Surat keterangan ini dimaksudkan untuk memperoleh tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas pemohon beserta status kepegawaian, gaji pokok, dan susunan keluarga yang terdiri dari istri dan tiga orang anak yang masih bersekolah dan berhak mendapat tunjangan. Pemohon menyatakan akan bertanggung jawab apabila keterangan dalam surat ini tidak benar.

1. SURAT KETERA NGA N
UNTUK MENDAPATKA N PEMBAYARAN-PEMBAYARAN TUNJA NGA N KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Bambang Rusdin Wakiden, ST NIP.1197608182010011003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sibatang, 18 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional *) : Fungsioanal / Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III c
8. Pada Instansi , Dep. / Lembaga *) : Dinas Pendidikan Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Prov. Gorontalo
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kasmat lahay
11. Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
Di Gaji Menurut (PP No. 30 Tahun 2015)
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun / Pensiun Janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Nama suami/ anak
tanggungan *)
Tanggal Pekerjaan Keterangan
(AK, AT, AA)
Tidak / Dapat
TunjanganKelahiran
(Umur)
Perkawinan
1.
2.
3.
Sandara Irmala sari
Afifah Ika Pratiwi B.
Wakiden
Azizah Dwi Rahmadhani B.
Wakiden
12-09-1981
15-06-2008
22-08-2011
23-09-2007 Urt
Siswa
Siswa
AK
AK
Dapat Tunjangan
Dapat Tunjangan
Dapat Tunjangan
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua Tunjangan
Anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Gorontalo, Oktober 2017
Kepala Dinas DIKBUDPORA
Provinsi Gorontalo Yang Menerangkan
Dr. Hi. Weni Liputo,MM Bambang Rusdin Wakiden, ST
Pembina Utama Madya NIP. 197608182010011003
Nip. 19590629198403 1 006
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

3. DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji :
No.
Urut
N a m a
Status
anak
(AK)
(AT)
(AA)
1)
Tanggal
Lahir
(Umur)
Belum/
Pernah
Kawin
Bersekolah
/ Kuliah
pada
Tidak
mendapat :
1. Bea siswa
/ darma
siswa
2. Ikatan
Dinas
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Nama ayah Nama Ibu
Tanggal
meninggalnya /
diceraikannya
ayah / ibu 2)
Diangkat
menurut :
1. Putusan
Pengadilan
Negeri
2. Hokum
adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
1.
2.
Afifah Ika Pratiwi B.
Wakedin
Azizah dwi Ramadhani B
Wakiden
AK
AK
15-06-2008
22-08-2011
Belum
Belum
Sekolah
Sekolah
Tidak dapat
Tidak dapat
Bambang Rusdin
Wakiden
Bambang Rusdin
Wakiden
Sandra
Nirmala Sari
Sandra
Nirmala Sari
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :
No.
Urut
N a m a
Status anak
(AK)
(AT)
(AA)
1)
Tanggal Lahir
Belum /
Pernah
kawin
Bersekolah / kuliah
pada
Tidak mendapat :
1. Bea siswa / darma
siswa
2. Ikatan Dinas
Bekerja atau tidak
bekerja
Keterangan
1
Catatan :
1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.