El documento proporciona información sobre el infarto cerebral. En 3 oraciones: 1) El infarto cerebral es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en los Estados Unidos y el mundo. 2) Las unidades de ictus mejoran los resultados de los pacientes con infarto cerebral al proporcionar un tratamiento coordinado multidisciplinario y educación continua. 3) Es importante reconocer los síntomas de un infarto cerebral como una emergencia médica y asegurar un rápido transporte al hospital para recibir tratamiento específico.

1. Enfermedad vascular cerebral Isquemica Dr. Guillermo Enríquez Coronel Neurólogo Puebla, 2008 E mail [email_address]

6. año Mortalidad por EVC en México de 1990 -1998 Número de Defunciones 27.8 %

7. Reducción de la Mortalidad por EVC en los Estados Unidos % R e d u c c I ó n 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 0 - -10 - -20 - -30 - -40 - -50 - -60 - -70 - Año JNC VI- High Blood Pressure Arch Intern Med, 1997

8. Stroke Prevention Hipertensión Tabaquismo An Opportunity for Efficient Utilization of Health Care Resources During the Coming Decade Factores de Riesgo Modificables y su Impacto en la Prevención de EVC y Economía Factor Riesgo Riesgo Atribuible Eventos Prevenidos Ahorro Dólares 49% 12% 246 500 61 500 $ 12,000 millones $ 3,000 millones Gorelick Ph, Stroke 1998; 25:220-224

12. LOS JINETES DEL APOCALIPSIS PARA SINDROME METABOLICO Sabritas

13. SIN PALABRAS

15. Hiperglicemia Resistencia a la Insulina Inflamación Dislipidemia Trombosis Infección Aterosclerosis Subclínica Eventos Clínicos Aterosclerosos Progresión de la enfermedad Síndromes Coronarios agudos y crónicos Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular periférica  Mecanismos de defensa  Virulencia  IL-6  PCR  PSA-A  AGE  Estrés oxidativo Disfunción endotelial Hipertensión arterial  LDL  Tg  HDL  PAI-1  FT  tPA Biondi-Zocai et al. JACC 2003;41:1071-1077

19. Enfermedad Carotídea La estenosis carotídea es responsable del 15 al 20% de los eventos isquémicos cerebrovasculares

31. Enfermedad Carotidea Carotida Asintomatico Ataques isquemicos T. Infarto Cerebral Aterotrombotico.

32. Enfermedad Carotidea Los ataques isquemicos transitorios son episodios breves de disfuncion Cerebral focal debidos a isquemia localizada en un territorio vascular Cerebral , bien en el territorio carotideo derecho, izquierdo o bien el Territorio vertebrobasilar . La duracion es menos de una hora El AIT es la primera manifestacion de clinica de la EVC y sintoma premonitorio del infarto cerebral. Del 25 % al 50% de los infartos aterotromboticos han tenido TIA Del 11% al 30 % de los infartos cardioembolicos. Del 11% al 14 % de los infartos lacunares.

33. Enfermedad Carotidea Embolos fibrinoplaquetarios originados en las placas ateromatosas Factores hemodinamicos como la hipotension arterial, hipovolemia o la hemoconcentracion , son concomitantes cuando hay estenosis del 90 %. Otras causas son lesiones vasculares inflamatorias , displasia fibromuscular , diseccion arterial, sindrome de moyamoya y la cervicoartrosis. El cuadro clinico carotideo: ceguera monocular transitoria o amurosis fugax El segundo es el ataque hemisferico transitorio: deficit motor y o sensitivo , frecuentemente en la mano o antebrazo , junto con anteraciones del lenguaje

34. Enfermedad Carotidea Recientemente se ha demostrado una nueva variedad de TIA carotideo que consiste en sacudidas involuntarias de una extremidad y ceguera monocular transitoria . Paraparesia transitoria por isquemia Ceguera bilateral Sintomas vertebrobasilares: diplopia, disartria, ataxia, hemiparesia o hemihipoestesia uni o bilateral, drop atack. Diagnostico Diferencial: Hemorragia intracerebral Hematoma subdural

36. Enfermedad Carotidea Diagnostico Diferencial de TIAs Malformacion arteriovenosa Tumores cerebrales Crisis epilepticas parciales Migraña con aura Sindromes vestibulares perifericos Esclerosis Multiple Ataxia paroxistica familiar Sincope Hipoglicemia, hiperglicemia ,Histeria, ansiedad, narcolepsia.

37. Enfermedad Carotidea Diagnostico El metodo diagnostico debe ser rapido El riesgo de infarto es el 5% durante el primer mes . Citometria hematica Glicemia Colesterol Serologia luetica Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina Velocidad de sedimentacion globular, homocisteina ,proteina C reactiva de alta sensibilidad Electro cardiograma , tomografia computarizada urgente Resonancia Magnetica con metodo de difusion

38. Enfermedad Carotidea Diagnostico Realializar pruebas NO invasivas de carotidas: ultrasonido 95% Angiorresonancia Angiotomografia Cuando por Angiorresonancia o Duplex sugieran una estenosis mayor al 50%, debe hacerse el estudio angiografico convencional o digital.

39. Infarto Cerebral Aterotrombotico La estenosis de las arterias extracerebrales suele ser asintomatica hasta grados muy avanzados , y cuando ocurre disminucion de gasto cardiaco , hipotension arterial, o por inversion del flujo sanguineo , la irrigacion del territoio vascular disminuye por debajo de los valores criticos y se desarrolla un infarto cerebral Los infartos aparecen en las zonas situadas entre dos territorios vasculares ( zonas fronterizas y distales) en las ramas superficiales de la arteria cerebral media y anterior , media y posterior y entre el territorio profundo y superfical de la cerebral media .

40. Infarto Cerebral Aterotrombotico Cuadro clinico y Diagnostico 75 % de los pacientes, han tenido TIAs El infarto se desarrolla en pocas horas Evoluciona casi siempre al empeoramiento en horas o dias Puede iniciar durante el sueño, reposo o hipotension arterial Suelen ser pacientes de edad avanzada, hipertensos ,diabeticos y con historia de cardiopatia coronaria o claudicacion intermitente. El diagnostico siempre sera clinico , soplo cuello y ausencia de pulso en carotida, y con Neuroimagen La hipodensidad a traves del TAC suele tardar mas de 48 hrs. Disminucion de los surcos de la convexidad, signo de la arteria cerebral media sin contraste Los infartos por TAC ocupan casi todo el territorio vascular de un lado.

42. IRM en Estudios de Infarto Cerebral Agudo contraste difusión/perfusión volumen de lesión final horas días-semanas Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.

68. Endarterectomía Carotídea Estado Actual North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial European Carotid Surgery Trialists Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study

70. Prevención de la Isquemia Cerebral Estrategias Estilo de Vida Modificación Factores Riesgo Nuevos Factores Riesgo Antipalquetarios Anticoagulación Cirugía Carotídea Reemplazo Hormonal Estatinas Inhibidores de ECA

75. Enfermedad Periodontal como factor de riesgo para eventos cardiovasculares y cerebrovasculares Beck JD, Offenbacher S. J Periodontol 1996; 67: 1123 – 37 J Periodontal Res 1999;34:346-52 Slavkin HC, Baum BJ . JAMA 1999; 282: 2071 - 73 Periodontitis Atherosclerosis Syndrome (PAS)

77. Angioplastia en la EVC isquemica European Carotid surgery trial ECST North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET Nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A , la EC es de eleccion en pacientes con TIAs o EVC menor, con lesion ateromatosa de la carotida interna superior al 70 % Cifras de mortalidad por EC, de 1.7,% 2.5 % Una morbimortalida por EC de 10 % , anularia el beneficio Angioplastia transluminal percutanea , es alternativa Estenosis en el tronco innominado, arteria subclavia , en arteria vertebral es de eleccion, o cuando exista contraindicacion para endarterectomia carotidea por riesgo quirurgico, reestenosis postendarterectomia o post radioterapia , displasia fibrosa.

78. Angioplastia en la EVC isquemica Candidatos Pacientes con TIAs o infarto menor , en la escala de Rankin menor a 2 Una vez diagnosticado el paciente y candidato a angioplastia, debe esperarse un periodo de 4 a 6 semanas desde el episodio agudo, para permitir una recuperacion anatomica de la barrera hematoencefalica y de la zona de infarto . Tres dias antes de la angioplastia el paciente ingresa al hospital, para aplicar anticoagulacion con heparina sodica intravenosa ,junto con clopidogrel y acido acetilsalicilico Equipo multidisciplinario con Neurologo, neurofisiologo, intensivista y el Neurorradiologo .

79. Enda r terectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebral En el año de 1856 sereporto el primer caso de una mujer con hemiplejia derecha y oclusion de la carotida izquierda. En 1927 dos neurologos portugueses Egas Moniz y Almeida Lima delinearon la angiografia cerebral. En 1951 Miller-Fisher publico un caso de oclusion de la carotida interna . Describio 8 casos con oclusion de lacarotida e infarto cerebral. Fue el primero en observar los TIAs. ,precediendo el infarto cerebral. En 1951 un neurocirujano William Spence realizo con éxito la primera endarterectomia carotidea. Enfermedad Vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

80. Enda r terectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebral NASCET ( North American syntomatic Carotid endarterectomy Trial) ECST ( European Carotid surgery trial) La cuantificacion del grado de estenosis carotidea es importante en la decision terapeutica. El ultrasonido de vasos de cuello es un metodo no invasivo necesario barato. Sensibilidad del 81 %, especificidad del 82 %. Para determinar la decision quirurgica se requiere obligadamente la angiografia carotidea. Las caracteristicas de la placa de ateroma es muy importante en la decision quirugica. Placas eco lucidas y heterogeneas tienen alto contenido lipidico y o hemorragia, esto conduce a ulceracion e incremento del potencial emboligeno Enfermedad vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

81. Enda r terectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebral En pacientes con estenosis severa pero sin ulceracion,el riesgo de EVC a dos años es de 17 %. Pero si hay ulceracion el riesgo es de 30 % En pacientes con estenosis de menos del 50 % de la carotida, la cirugia No mostro beneficio. En pacientes con estenosis moderada de 50<5 al 69 % , el beneficio de la cirugia fue moderado, sobre todo aquellos que han tenia un TIA o infarto cerebral reciente. La edad No es necesariamente una contraindicacion para la endarterectomia

82. Enda r terectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebral La presencia de un trombo intraluminal representa una fuente emboligena carotidea importante. La realizacion de trombectomia temprana asociada a enfermedad carotidea , presenta un incremento en el riesgo perioperatorio y postoperatorio,por lo que se recomienda anticoagulacion con heparina y despues con warfarina por 6 semanas. La endarterectomia se realizara solo cuando se demuestre por estudio angiografico o por angiorresonancia , la disolucion del trombo. La endarterectomia carotidea es una cirugia profilactica Enfermedad vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

83. Next Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients Jay S. Yadav, M.D., Mark H. Wholey, M.D., Richard E. Kuntz, M.D., M.Sc., Pierre Fayad, M.D., Barry T. Katzen, M.D., Gregory J. Mishkel, M.D., Tanvir K. Bajwa, M.D., Patrick Whitlow, M.D., Neil E. Strickman, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Jeffrey J. Popma, M.D., David B. Snead, Ph.D., Donald E. Cutlip, M.D., Brian G. Firth, M.D., Ph.D., Kenneth Ouriel, M.D., for the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators Previous Volume 351:1493-1501 October 7, 2004 Number 15

84. Chico

85. Hospital de Especialidades IMSS Puebla

88. La Clínica No es el todo. La Neuroimagen siempre será necesaria cuando se hable de Enfermedad Vascular Cerebral La decision terapeutica es individual a cada paciente y multidisciplinaria.