Este documento trata sobre la patología dual. Explica la justificación histórica del uso de sustancias psicoactivas para tratar trastornos mentales. Define la patología dual como la presencia de un trastorno por uso de sustancias junto con uno o más trastornos psiquiátricos. Describe los diferentes modelos de patología dual y tipologías según la intensidad de los trastornos. Finalmente, cubre temas como el diagnóstico diferencial, hipótesis etiológicas y consideraciones sobre el tratamiento de la patolog

1. PATOLOGIA DUAL
DRA. IRENE SINCHI G.

2. JUSTIFICACION HISTORICA
◦ SHAMAN – “SANADOR”
◦ USO DE ALCOHOL EN RITUALES RELIGIOSOS.
◦ HIPOCRATES- PAPAVER- BALANCE HUMORAL “SUPLEMENTO NUTRICIONAL”
◦ GALENO: EPILEPSIA Y MELANCOLIA
◦ ROBERT BURTON 1621- CANNABIS- MELANCOLIA.
◦ MAUDSLEY- OPIO- REVERTIR LAS PRIMERAS FASES DE LA LOCURA – INSOMNIO- TRISTEZA
(1869)
◦ CARL WESTPHAL 1871- ALCOHOL- AGORAFOBIA
◦ SIGMUND FREUD (1884) NEUROTICOS DEPRESIVOS. COCAINA.
◦ LSD- SANDOZ- SALIDA DE MATERIAL REPRIMIDO- RELAJANTE MENTAL.

3. JUSTIFICACION HISTORICA
◦ SMITH- LINCOLN LUNATIS ASYLUM- OPIO- MENOS BENEFICIOSY AGRAVA TR MENTALES.
◦ MAGNON- COCAINA- ALUCINCAIONES TACTILES “SINTOMA DE MAGNON”
◦ ESCRITORES QUE USARON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PARA “LIBERAR LA MENTE”:
◦ GENERACION DECAPITADA, EDGAR ALLAN POE, CONAN DOYLE, VINCENT VAN GOGH

4. CONCEPTO:
◦ 1980: “Nuevo paciente crónico”:
pacientes jóvenes, con continuos
ingresos y altas, caracterizados por la
falta de cumplimiento terapéutico y
rechazo a los programas asistenciales.
◦ Pacientes de “PUERTA GIRATORIA”
resistentes al tratamiento, no eran
correctamente diagnosticados ni
tratados.
◦ Existía de base el uso de alcohol u
otras drogas.

5. CONCEPTO:
◦ Entidades heterogéneas cuya gravedad puede ir desde pequeñas
discapacidades, a la gravedad de un cuadro esquizofrénico o un
trastorno bipolar, además de no discernir por ejemplo entre abuso y
dependencia de sustancias.
◦ Termino patología dual vs patología doble
◦ Nos referimos a dual cuando en un paciente se diagnostica
uno o varios TUS junto a uno o varios trastornos psiquiátricos
no relacionados con el uso de sustancias.
◦ Hay tantas combinaciones entre trastornos psiquiátricos y diferentes
drogas de abuso.

6. TIPOLOGIA DE PATOLOGIA DUAL
◦ Mueser y Markou: modelos:
1. MODELO DE FACTORES COMUNES (misma base: neurobiológico y genetico)
2. ALTERACION PSIQUIATRICA SECUNDARIA AL CONSUMO DE DROGAS
3. CONSUMODE DROGAS SECUNDARIO A UN TRASTORNO PSIQUIATRICO
4. MODELO BIDIRECCIONAL (incrementa la vulnerabilidad del otro TR)
5. INDEPENDENCIA BIOLOGICA ENTRE EL TRASTORNO PSIQUIATRICO Y EL
CONSUMODE DROGAS.

7. TIPOLOGIA:
◦ SEGÚN ZIMBERG: NEW YORK 1984
◦ TIPO I: TRASTORNO PSIQUIATRICO PRIMARIO
◦ TIPO II: TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS PRIMARIO
◦ TIPO III: TRASTORNO DUAL PRIMARIO:
1. AMBOS PRESENTES Y NUNCA CIONCIDEN
2. TRASTORNO PSIQUIATRICO ANTES QUE EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
CON CURSOS DIFERENTES
3. TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS ANTES QUE EL
TRASTORNO PSIQUIATRICO CON CURSOS DIFERENTES
4. AMBOS SON CRONICOS Y SEVEROS CON INICIOS INEQUIVOCOS Y
CURSOS QUE SE SUPERPONEN

8. TIPOLOGIA SEGÚN LA INTENSIDAD:

9. A
ADICCION DE DIFICIL MANEJO
+
TM LEVE NO PERSISTENTE
B
ABUSO NO COMPLICADO
+
TM DE ALTA COMPLEJIDAD
D
ABUSO NO COMPLICADO
+
TM LEVE NO PERSISTENTE
C
ADICCION DE DIFICIL MANEJO
+
TM DE ALTA COMPLEJIDAD

10. La asociación cruzada de los dos trastornos implica una
serie de consecuencias entre las que encontramos:
- mayores costes asistenciales en general.
- mayor severidad clínica del trastorno.
- peor pronóstico a corto, medio y largo plazo.
- importantes dificultades para la realización de un
diagnóstico ajustado.
- abundantes contradicciones entre profesionales
acerca de las estrategias técnicas de abordaje
terapéutico.

11. HIPOTESIS
ETIOLOGICAS

12. ◦La alta prevalencia dual refleja en parte la
superposición de factores genéticos, biológicos,
ambientales y neurobiológicos que podrían ser
comunes a ambas patologías.
◦Dentro de este contexto, los sistemas
dopaminérgicos y serotoninérgicos han sido
directamente relacionados tanto en la adicción,
como en la etiopatogenia de patologías
psiquiátricas, como la depresión o la
esquizofrenia.

13. Existen 2 hipótesis:
◦ Las dos patologías son independientes (coinciden en el
tiempo).
Cada proceso sigue su propio curso
◦ Las dos patologías son dependientes
Psicopatología-adicción (Khantzian,1985)
Adicción—Psicopatogia (Dagenhart,2003)
- Origen común (Chambers,2001)

14. CENTRADAS EN LA
SUSTANCIA:
NEUROTOXICIDAD.
Koob y Bloom, 1998
Droga
Sistemas neurobiológicos
en estado funcional anómalo
(PREDISPOSICIÓN)
Experimentación de
efectos singulares
CONSUMO
Alteración función de los
sistemas neurobiológicos
(NEUROADAPTACIÓN)
PATOLOGÍA
PSIQUIÁTRICA
CENTRADAS EN EL INDIVIDUO:
VULNERABILIDAD.
(Piazza y LeMoal, 1996

15. DIAGNOSTICO

16. Instrumento = HISTORIA CLÍNICA:
◦ Existencia de enfermedades físicas concomitantes
◦ Existencia de 3-4 semanas de abstinencia antes de valorar
sintomatología psiquiátrica.
◦ Existencia de antecedentes psiquiátricos familiares
◦ Existencia de problemas del desarrollo psicomotriz
◦ Realización de análisis para control de consumo de drogas.
◦ Dx diferencial entre trastorno psiquiátrico e inducido por
drogas y no inducido.

17. ◦ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
◦ Pasos para el diagnóstico de trastornos duales
◦ Paso 1:
¿Pruebas de consumo de
alcohol/otras sustancias?
NO SI
TRASTORNO INDEPENDIENTE
Establecer patrones de consumo y
relación con sintomatología psiquiátrica

18. Paso 2:
¿Sintomatología psíquica es más grave que la que
aparece durante la intoxicación/abstinencia?
NO SI
Diagnosticar intoxicación o
síndrome de abstinencia por
drogas
Realizar Dx dif entre trastorno
inducido y trastorno
independiente

19. Paso 3:
Establecer aparición de trastornos, APF, APP de trastornos afectivos y
resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia.
•Trastorno psiquiátrico es posterior o simultáneo al
consumo de drogas.
•Importante actividad psicopatológica y frecuentes
alteraciones del nivel de conciencia.
•Remisión del trastorno paralela á la eliminación del
tóxico.
•Respuesta inicial al tto farmacológico tras un corto
período de tempo.
•Trastorno psiquiátrico comenzó antes que el
consumo regular de drogas.
•Síntomas y problemas diferentes de los
observados en sujetos que abusan o dependen
de drogas.
•Trastorno continúa después de 4 semanas de
abstinencia.
• Existencia de antecedentes familiares con
mismo trastorno.
TRASTORNO INDUCIDO
TRASTORNO
INDEPENDIENTE

20. ◦ Síntomas transitorios:
1. Desaparecen al eliminar sustancia intoxicación
2. Desaparecen al cesar abstinencia abstinencia
◦ Síntomas persisten más allá del efecto de la sustancia:
1. Desaparecen en pocos días/sem., sin defecto Tr. inducido
2. Alt. analítica, neurológicas Tr. mental por enf. médicas
◦ Síntomas persistentes y/o queda deterioro:
1. Tr. mental funcional

21. DX Diferencial:
◦ Establecer la relación entre la psicopatología y el uso de drogas
◦ Diferenciar si los síntomas psiquiátricos manifestados aparecen
normalmente durante la intoxicación o abstinencia.
◦ Diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes, para lo cual
es muy útil establecer:
1. una cronología de los trastornos (valorando si el trastorno psiquiátrico
comenzó antes que el consumo regular de drogas)
2. presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes
personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolución del
episodio tras varias semanas de abstinencia.

22. TRATAMIENTO

23. Es necesario tratar a
la persona
completa
y en su contexto
social

24. EN EL TRATAMIENTO NECESITAMOS
PUNTAR AL OBJETIVO
ABSTINENCIA
ESTABILIDAD PSIQUIATRICA
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Y LABORAL

25. MODELOS ASISTENCIALES
◦Modelo secuencial: primero se trata un trastorno y después otro
(selección por orden de gravedad).
◦Modelo en paralelo: tratamiento por separado de cada trastorno
por equipos diferentes y especializados (adicciones + SM), bien de
forma simultánea/coordinada o secuencialmente.
◦Modelo integral: tratamiento simultáneo de ambos trastornos por
un mismo equipo asistencial, en unidades normalizadas o en
unidades específicas de patología dual.

26. Inconvenientes del “modelo en paralelo”:
◦Facilitan desconfianzas mutuas entre equipos
◦Facilitan mensajes contradictorios al enfermo y del
enfermo
◦Producen descoordinación en las intervenciones
◦Facilitan “peloteo” del paciente entre los equipos

27. PERSONALIDAD Y
PATOLOGIA DUAL

28. ◦ “NORMALIDAD”, RASGOS Y TRASTORNO
◦ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA, EMOCIONES, RELACIONES INTERPERSONALES, CONTROL DE IMPULSOS,
AFECTO ETC.
◦ “NO HAY EVIDENCIA QUE LOS TUS APOYEN A UN DESARROLLO DE TP, PERO SI DE QUE LOS
RASGOS PATOLOGICOS DE LA PERSONALIDAD SON PROCLIVES Y PREDIPONEN A DESARROLLAR
TUS” (NESTOR ZERMAN)
◦ PREDISPONEN: ALTO NEUROTICISMO, CONDUCTAS IMPULSIVAS
◦ PROTECTOR: EVITACION DEL DAÑO, E INHIBICION??
◦ ES MUY ALTA LA COMORBILIDAD ENTRE TR PERSONALIDAD Y TUS
EJEM:
1. TLP Y TAP: CASI TODAS LAS DROGAS
2. EVITADORES Y ANSIOSOS: ALCOHOL, COCAINA, BDZ
3. GRUPO A: CANNABIS Y DERIVADOS ANFETAMINICOS
4. NARCISISTAS: COCAINA

29. ◦ ES POSIBLE DIAGNSOTICAR TP EN SUJETOS CON TUS?...........
◦ TAP Y TLP: MOTIVO DE ALTA COMORBILIDAD
1. ALTOS PUNTAJES DE IMPULSIVIDAD
2. BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION
3. BUSQUEDA DE SENSACIONES
4. FALTA DE CONSIDERACION POR LAS NORMAS Y CONSECUENCIAS
5. INESTABILIDAD EMOCIONAL
6. ALTO RIESGO DE AUTO Y HETEROAGRESIVIDAD
*CONDUCTAS DISOCIALES EN LA INFANCIA ES UN FACTOR RIESGO DE
VULNERABILIDAD.

30. TRATAMIENTO
NO HAY PROTOCOLO, pero es importante el abordaje integral de
ambas patologías y que este sea realizado por un equipo experto en
el abordaje de estos trastornos y como regla general siguiendo los
siguientes pasos:
1. Realizar un buen Dx de ambas patologías.
2. Abordar las posibles necesidades de atención urgente.
3. Decidir si el abordaje es hospitalario o ambulatorio, si hay como
llevar a cabo abordaje ambulatorio u hospital de día.

31. 4.Estabilizar el TUS, mediante desintoxicación, tto
farmacológico y deshabituación.
5. Tratar farmacológicamente las comorbilidades y
dimensiones psicopatológicas.
6. Incluir en programa de psicoterapia, tipo dialéctico-
cognitiva conductual (Linenham) y la psicoterapia centrada
en la transferencia (Krernberg), cognitiva breve con
orientación dialéctica, terapia de comunidad terapéutica
(Dolan 1998)
7. Realizar un Plan Terapéutico Individualizado con distintos
itinerarios terapéuticos (PCL-R, Psychopathy Checklist Revised)