Este documento describe el consentimiento informado para la dilatación ocular durante un examen oftalmológico. Explica que las gotas dilatarán la pupila para permitir un mejor examen del fondo de ojo y que sus efectos son generalmente temporales pero en algunos casos pueden durar días. También advierte sobre posibles efectos secundarios como visión borrosa, destellos o mareos que podrían afectar la capacidad de conducir. El paciente autoriza la exploración y acepta los riesgos.

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DILATACIÓN OCULAR:
(Art.10 Ley General de Sanidad)
Entiendo que para la buena exploración de mi fondo de ojo es necesario instilar
unas gotas de un medicamento que dilatara mis pupilas (el área central del
iris). Este medicamento se usa habitualmente en este tipo de exploración, y su
efecto es transitorio, habitualmente de horas, aunque en algunos casos pudiera
ser de días. Durante el efecto de las gotas se pueden observar destellos,
deslumbramiento, visión borrosa, baja visión (podría ser incompatible con la
conducción de un vehículo), y excepcionalmente, mareos, dolor de cabeza,
vómitos o alergia a dicho medicamento (ojo rojo). Por la presente autorizo dicha
exploración.
D..........................................................................................................................,
mayor de edad, con DNI......................................................................................
en el día de la fecha hace constar que he leído y comprendido el siguiente
documento y por tanto, CONSIENTO ser dilatado. Acepto la totalidad de los
riesgos y consecuencias, tanto generales como específicas de mi caso.
En Madrid a ............... de ................................................ de 20
Fdo. D/Dña.
Observaciones:
Instituto oftalmológico Gabriel Simón
Médico Oftalmólogo col nº 22358