Los programas de Disease Management: definición, desarrollo, componentes y actividades

PwC
Los programas de Disease Management:
definición, desarrollo, componentes y actividades*
Ignacio Riesgo González, Director de Sanidad de PwC
*connectedthinking

Contenidos
1.  Introducción
2.  La necesidad y la demanda
3.  Una visión de futuro
4.  La gestión integral de servicios sanitarios
•  Atributos de la gestión integral de servicios sanitarios
•  Herramientas
Ø  Coordinación asistencial
Ø  Gestión de episodios agudos
Ø  Disease management (procesos crónicos)
Ø  Gestión de la demanda
5.  Los nuevos horizontes del DM como consecuencia de Internet
6.  El concepto de procesos y las posibilidades del BPM aplicadas al DM
7.  La situación en Estados Unidos
8.  La situación en Europa: el enfoque del NHS
9.  La situación en España
10.  Conclusiones

PricewaterhouseCoopers enero 2006
4
Disease Management
La serie HealthCast
HealthCast
2010
Impulsores de
cambio en esta
década
HealthCast
Tactics
Estrategias de
éxito para los
próximos 3-5
años
HealthCast
2020
Sostenibilidad a
través de las
enseñanzas
globales
Add image
here
1. Introducción

5
Disease Management
• Se espera que en el futuro los gastos en salud que crezcan con un ritmo mucho
mayor que en el pasado.
• Existe un amplio consenso en cuanto a la necesidad de un sistema sanitario con
responsabilidades compartidas entre pagadores públicos y privados.
• Universalmente, los sistemas sanitarios se enfrentan a retos a la sostenibilidad en
torno a los costes, calidad y confianza de los consumidores.
• Los programas de medicina preventiva y de disease management (gestión de
enfermedades crónicas) incorporan un potencial muy importante para mejorar la
salud conteniendo los costes, pero requieren un impulso y una integración en el
conjunto del sistema para que se hagan visibles sus beneficios.
• Para fortalecer a los consumidores, hay un gran interés en el pago por desempeño,
así como por las formas de pago compartidas.
• Las tecnologías de la información son un importante facilitador en la mejora del
sistema cuando los proyectos se plantean adecuadamente.
Hallazgos clave
1. Introducción

6
Disease Management
Por un sistema sostenible: 7 rasgos de un sistema sanitario
sostenible
1. Introducción
Sostenibilidad
Roles
profesionales y
estructuras de
provisión
adaptables
Despliegue
estratégico de
recursos
Realineamiento
de incentivos
Búsqueda de
visión
compartida Vertebración
digital
Clima de
innovación
Estándares de
seguridad y
calidad

8
Disease Management
La Necesidad es el conjunto de enfermedades susceptibles de
tratamiento médico (artritis, cáncer, infarto de miocardio, gripe,
etc..) en una población determinada.
-  El coste de la atención médica está relacionada con la
cantidad de enfermedades de una población.
-  La necesidad médica está influida en gran manera por
la forma de vida de la población y sus hábitos (tabaco,
alcohol, dieta, tráfico de automóviles, ejercicio, etc.).
2. La necesidad y la demanda

9
Disease Management
La Demanda es la solicitud por parte del paciente (o su
médico o su familia) de servicios médicos.
-  Relacionada, pero no paralela, a la necesidad. Hay un
gran variabilidad de respuestas a la misma necesidad.
-  La demanda médica está inducida en parte por el
proveedor del servicio.
-  Actual demanda: altos niveles de utilización de servicios
intensivos en recursos, sin un balance adecuado auto-
cuidados, prevención y servicios curativos.
-  La marcada variabilidad de la demanda al mismo nivel
de necesidad no se corresponde con mejores
resultados para aquellos casos con demanda más alta.

10
Disease Management
Bases conceptuales sobre la reducción de la necesidad y la
demanda
•  Compresión de la morbilidad
•  Responsabilidad personal
•  Resultados a largo plazo vs. resultados a corto plazo
•  La naturaleza de la necesidad
•  La naturaleza de la demanda
•  El papel del autocuidado
•  Asistencia a pacientes terminales
•  El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la
salud

11
Disease Management
demanda
Compresión de la morbilidad
• Más del 80% de la morbilidad son enfermedades crónicas, que
surgen después de los 55 años de edad.
• Si la edad de comienzo de la enfermedad crónica puede ser
pospuesta más rápidamente que la edad de la muerte, el lapso
de tiempo de enfermedad puede comprimirse a un corto período
cerca de la edad de la muerte.
Muchas enfermedades crónicas
pueden prevenirse o retrasar
su aparición
El aumento acompañante de
longevidad es
comparativamente modesto

12
Disease Management
85 años
Estrategia: retraso en la
aparición de
enfermedades crónicas
demanda
Compresión morbilidad
55 años

13
Disease Management
demanda
Responsabilidad personal
•  Distintas personas o grupos dan distinto valor a la salud,
algunas invirtiendo en “capital salud” y otras, no.
•  En esta estrategia de disminución del riesgo, el concepto de
responsabilidad personal es un prerrequisito, ya que la
conducta individual afecta a la salud.
•  Se ha demostrado que los grupos con niveles de riesgo
favorables tienen de 1/4 a la mitad de incapacidad en las 7ª
y 8ª décadas de vida que el grupo de comparación.

14
Disease Management
Resultados a largo plazo vs. resultados a corto plazo
• El concepto de resultado a largo plazo es esencial.
• Hipertensión:
Corto plazo
Largo plazo
•  Objetivo final: mejorar la duración y la calidad de la vida.
•  Los factores de riesgo de la incapacidad se superponen con los
de riesgo cardiovascular, identificados hace muchos años.
Reducción presión sanguínea
Prevención de enfermedad coronaria y
accidentes cerebro-vasculares
demanda

15
Disease Management
demanda
La naturaleza de la necesidad
Las enfermedades evitables suponen el 70% de la
morbilidad y de los costes de la asistencia.

16
Disease Management
demanda
La naturaleza de la demanda
•  La variabilidad en la demanda de servicios médicos es
impresionante.
•  Las variaciones geográficas en la demanda están más
relacionadas con la capacidad asistencial que con la
necesidad.
•  No va en la línea del interés del paciente, y con frecuencia
va en contra de su interés, obtener un nivel más intensivo
de servicios médicos que el que se haya demostrado
igualmente efectivo.

17
Disease Management
demanda
El papel del autocuidado
•  A partir del convencimiento del valor de la salud y de que el
comportamiento personal afecta a la salud. Responsabilidad
individual.
•  Educar al consumidor con información y “guidelines”.
Concepto básico: el consumidor informado puede:
-  determinar cuando es necesaria y cuando no, la asistencia de un
profesional.
-  comprender la necesidad de mejorar los hábitos (promover la
salud).
El autocuidado reduce el uso de servicios y, por tanto, el coste

18
Disease Management
demanda
Algunos programas y resultados de auto-cuidado
Estudio Tema Diseño Resultado Beneficio
estimado/coste
por persona
Fries et al, 1997 809 pacientes con
artritis
Ensayo
randomizado de 6
meses
Dolor disminuyó
9%; incapacidad
disminuyó 5%;
visitas al medico
bajaron en un
16%
$200-$800/75
Montgomery et al,
1994
290 pacientes de
enfermedad de
Parkinson
Ensayo
randomizado de 6
meses
Mejoría clínica
10%; disminución
de visitas al
médico 24%;
reducción de días
de hospitalización
50%
$600-$900/100
Lorig et al, 1993 343 pacientes con
artritis
Ensayo
randomizado de 4
meses
Disminución dolor
20%; reducción
visitas médicas
40%
$418/75

19
Disease Management
demanda
Algunos programas y resultados de auto-cuidado
Estudio Tema Diseño Resultado Beneficio
estimado/coste
por persona
Vickery et al,
1988
1009 pacientes
del Medicare
Ensayo
randomizado de
12 meses
Reducción de
visitas médicas
31%
$37/17
Lorig et al, 1985 5200 empleados
de California
Series temporales
cuasi-
experimetales
Visitas médicas
reducidas 5-17%
$130/14
Vickery et al,
1983
1200 afiliados a
una HMO
Ensayo
randomizado de
12 meses
Reducción del
total de visitas
médicas 17%
$50/18
Moore et al, 1980 700 familias
californianas
aseguradas
Ensayo
randomizado de
12 meses
Reducción de las
visitas médicas
7,5%
$90/10

20
Disease Management
• El coste de la atención médica en el
último año de la vida es alto.
• 18% de los gastos sanitarios de una
persona se realizan en el último año de
vida.
• Aunque la muerte inminente no siempre
es predecible, la enfermedad terminal
irreversible puede ser perfectamente
identificada.
• 70% de las personas no desean
tratamientos agresivos cuando están
muriendo.
demanda
Asistencia a pacientes terminales
Forma de demanda
innecesaria:
potencial de
reducción de la
demanda.

21
Disease Management
Hay múltiples programas aplicados de educación sanitaria y
promoción de la salud cuyos resultados son:
•  Mejora de la salud
•  Reducción de los costes
demanda
El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la salud
• Promoción de la salud: Acciones que educan, guían y motivan
al individuo a llevar a cabo acciones personales que mejoran la
posibilidad de una buena salud mantenida y aumentan la buena
utilización de los servicios médicos.

22
Disease Management
Algunos programas y resultados de educación sanitaria y
promoción de la salud
demanda
Estudio Tema Diseño Resultado Relación
beneficio/coste
Aldana et al, 1993 680 empleados
municipales
Ensayo
randomizado de 2
años
El coste per capita
disminuyó un 11,5%
$3,6/1
Bertera et al, 1990 43.000 empleados
de la Dupont
Ensayo
randomizado de dos
años
Las personas con 3
o más factores de
riesgo se redujeron
un 34,5%, días de
enfermedad
reducidos en un
14%
$2,05/1
Bly et al, 1986 8.300 empleados de
Johnson & Johnson
Ensayo
randomizado de 5
años
Peticiones de
ingreso reducidas un
13%
No evaluado
Fries et al, 1994 57.000 empleados
públicos jubilados
Ensayo
randomizado de 12
meses
Los factores de
riesgo descendieron
un 8-13%, los costes
disminuyeron $400
por participante
$6-$8/1

23
Disease Management
demanda
Estudio Tema Diseño Resultado Relación
beneficio/coste
Fries et al, 1993 4.712 jubilados del
Bank of America
Ensayo
randomizado de 12
meses
Índices de riesgo se
redujeron un 23%,
reducción del coste
en un 20%
$6/1
Golaszewski et al,
1992
36.000 asegurados
de Travelers
Análisis del retorno
de la inversión
Absentismo reducido
un 19%
$3,4/1
Harvey et al, 1993 4.000 empleados
municipales de
Birmingham
Análisis de la
tendencia de 5 años:
1975-1980,
comparación con el
grupo del Estado de
Alabama
70% de reducción
de días de
hospitalización
$9/1
Algunos programas y resultados de educación sanitaria y
promoción de la salud

24
Disease Management
demanda
El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la salud
Programas de
educación sanitaria
y promoción de la
salud
≠
Acciones
preventivas
Detección
precoz
Mamografía
Colonoscopia
Citologías vaginales
Screening hipertensión
Screening colesterol
Acciones coste/
efectivas,
pero no reducen costes

25
Disease Management
Estrategia básica: los círculos de defensa
Círculo Fin Acciones
1º Prevenir o postponer la
enfermedad
Promover la salud
Desarrollo de programas
específicos
2º Autocuidados Información y educación del
enfermo, que podría decidir si la
asistencia puede ser a domicilio
o no, qué hacer, qué
medicamentos, etc.
3º “Triage” Teléfono atendido por
enfermeras
4º Enfermedad aguda: asistencia
sanitaria
Gestión de episodios agudos
5º Enfermedad crónica: asistencia
sanitaria
“Disease management”

27
Disease Management
=
Mantenimiento
Salud
Atención
Episodios
Agudos
Gestión
Procesos
Crónicos
40% 50% 10%
10% 50% 40%
POBLACIÓN
GASTOS EN
SANIDAD
=
ENFOQUE
¿Cómo se utilizan hoy en día los recursos?
3. Una visión de futuro

28
Disease Management
¿Cómo se utilizarán los recursos en el futuro?
=
Mantenimiento
Salud
Atención
Episodios
Agudos
Gestión
Procesos
Crónicos
10%
POBLACIÓN
GASTOS EN
SANIDAD
=
ENFOQUE
60% 30%
35% 40% 25%

29
Disease Management
Responsabilidad compartida
Responsabilidades de las Partes:
Participante Proveedor Pagador
Participante Proveedor Pagador
• Reconocimiento
médico asistencial
cada 2 años
• Servicio paciente-
orientado
• Servicios y promoción
• Servicio de amplitud
horaria
• Valor satisfacción de
los usuarios
• Enfoque hacia la
educación de los
pacientes
• Comprobación de la
calidad de los
proveedores
• Dejar de fumar
• Ejercicio físico
regular

30
Disease Management
Screening y Sistemas de Información
Alto riesgo
Alto riesgo
Nombre _________________
Edad _________________
Peso _________________
Mi salud es:
Mala Media Buena
Vi por último a mi médico:
__________________ 19____
Sí No
¿Vive solo?
¿Fuma?
¿Bebe?
Medicación actual:
_________________________
_________________________

31
Disease Management
Programas de mantenimiento y promoción de la salud
Promoción
d
e
la salud
Reducción
del
riesgodeenfermedad
Sc
reening de enfermed
ad
Re
ducción riesgo Enfermedad aguda/lesio
nes
Guías de vida
sana
Programas de mejora
personal
Grupos
de apoyo
Screenings de
salud
Programas de
inmunización
Seminarios Educativos
Gestión de las
Enfermedades
Crónicas

32
Disease Management
Equipos asistenciales multidisciplinares
Asistenciales
Consejeros
Médicos
Enfermeros
Farmacéuticos
Terapeutas
Expertos en
nutrición
Educadores
Especialistas
en Información
Médica
Trabajadores
Sociales
Otros
profesionales
Tecnólogos
r
Técnico
médico
Geriatra
Enfermera
geriátrica
Farmacéutico
Experto en
nutrición
Fisioterapeuta
Edad 95
Técnico
médico
Enfermera
Enfermera
infantil
Pediatra
Logoterapeuta
Experto en
nutrición
Educador
Edad 1
Especialista
en
Información
Médica
Médico de
familia
Psiquiatra
Farmacéutico
Terapeuta
Experto en
nutrición
Edad 40
Coor
dinadorAsiste
ncial
Coor
dinadorAsiste
ncial
Coor
dinadorAsiste
ncial
Coor
dinadorAsiste
ncial

33
Disease Management
Herramientas de gestión
Preventivo
Procesos crónicos
Gestión de los
episodios agudos
Diabetes
Guía de Salud
Neumonía
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
ALTA
Ÿ Programas educativos
- Visión: problemas
especiales
- Chequeos circulatorios
- Control del nivel de
glucosa
Ÿ Evaluación periódica de salud
- Cada 5 años, edad 18-40
- Cada año, edad 60+
Ÿ Análisis sanguíneos
- Colesterol, Edad 25-65
cada 5 años

34
Disease Management
Redes sanitarias variadas, de base comunitaria
Atención domiciliaria
Consulta del médico
Hospital
?
Centro de Salud
CENTRO
COMUNITARIO
URGENCIAS
URGENT CARE
CENTER
WANDA’S
WONDERS JOE’S SHOES
EAT AT
PETE’S
Centro Comunitario
Centro de Urgencias
Coor
dinadorAsiste
ncial

35
Disease Management
Sistema de medición e incentivos
PAGADOR
Calidad
• Proceso A+
• RO
Cos
• P
• S
Serv
• P
• S
PROVEEDOR
Calidad
• Proceso A+
• R
Cos
• P
• S
Serv
• P
• S
y
PARTICIPANTE
Calidad
• Proceso A+
• Resultado A+
Coste
• Proceso A+
• Servicio A+
Servicio
• Proceso A+
• Servicio A+

36
Disease Management
Tecnología
Atención
domiciliaria
Hospital
Centro de Salud
URGENCIAS
URGENT CARE
CENTER
WANDA’S
EAT AT
PETE’S
Centro de Urgencias
CENTRO
COMUNITARIOCentro Comunitario
• Información Clínica
• Datos financieros
• Satisfacción

37
Disease Management
Atención
domiciliaria
Hospital
Centro de Salud
URGENCIAS
URGENT CARE
CENTER
WANDA’S
EAT AT
PETE’S
Centro de Urgencias
CENTRO
COMUNITARIOCentro Comunitario
•Información Clínica
•Datos financieros
•Satisfacción
PAGADOR
Calidad
•Proceso A+
•RO
Cos
•P
•S
Serv
•P
•S
PAGADOR
Calidad
•Proceso A+
•RO
Cos
•P
•S
Serv
•P
•S
PROVEEDOR
Calidad
•Proceso A+
•R
Cos
•P
•S
Serv
•P
•S
PROVEEDOR
Calidad
•Proceso A+
•R
Cos
•P
•S
Serv
•P
•S
Reconocimiento
Premio
y
PARTICIPANTE
Calidad
•Proceso A+
•Resultado A+
Coste
•Proceso A+
•Servicio A+
Servicio
•Proceso A+
•Servicio A+
PARTICIPANTE
Calidad
•Proceso A+
•Resultado A+
Coste
•Proceso A+
•Servicio A+
Servicio
•Proceso A+
•Servicio A+
Promoción
d
e
la salud
Reducción
del
riesgodeenfermedad
Sc
reening de enfermed
ad
Re
ducción riesgo Enfermedad aguda/lesio
nes
Guías de vida
sana
Programas de mejora
personal
Grupos
de apoyo
Screenings de
salud
Programas de
inmunización
Seminarios Educativos
Gestión de las
Enfermedades
Crónicas
Alto riesgo
Alto riesgo
Nombre_________________
Edad _________________
Peso _________________
Mi salud es:
Mala Media Buena
__________________ 19____
Sí No
¿Vive solo?
¿Fuma?
¿Bebe?
Medicación actual:
_________________________
_________________________
Nombre_________________
Edad _________________
Peso _________________
Mi salud es:
Mala Media Buena
__________________ 19____
Sí No
¿Vive solo?
¿Fuma?
¿Bebe?
Medicación actual:
_________________________
_________________________

40
Disease Management
¿Qué es la Gestión Integral de Prestación de Servicios
Sanitarios?
• La Gestión Integral de Prestación de Servicios Sanitarios es el
proceso fundamental de lograr y mantener un estado de salud
óptimo de la población asignada a través de un continuun de
servicios integrados, monitorizados y con evaluación clínica, con
el objetivo de mejorar los servicios a un coste eficiente.
4. La gestión integral de servicios sanitarios: Atributos de la gestión integral de servicios sanitarios

41
Disease Management
¿Qué es lo que todo el mundo busca?
Un sistema de prestación asistencial que ofrezca:
•  la asistencia apropiada
•  en el momento oportuno
•  en el sitio correcto
•  al coste adecuado
•  con unos resultados óptimos y medibles

42
Disease Management
Elementos para avanzar hacia un sistema
integrado de prestación de servicios de salud
Integración
funcional
Integración
de los médicos
Integración
clínica
“Governance”
y gestión

43
Disease Management
Integración funcional
Actividades clave de soporte están orientadas a lo largo de las unidades
operativas (gestión financiera, planificación estratégica, gestión de recursos
humanos, sistema de información).
Ejemplos:
• Baylor Health Care System
• Franciscan Health System
Barreras:
•  Falta de comprensión en
las unidades para la integración
•  Focalización continua
en la Unidad operativa
•  Falta de comprensión de la integración
•  Incapacidad para identificar
funciones clave a integrar
•  Falta de personal preparado
•  Sistema de información inadecuado
Factores claves de éxito:
•  Plan Estratégico
•  Liderazgo
•  Cultura
•  Sistema de mejora continua de la calidad
•  Sistema de Información
•  Incentivos individuales para la integración

44
Disease Management
Integración de los médicos
Barreras:
•  Ausencia de incentivos
económicos comunes
•  Miedo y desconfianza
•  Conflicto entre médicos
primarios y especialistas
•  Falta de liderazgo médico
•  Sistemas de información inadecuados
•  Alineación de incentivos financieros
•  Implementación de nuevo sistema
de prestación de cuidados
•  Tecnologías de información efectivas
•  Acelerar la implantación de un sistema
de calidad
•  Avanzar hacia sistemas de prestación
basados en la población
Cómo los médicos están ligados a un sistema, participando activamente en
la planificación, gestión y “governance”.
Ejemplos:
• Sentara Healthcare
• Fairview Physician Associates

45
Disease Management
Integración clínica
Barreras:
•  Falta de estrategia específica
y plan de implementación
•  Ausencia de alineación de incentivos
•  Autonomía institucional de los hospitales
•  Temor de los médicos a la pérdida
de autonomía
•  Sistemas de información inadecuados
•  Desarrollo e implantación
de guías clínica y protocolos
•  Identificación única de pacientes
•  Uso de sistemas de gestión de casos
•  Sistemas de Disease Management
•  Sistemas de Gestión de la Demanda
•  Implantación de sistemas de información
clínicos
Hasta qué punto los servicios están coordinados a través de las personas,
funciones, actividades y lugares a lo largo del tiempo, con el fin de maximizar
el valor de la atención a los pacientes.
Ejemplos:
• Henry Ford Health System
• Mercy Health Services

46
Disease Management
“Governance” y gestión
Un reto significativo que las organizaciones sanitarias deben afrontar en su
camino hacia la integración es el diseño del adecuado modelo de
“governance” y gestión.
Ejemplos:
• Advocate Health Care
• Fairview Health Services
• Sentara Healthcare

47
Disease Management
MEDICIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD
GESTIÓN DE LOS EPISODIOS
AGUDOS
COORDINACIÓN ASISTENCIAL
DISEASE
MANAGEMENT
(PROCESOS CRÓNICOS)
GESTIÓN
DE LA
DEMANDA

49
Disease Management
Definición
• La Coordinación asistencial es un enfoque integral y
comprensivo de la prestación de servicios sanitarios,
caracterizado por un énfasis en la identificación de los casos de
riesgo, promoción y mantenimiento de la salud, y apropiada y
efectiva utilización de recursos.
Propósito
• Lograr y mantener el mejor estado de salud posible del grupo
de población adscrita, de manera que se maximiza la calidad,
se minimizan los costes y se orientan los servicios.
4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Coordinación Asistencial
Coordinación asistencial

50
Disease Management
Archivo de información,
Informes&Análisis
Registros
Estrategias de
Gestión de Casos
Educación pacientes
Visitas
Guías Clínicas
Guías de
Referencia
Coordinación asistencial

51
Disease Management
•  Proceso de screening de la población, estratificando los
individuos de alto riesgo.
•  Evaluar la validez del proceso de screening, confirmando los
casos de alto riesgo y evaluando el alcance y la urgencia de
la atención requerida.
•  Planificar y coordinar la atención de forma efectiva y eficiente.
•  Prestación de la atención necesaria por el recurso apropiado,
en la localización más conveniente y coste-efectiva.
•  Definir los indicadores de actividad.
•  Evaluar la actividad actual e identificar e implementar medios
para mejorar la calidad, el coste y la adecuación del servicio.
¿Qué elementos necesitamos para una efectiva Coordinación
Asistencial?

52
Disease Management
POBLACIÓN
ENFOQUE
60% 30% 10%
Mantenimiento
Salud
Atención Episodios
Agudos
Gestión
Procesos Crónicos
GUÍAS Y PROTOCOLOS
GESTIÓN DE
LA
DEMANDA
¿Cómo afecta la Coordinación Asistencial a la utilización de los
recursos?
DISEASE
MANAGEMENT
GESTIÓN
EPISODIOS
AGUDOS

54
Disease Management
Gestión de los Episodios Agudos
Definición
• La gestión de los episodios es un enfoque comprensivo e
integrado de prestación de servicios sanitarios relacionado con
determinados acontecimientos no recurrentes que afectan al
estado de salud.
• Funciona a través de guías y protocolos específicos para el
acontecimiento que cambia el estado de salud.
Propósito
• Mejorar la calidad, coste y servicio relacionados con el
tratamiento de los episodios agudos de enfermedad.
4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Gestión de episodios agudos

55
Disease Management
Protocolos clínicos más comunes
• Neumonía
• Accidente cerebro-vascular
• Fallo cardíaco crónico
• Prótesis de cadera
• Prótesis de rodilla
• Dolor torácico
• EPOC
• Resección transuretral
• Parto vaginal normal
• Diabetes
• Depresión
• Resección de colon
• Asma
• Infarto agudo de miocardio
Protocolos más comúnmente
desarrollados e implementados
Otros protocolos mencionados
frecuentemente

56
Disease Management
Resultados
De media:
•  Coste disminuye un 12%
•  Estancia media desciende un 20%
•  Satisfacción se incrementa un 19%
•  Valoración de la calidad crece un 13%

57
Disease Management
Dos enfoques distintos para articular planes de cuidado
Protocolos Clínicos (Clinical Pathways) Guías (Guidelines)
Día 1 Día 2 Día 3
Medicación
Pruebas
Etc.
Criterios de
ingreso:
Protocolo
antibiótico
preoperatorio:
Protocolo de
alta:
Etc.

58
Disease Management
¿Cómo afecta la Gestión de Episodios Agudos a la utilización de
recursos?
POBLACIÓN
ENFOQUE
60% 30% 10%
Mantenimiento
Salud
Atención Episodios
Agudos
Gestión Procesos
Crónicos
GUÍAS Y PROTOCOLOS
GESTIÓN DE
LA DEMANDA
DISEASE
MANAGEMENT
GESTIÓN DE
EPISODIOS
AGUDOS

60
Disease Management
Disease Management (Procesos crónicos)
Definición
• El Disease Management es un enfoque comprensivo e
integrado de prestación de servicios en el curso natural de una
enfermedad crónica.
• Lo integran guías y protocolos, específicos para el segmento de
población afectado por la enfermedad.
• Es un enfoque proactivo, destinado a gestionar el curso total de
la enfermedad -desde el diagnóstico- con coordinación de
recursos, a lo largo de continuum asistencial.
Propósito
• Mejorar el estado de salud del segmento de población afectado
por la enfermedad crónica, aumentando la relación coste
efectividad de los tratamientos.
4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Disease Management

61
Disease Management
¿Qué es el Disease Management?
El Disease Management no es...
•  … racionamiento de la atención médica
•  … enfocado hacia los episodios agudos
•  … específico de una institución sanitaria
•  … reactivo o pasivo (es proactivo y anticipatorio)
•  … basado en la opinión (se basa en datos)
•  … venta o marketing de medicamentos

62
Disease Management
¿Qué elementos deben utilizarse en el Disease Management?
• Un proceso para identificar, valorar y estratificar a la población de
determinada enfermedad, utilizando métodos específicos.
• Un proceso para planificar y coordinar los cuidados en todos los
recursos asistenciales, utilizando la metodología de gestión de
casos
• Guías y protocolos específicos de la enfermedad
• Programas educativos específicos de la enfermedad.
• Sistemas de información integrados, para seguir un conjunto de
indicadores de actividad predefinidos.
• Un proceso para evaluar y mejorar la calidad, el coste y el
servicio.

63
Disease Management
Enfermedades típicas para el Disease Management
•  Angina
•  Artritis
•  Asma
•  Cáncer
•  Insuficiencia
cardíaca
congestiva
•  Colesterol alto
•  Fibrosis
quística
•  Hipertensión
•  Osteoporosis
•  Insuficiencia
renal
•  HIV/SIDA
•  Depresión
•  Diabetes
•  Dolores
cabeza
•  Hemofilia

64
Disease Management
¿Cómo afecta el Disease Management en la utilización de
recursos?
POBLACIÓN
ENFOQUE
60% 30% 10%
Mantenimiento
Salud
Atención Episodios
Agudos
Gestión de
Procesos Crónicos
GUÍAS Y PROTOCOLOS
GESTIÓN DE
LA DEMANDA
DISEASE
MANAGEMENT
(Procesos crónicos)
GESTIÓN DE
EPISODIOS
AGUDOS

66
Disease Management
Gestión de la demanda
Definición
• La Gestión de la demanda es un enfoque integrado de proveer
a los individuos acceso a la información y apoyo que conduzca
a un más apropiado nivel de utilización de recursos.
• Integra herramientas que promueven el uso apropiado de la
atención sanitaria, incluyendo planes de vida, triage telefónico,
programas de autocuidados y educativos.
Propósito
• Mejorar el estado de salud de la población, apoyando a los
participantes a tomar opciones informadas y efectivas de
utilización de servicios.
4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Gestión de la demanda

67
Disease Management
Errores sobre la gestión de la demanda
No trata
Ni
La gestión de la Demanda ...
…de tomar decisiones por el paciente
… de dar información diagnóstica y
terapéutica
TRATA
…Lograr Uso apropiado de
Atención Médica, facilitando
información al paciente,
conociendo bien los elementos
que influyen en la demanda

68
Disease Management
Componentes de la demanda
Preferencias paciente y Necesidad percibida
Poderosos impulsores de la demanda e
importantes para la toma de decisiones compartidas
Naturaleza
de la demanda
Motivos no-
salud
Preferencias
del
paciente
Necesidad
percibida
Morbilidad

69
Disease Management
Herramientas de Gestión de la Demanda
Ayuda a la decisión/triage
basados en el teléfono
Visitas de grupo,
apoyo a las referencias
Guías de
auto-cuidado
Encuestas de Salud y
Cuestionarios
Educación a grupos
seleccionados de
mantenimiento/
promoción
salud
Recursos sanitarios
en Internet

70
Disease Management
¿Cómo afecta la Gestión de la Demanda a la utilización de
recursos?
60% 30% 10%
POBLACIÓN
Mantenimiento
Salud
Atención Episodios
Agudos
Gestión Procesos
Crónicos
ENFOQUE
COODINACIÓN ASISTENCIAL
GUÍAS Y PROTOCOLOS
GESTIÓN DE LA
DEMANDA
DISEASE
MANAGEMENT
GESTIÓN DE
EPISODIOS
AGUDOS

71
Disease Management
¿Cómo afectan los componentes de la Gestión Integral de
Servicios Sanitarios en la utilización de recursos?
POBLACIÓN
ENFOQUE
60% 30% 10%
Mantenimiento de
Salud
Atención
Episodios Agudos
Gestión de procesos
crónicos
GUÍAS Y PROTOCOLOS
GESTIÓN DE
LA DEMANDA
DISEASE
MANAGEMENT
(Procesos
crónicos)
GESTIÓN DE
EPISODIOS
AGUDOS

72
Disease Management
•  Un 80% de la morbilidad son enfermedades crónicas.
•  El 70% de la morbilidad son enfermedades evitables.
•  Puede retrasarse la aparición de la cronicidad.
•  Existe una estrategia básica (“círculos de defensa” integrados), capaz
de reducir la necesidad y los costes.
•  Se han desarrollado numerosos programas de autocuidado y
educación sanitaria en los que la experiencia demuestra que es
posible reducir la necesidad y los costes en una población definida.
Resumen: un sistema que hilvana hechos conocidos

74
Disease Management
El Disease Management “clásico”
5. Los nuevos horizontes del DM como consecuencia de Internet
Hospital
Las consultas primarias de HIV/SIDA
funcionan como una parte del sistema
para ofrecer cuidados en la clínica. La
enfermera coordinadora se
relacionará con el paciente en la
clínica sobre el modelo de continuum
de cuidados.
Clínica
especializad
a
Clínicas de
subespecialidades
y consultas
Atención
Urgente
Organizaciones
de la
comunidad
Oficinas de
programas de
ayuda
Modelo de continuidad de cuidados

75
Disease Management
DIABETES
MELLITUS
Urgencias
Ingreso
hospitalario
Atención
primaria
Atención
domiciliaria
Atención de
subespecialidad

76
Disease Management
ESCUELAS REVISIÓN DATOS
ORGANIZACIONES
NON-PROFIT
ATENCIÓN
PRIMARIA
CUIDADOS
DE
SUBESPECIALIDAD
TRABAJADOR
SOCIAL
INGRESO
HOSPITALARIO
URGENCIAS
ASMA
PEDIÁTRICO
Gestión de casos

77
Disease Management
Tecnologías interactivas:
• Web
• Audio
• Vídeo
• Telefonía interactiva
Una nueva generación de Disease Management
La nueva generación de
Disease Management no
se concentra tanto en los
proveedores
• Soporte a los autocuidados
• Herramientas que influyen en la
conducta en salud

78
Disease Management
Disease Management “clásico”
Centrado en protocolos y
guías clínicas
“Nueva generación” de Disease Management
E-paciente
Comunicación
Transacciones
Relaciones
Información

79
Disease Management
Presente
Atención
Médica
Disease
Management
“Clásico”
Salud
Customizada
Foco: Oferta Foco: Demanda Foco: Persona
Orientado Médico Orientado Médico/Paciente Gestionado Médico/Paciente
Hospital Consultas Externas Sitio de trabajo / hogar / Ciberespacio

80
Disease Management
Mejor soporte
social a través de
e-comunidades
Mejor relación
entre pacientes y
organismos
proveedores
Mejora de las
intervenciones
hacia
poblaciones
seleccionadas
Desarrollo de
intervenciones
individualizadas
Tecnologías
integradas que
permiten más
fácil acceso a las
intervenciones Herramientas que
ayudan al
paciente a tener
un papel más
activo en la toma
de decisiones
“Nueva generación” de
Disease Management
Capacidad de
prever más
correctamente
utilización y
costes
Mejora gestión de
casos
Intervenciones a
través del
entretenimiento y
las conexiones
emocionales

82
Disease Management
RAZONES QUE JUSTIFICAN LA GESTIÓN DE PROCESOS
• La gestión de procesos es la herramienta de gestión que
mejores resultados puede proporcionar actualmente a
cualquier tipo de empresa u organización, porque incumbe
directamente a la organización del trabajo y tiene por objetivo
aumentar la eficiencia.
• En un ámbito de trabajo como un hospital coexisten
numerosos profesionales (médicos, personal de enfermería,
personal no sanitario, etc.) e infinidad de flujos de trabajo que
de forma repetitiva en el tiempo persiguen objetivos
concretos y van dirigidos a grupos concretos de clientes.
• Algunos de estos flujos de trabajo/ procesos son
departamentales, es decir, se desarrollan en un solo
departamento o servicio y todas las personas que intervienen
en ellos pertenecen al mismo. Sin embargo, la gran mayoría
de los flujos de trabajo o procesos que se efectúan en un
hospital son multidepartamentales (afectan a varios
departamentos o servicios) y multidisciplinarios (afectan a
diferentes categorías profesionales, estamentarias, etc.). De
este tipo son una gran parte de los procesos asistenciales
hospitalarios, que requieren el concurso de múltiples
servicios y profesionales.
• La complejidad de estos procesos y la multiplicidad de
actores que intervienen en ellos propicia la existencia de
numerosas ineficiencias en forma de demoras, falta de
coordinación, duplicidades, omisiones, etc., que tienen
además una repercusión negativa en los “clientes” a los que
van dirigidos.
Flujos de trabajo multidepartamentales y/o multidisciplinares
Frecuencia de ineficiencias en procesos complejos
Variabilidad en procesos repetitivos
Necesidad de una herramienta para sistematizar las
actividades de los procesos
Necesidad de adecuar los servicios a las necesidades/
expectativas de los clientes
Conveniencia de indicadores para medir la efectividad y
eficiencia de los procesos
Exigencia actual de aplicar la mejora continua a todas las
actividades de una organización
Facilita la evolución desde organizaciones tradicionales
verticales a estructuras más flexibles que trabajan de forma
horizontal
6. El concepto de procesos y las posibilidades del BPM aplicadas al DM
¿Por qué la gestión por procesos?

83
Disease Management
Presidente
Director Director Director Director
Flujos de trabajo verticales
Proveedores
?????
Cliente
?????
Visión tradicional de las organizaciones
Cliente
Presidente
Director Director Director Director
Flujos de trabajo horizontales
Proveedores
Visión por procesos
Gestión por procesos

84
Disease Management
Principios de la gestión por procesos
•  La estructura de la organización debe estar orientada a satisfacer, de la
mejor manera posible, las necesidades del paciente.
•  Agrupación de los pacientes según requerimientos y características
comunes.
•  Descentralización de los servicios sanitarios tanto como sea posible y de
forma práctica.
•  Extensión de la flexibilidad y polivalencia a los puestos de trabajo.
•  Simplificación o eliminación de procesos y estructuras intermedias que no
aportan valor añadido.
•  Evolución de organizaciones verticales tradicionales a estructuras más
flexibles que trabajan de forma horizontal.
•  Continuidad de la asistencia.
Gestión por procesos

85
Disease Management
• BPM (o Gestión Orientada a los Procesos) es la solución
para lograr esos modos eficientes de producción y para
encauzar la necesaria innovación tecnológica.
El sentido del BMP

86
Disease Management
• Hasta ahora las entidades se han organizado bajo un criterio
de delimitación de funciones y responsabilidades, que
convenientemente agregadas han constituido los
“departamentos” o unidades organizativas, que mantienen
entre sí relaciones de dependencia jerárquicas o funcional.
• Este modo organizativo, pensado para “ordenar” las
relaciones internas, no siempre es el más eficiente para
soportar la producción y distribución de productos y servicios.
• Las Operaciones se ejecutan en el seno de procesos,
compuestos por fracciones de funciones (actividades) que
“pertenecen” a distintos departamentos. Las prioridades de
estos departamentos no siempre coinciden con lo que es
mejor para un proceso (los departamentos tienen sólo una
visión “parcial” del proceso).
Modos Eficientes de Producción: Gestión orientada a los
procesos y el impacto en el modelo organizativo

87
Disease Management
• La paradoja es que las organizaciones gestionan funciones,
no procesos. Mientras que las operaciones se ejecutan en el
seno de los procesos. Hasta ahora, estos procesos son sólo
una descripción gráfica en un manual (en el mejor de los
casos), no tienen materialidad, por lo que son difícilmente
gestionables.
• BPM materializa estos procesos haciéndolos susceptibles de
ser medidos, observados e intervenidos (gestionados),
buscando su máxima eficiencia.

88
Disease Management
• Aparece una nueva dimensión organizativa que debe ser
objeto de gestión priorizada: los procesos, y que debe
convivir con la estructura organizativa tradicional de
funciones y departamentos.
• Por esto decimos que BPM más que una nueva solución de
negocio es un nuevo Modelo de Gestión, que puede
suponer un progresivo cambio en busca de la mejora
continua de la Productividad.

89
Disease Management
• El intento de lograr la excelencia operacional como fuente de
ventajas competitivas, puede verse obstaculizado ante la
complejidad y rigidez de las herramientas tecnológicas
existentes.
• Por tanto, las soluciones tecnológicas de BPM deben:
- Brindar agilidad y flexibilidad en la modificación de
procesos de negocio complejos.
- Ser sencillas e intuitivas para facilitar la mejora continua a
los analistas del proceso (facilitar el diálogo negocio/IT).
- Reducir la generación de código a un mínimo: modelar en
lugar de programar.
- Garantizar y facilitar la integración con los sistemas
existentes en la entidad y proveer de un esquema evolutivo
de implantación, reduciendo el riesgo y rentabilizando las
inversiones existentes.
Innovación Tecnológica: la tecnología en la gestión orientada a
los procesos

90
Disease Management
• Ofrecer herramientas gráficas para el control y seguimiento en tiempo real de los
procesos.
• Soportar altas cargas de trabajo y garantizar la total disponibilidad de los procesos.
• Adaptarse a las directrices tecnológicas de la Organización (J2EE y .NET).
BPM
EAI
HCE GEF RRHH
C O N E X I O N
E X T R A C C I O N
T R A N S F O R M A C I O N
O R Q U E S T A C I O N
Innovación Tecnológica: la tecnología en la gestión orientada a
los procesos

91
Disease Management
• Los beneficios derivados de la Gestión Orientada a los
Procesos (BPM) giran en torno a tres dimensiones:
- Eficiencia: tanto vía incremento de calidad de servicio
como disminución de costes derivados de la
automatización, monitorización y mejora continua de los
procesos y movilización de los recursos. Asimismo, se
acortan los periodos de retorno de las inversiones en IT.
- Control y Gobernabilidad: El incremento de visibilidad y
transparencia tanto de los procesos como de sus reglas de
negocio genera un mejor ambiente de control. La total
trazabilidad de todas las operaciones permite auditar el
cumplimiento de dichas reglas. Asimismo se consigue
monitorizar y reducir el riesgo operacional.
Los beneficios del BMP

92
Disease Management
• Agilidad (Time to Market): Derivada del conocimiento en
tiempo real del rendimiento de los procesos, la capacidad
de simular resultados en entornos de prueba, la posibilidad
de rediseñar el proceso minimizando las necesidades de
re-programación y la facilitación para integrar a nuevos
partners del proceso en nuestra cadena de valor.
• Dicho en otras palabras:
“Business Process Management gana la triple
corona de ahorrar dinero, ahorrar tiempo y agregar
valor. Adicionalmente elimina la división entre
tecnología y negocio para crear sinergias con
resultados comprobados” (Gartner).
Los beneficios del BMP

93
Disease Management
• Grupo CONAVI, uno de los 15 bancos más grandes en
activos, en América Latina (668 oficinas).
• Búsqueda permanente de la utilización de nuevas tecnologías
para generar ventajas competitivas.
• Cotizado en Bolsa de USA, afectado por tanto por altos
requerimientos de gobernabilidad y control (Sarbanes Oxley).
• Además de la plataforma transaccional, existencia de
diferentes soluciones departamentales, procesos manuales o
semiautomáticos.
• En este caso se seleccionó la herramienta BizAgi (Vision
Software).
Rentabilidad de la inversión en BPM: Casos de éxito

94
Disease Management
• Objetivos del Proyecto:
- Reducir tiempos de ciclo en procesos fundamentales.
- Mejora de calidad de servicios al cliente.
- Mayor visibilidad y control de la Organización.
- Posibilitar la mejora continua de procesos críticos.
- Optimización y balanceo de los recursos asignados a los
procesos.

95
Disease Management
• Resultados del Proyecto:
- 20 procesos automatizados el primer año (3 meses para
entregar el primer proceso: hipotecario).
- Reducciones de tiempos de ciclo de hasta un 80% en
procesos críticos.
- Creación del concepto de “Fábrica de Créditos” en la
Entidad.
- Disponibilidad de información en tiempo real de cada
proceso automatizado.
- Gracias a los indicadores de optimización de procesos se
generan versiones optimizadas de los mismos en plazos de
meses, no años.

96
Disease Management
• Sumitomo Mitsui Banking Corporation. Banca Global y
uno de los mayores bancos del mundo.
• En el entorno de los requerimientos de Basilea, el banco
necesitaba un modo de consolidar exposición al riesgo de sus
clientes, de forma global.
• Se trata de una entidad compleja debido a su carácter global,
tanto desde el punto de vista organizativo (Asia, Europa,
USA) como tecnológico (heterogeneidad de plataformas y
soluciones).
• El banco necesitaba agrupar la información de nuevos
clientes para satisfacer las necesidades derivadas del “Know
your Client”, para lo que diseño el proceso de “archivo de
información de cliente”.
• Los sistemas existentes requerían una importante proporción
de tareas manuales, que generaban un buen número de
errores.

97
Disease Management
• En este caso se seleccionó la herramienta Metastorm para
crear una solución que permitiera satisfacer los diversos
requerimientos de las distintas geografías del Banco,
interfaseando con diversos sistemas e distintos países.
• La implantación implicó a 1.000 usuarios y permitió ofrecer a
los usuarios una única y amigable interfase. Los datos se
recolectan de forma global desde diferentes sistemas y el
proceso está diseñado para satisfacer los diferentes
requerimientos regulatorios de cada país.
• A la vista del resultado, el Banco está generando ahorros de
coste relevantes y espera un periodo de retorno muy breve.

98
Disease Management
• Korea First Bank: activos de 30.2 US bill. Moodys rating
para LP BAA3 (S&P= BBB). 390 oficinas.
• Automatización del proceso de Préstamos Personales.
• Ineficiencias en los envíos y distribución de documentos y
fragmentación de los sistemas soporte.
• Se buscaba incrementar la productividad de las oficinas, dar
un mejor servicio al cliente y mejorar el procesamiento de
préstamos personales y pequeña empresa, mediante la
centralización, estandarización, simplificación, monitorización
y automatización de las operaciones.

99
Disease Management
• Resultados Obtenidos:
- Reducción del tiempo de procesamiento (tiempo para la
entrega de documentación reducido de 2 días a 0,5 horas).
- Reducción del tiempo en el proceso de valoración y
ejecución de la operación (de 2 horas a 0,1 horas).
- Reducción del coste de gestión de los documentos.
- Estandarización de las operaciones y aseguramiento en el
cumplimiento de las reglas de negocio.
- Facilitación del seguimiento de operaciones para Auditoria.
- Incremento de un 55% en el número de operaciones
procesadas.
- Reducción de un 16% en número de personas implicadas.
- Reducción de un 25% en el coste unitario por operación.

7. La situación de Estados Unidos

102
Disease Management

103
Disease Management

104
Disease Management

105
Disease Management

106
Disease Management
Started in 1989 in Minnesota by two nurse practitioners
conscious of poor care received by elderly people in nursing
homes.
• Now operates in 17 US cities and growing.
• Serves 66.000 high-risk older people in nursing carehomes
(30%) and the community (70%).
• Aims to increase level of primary care thereby reducing need for
hospital admissions.
• Independent evaluation of nursing home patients shows very
high satisfaction by patients and family and improved outcomes.
History of Evercare USA

107
Disease Management
•  Evercare patients were compared with two control groups:
1. Patients in the same nursing home who were not in the programme.
2. Patients in homes without Evercare nurse practitioners
•  The Evercare patients showed statistically significant
differences (p<.0001) compared to both control groups in the
following areas:
- Hospital admissions per 100 patients lower by 48-49%
- Hospital days lower by 57% (same for both controls)
- Emergency room visits per 100 patients lower by 48-55%
- Number of persons with A&E visit lower by 46-53%
•  No adverse effects on quality
The Effect of Evercare on Hospital Use JAGS, Oct. 2003
Evaluation of Evercare for US government

108
Disease Management
NHS-Evercare Programme

109
Disease Management
•  Enfermedad coronaria
•  Insuficiencia cardiaca
•  Diabetes
• Asma

110
Disease Management

111
Disease Management
Copyright ©2004 by Project HOPE, all rights reserved.
Victor G. Villagra and Tamim Ahmed,
Effectiveness Of A Disease Management Program For Patients With Diabetes,
Health Affairs, Vol 23, Issue 4, 255-266

112
Disease Management
Copyright ©2004 by Project HOPE, all rights reserved.
Victor G. Villagra and Tamim Ahmed,
Effectiveness Of A Disease Management Program For Patients With Diabetes,
Health Affairs, Vol 23, Issue 4, 255-266

114
Disease Management
8. La situación en Europa: el enfoque del NHS

115
Disease Management

116
Disease Management

117
Disease Management

118
Disease Management
Referencias en el Reino Unido para Disease Management:
-  Evercare
-  Kaiser Permanente
-  Pfizer Health Solutions
-  Pursuing Perfection

120
Disease Management
•  Baja introducción del concepto de Disease Management.
•  Algunos precedentes interesantes, particularmente en el
PAMEN, en Barcelona.
•  Interés por parte de algunas organizaciones: algunas gerencias
de Atención Primaria del ICS.
•  Algunas organizaciones que han hecho un gran esfuerzo en
procesos, como Andalucía, están muy bien posicionadas para
introducir la filosofía del Disease Management.
•  El movimiento hacia la gestión de área es una posibilidad de
introducción del Disease Management desde el sector público.
9. La situación en España

122
Disease Management
•  El concepto de Disease Management es sumamente potente,
es un componente esencial para la sostenibilidad del sistema
sanitario y va a permitir ofrecer asistencia de calidad y más
eficiente a un % significativo de pacientes crónicos.
•  España debería sumarse al movimiento internacional de
implantación de Disease Management.
•  La implantación del Disease Management conlleva grandes
cambios (organizativos, incentivos, TI, …).
•  El movimiento hacia la gestión de área que estamos
observando en nuestro país es una buena oportunidad para
darle contenido a través de la implantación del Disease
Management.
•  En España el liderazgo en Disease Management debe ser
llevado por el sector público, sin perjuicio de la colaboración con
empresas privadas.
10. Conclusiones

123
Disease Management
•  El sector asegurador privado tiene también el reto de implantar
soluciones de Disease Management (lo que sería una buena
forma de diferenciarse frente a determinados colectivos).
•  Es una necesidad poner en marcha proyectos con colaboración
internacional (Kaiser Permanente Healthty Solutions, American
Healthways, Pfizer Health Solutions, Pursuing Perfection, NHS,
…).
•  La metodología BPM es de gran aplicación al sector sanitario
en la implantación de la gestión por procesos y, en concreto, por
procesos asistenciales crónicos, que eso es el Disease
Management.
10. Conclusiones

© 2005 PricewaterhouseCoopers. Todos los derechos reservados. “PricewaterhouseCoopers” se refiere a la red de
firmas miembros de PricewaterhouseCoopers International Limited; cada una de las cuales es una entidad legal
separada e independiente. *connectedthinking es una marca registrada de PricewaterhouseCoopers.
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www.pwc.com/es

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