

Il trapianto da donatore cadavere è regolato dalle leggi n 578 del
29/12/93, n 91 del 1/4/99, D.M. 11/4/2008.

Il donatore potenziale d’organi è un soggetto giunto a morte
cerebrale per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo
(lesioni primitivamente encefaliche o secondarie ad arresto cardio-

circolatorio e/o respiratorio).
Escludono ogni possibilità di donazione le infezioni acute
cerebrali e meningee, patologie degenerative, tumori cerebrali
maligni.

TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE
L’accertamento della morte è affidato ad un organo collegiale:
un medico legale (o medico di direzione sanitaria o
anatomopatologo) un anestesista - rianimatore ed un
neurofisiopatologo (o neurologo) esperto di EEG
Verifica di:
1. Stato d’incoscienza
2. Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico e oculovestibolare
3. Assenza di reazioni a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino
4. Assenza di respirazione spontanea dopo cessazione di quella artificiale (fino a pCO2=
60 mmHg e pH < 7,4)
5. Silenzio elettrico cerebrale: EEG “piatto”
Tempo di osservazione 6 ore.
L’accertamento deve essere effettuato all’inizio ed al termine dell’osservazione.


AMBULATORIO TRAPIANTO DI RENE

Esami
tossicologici

Esami
ematochimici
Visita medica

 Visita ambulatoriale al I , III , VI mese ed all’anno dal trapianto;
 Dopo il primo anno di trapianto sono previsti 2 controlli annui presso il
Centro Trapianti.

Seminario la dialisi 4 11-2013

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