Sesión Académica del CRAIC: Guías de anafilaxia

2. Guías de Anafilaxia
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dr. Alfredo Arias Cruz

3. Introducción
WAO 2011
• Primera guía global de anafilaxia publicada
• Objetivos
• Aumentar la conciencia global de los conceptos
en la valoración y tratamiento de anafilaxia
• Prevenir o reducir los episodios de anafilaxia en la
comunidad
• Proponer una agenda de investigación para
contribuir a la educación y asignación de
recursos
Dr. Cantú
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4. Antecedentes históricos
Anafilaxia
• Del griego
• ana – sin o en contra
• phylaxis – protección
• Charles Robert Richet (1850 – 1935)
• Fisiólogo francés
• Premio Nobel de Medicina 1913
• Paul Portier (1866 – 1962)
• Medico y biólogo francés
Dr. Cantú
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5. Definición
Anafilaxia
• Reacción grave de hipersensibilidad sistémica o
generalizada - WAO
• Reacción alérgica grave de inicio abrupto y que
puede causar la muerte - ACAAI
• Reacción de hipersensibilidad sistémica grave que
amenaza la vida – EAACI
• Reacción alérgica grave de instauración rápida y
potencialmente mortal - GALAXIA
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6. Epidemiología
Anafilaxia
• Subreconocida
• Subdiagnosticada y subreportada
• Prevalencia 0.05 – 2% a lo largo de la vida
• En aumento desde las ultimas décadas
• Incidencia en Europa
• 1.5 – 7.9 casos por 100,000 personas
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7. Epidemiología
Anafilaxia
• España – expediente electrónico
• Incidencia 103 episodios/100,000 personas/año
• Niños de 0 a 4 años - 314 episodios por 100,000
personas/año
• Reino Unido
• 0.1% de admisión en servicios de pediatría
• 0.3% de admisión en servicios de adultos
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8. Epidemiología
Anafilaxia
• Tasa de letalidad 0.01% - 1-5/millón de personas/año
• Incremento de 5 a 7 veces en admisión por
anafilaxia en los últimos 10 – 15 años
• La mortalidad ha permanecido estable
• Aumenta en grupos de mayor edad por
comorbilidades o complicaciones
• Recurrencia de anafilaxia en 26.5 a 54%
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9. Epidemiología
Anafilaxia
• Alimentos, medicamentos y picadura de insectos
• 20 % no se identifica el inductor
• En niños la causa más frecuente es por alimentos
• En adultos las causas más comunes son
medicamentos e himenópteros
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10. Valoración del paciente con anafilaxia
Importancia del diagnostico clínico
• El diagnóstico se basa principalmente en la historia
detallada del episodio
• Investigar exposiciones y eventos previos
• La clave del diagnóstico es reconocer el patrón
• Inicio repentino de síntomas característicos
• Minutos a horas posterior a exposición a un
desencadenante potencial
• Progresión rápida de síntomas
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11. Valoración del paciente con anafilaxia
Importancia del diagnóstico clínico
• El involucro de órganos es variable
• Típicamente se presenta en 2 o más sistemas
• Piel y mucosas
• Tracto respiratorio superior e inferior
• Tracto gastrointestinal
• Sistema cardiovascular
• Sistema nervioso central
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12. Valoración del paciente con anafilaxia
Importancia del diagnóstico clínico
Signo o síntoma Porcentaje
Cutáneos
- Urticaria y angioedema 85-90%
- Eritema generalizado 45-55%
- Prurito sin exantema 2-5%
Respiratorios
- Disnea y sibilancias 45-50%
- Angioedema de VRS 50-60%
- Rinitis 15-20%
Hipotensión y sincope 30-35%
Diarrea, vomito, cólico abdominal 25-30%
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13. Valoración del paciente con anafilaxia
Importancia del diagnóstico clínico
• Criterios clínicos
• Validados con un estudio retrospectivo de
cohorte
• Sensibilidad 96.7%
• Especificidad 82.4%
• Útiles para propósitos epidemiológicos
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14. • Inicio súbito de síntomas con involucro cutáneo y de mucosas y al
menos uno de los siguientes:
• Síntomas respiratorios
• Disminución de presión arterial
Valoración del paciente con anafilaxia
Criterios clínicos
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15. • Involucro de dos o más sistemas minutos a horas tras la exposición a
un alérgeno u otro desencadenante conocido del paciente
Valoración del paciente con anafilaxia
Criterios clínicos
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16. • Disminución de presión arterial tras exposición a un alérgeno
conocido
• Niños
• 1 mes a 1 año - < 70 mmHg
• 1 año a 10 años < (70 mmHg + [2 x edad]
• 11 a 17 años - < 90 mmHg
Valoración del paciente con anafilaxia
Criterios clínicos
Dr. Cantú
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17. Fisiopatología
Mecanismo IgE
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18. Beaven M. Our perception of the mast cell from Paul Ehrlich to now Eur. J. Immunol. 2009. 39: 11–25
Receptores
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19. Desencadenantes de anafilaxia
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
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20. Desencadenantes de anafilaxia
• Alimentos – más común en niños y adolescentes
• Leche, huevo, cacahuate, pescado, mariscos,
soya, trigo, frutos secos
• Insectos y medicamentos – más común en adultos
• Veneno de himenópteros
• Antibióticos beta lactámicos, AINE,
quimioterapéuticos, biológicos, anestésicos
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
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21. Desencadenantes de anafilaxia
• Anafilaxia durante proceso anestésico
• Bloqueadores neuromusculares 58%
• Látex 20%
• Antibióticos 9%
• En niños
• Látex 42%
• Bloqueadores neuromusculares 32%
• Antibióticos 9%
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
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22. Desencadenantes de anafilaxia
• Procedimientos diagnósticos
• Contraste iodado
• Pruebas cutáneas de alergia
• Pruebas de provocación
• Inmunoterapia
• Látex
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
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23. Desencadenantes de anafilaxia
• Global
Mecanismo inmunológico no mediado por IgE
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24. Desencadenantes de anafilaxia
• Global
Mecanismo no inmunológico
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25. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Global
Factores asociados a la edad
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26. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Niños
• Poco reconocimiento de las manifestaciones
• Adolescentes
• Factores endógenos
• Asma no controlada
• Factores exógenos
• Falta de apego al tratamiento preventivo
• Ejercicio, negación de los síntomas, retraso en
buscar ayuda
Factores asociados a la edad
Dr. Cantú
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27. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Embarazadas
• Riesgo alto de encefalopatía hipóxico isquémica
tanto para la madre como el producto
• Evitar pruebas cutáneas o pruebas de reto
• Adultos mayores
• Enfermedad cardiovascular, EPOC
• Beta bloqueadores, IECA
Factores asociados a la edad
Dr. Cantú
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28. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Enfermedades concomitantes
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29. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• 72 % de los niños con asma tuvieron síntomas
respiratorios comparado con 49% sin asma
• Mastocitosis cutánea extensa y niveles basales de
triptasa predijeron anafilaxia grave en niños
Enfermedades concomitantes
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30. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Medicamentos o drogas recreativas
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31. Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Medicamentos o drogas recreativas
• IECA y bloqueadores beta disminuyen la acción de
la epinefrina
• Alcohol y drogas que alteran el estado de
conciencia afecta el reconocimiento de los
síntomas
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32. Co factores que amplifican anafilaxia
Dr. Cantú
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33. Co factores que amplifican anafilaxia
• Hasta en 20 % de los pacientes de población
adolescente
• Disminuyen el umbral de exposición a alérgeno
necesario para desencadenar anafilaxia, aun con
sensibilización débil
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34. Exámenes de laboratorio
• No existen exámenes de laboratorio específicos
para anafilaxia
• Triptasa sérica
• 15 minutos a 3 horas del inicio de los síntomas
• Mediciones seriadas durante el episodio y
muestra basal tras la recuperación
• Comúnmente positiva por picadura de insectos o
medicamentos IV
• Histamina sérica
• 15 a 60 minutos del inicio de los síntomas
Dr. Cantú
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35. Tratamiento
• Los principios de tratamiento aplican para todos los
pacientes con anafilaxia, independientemente de
la edad, el desencadenante o el tiempo de inicio
• Se enfatiza el uso de epinefrina tan pronto como se
reconozca la anafilaxia
Enfoque sistemático
Dr. Cantú
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36. Tratamiento
• Pasos preliminares
• Protocolo de emergencia escrito
• Remover exposición al desencadenante
• Valorar circulación, vía aérea, respiración, estado
mental, piel y peso
• Pronta y simultáneamente
• Llamar para pedir ayuda
• ADMINISTRAR EPINEFRINA
• Posicionar al paciente
• Cuando el episodio lo amerite
• Oxígeno con mascarilla
• Línea IV y cristaloides en bolo
• Maniobras de resucitación cardiopulmonar
Tratamiento inicial básico
Dr. Cantú
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37. Dr. Cantú
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38. Dr. Cantú
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39. Dr. Cantú
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40. Tratamiento
• La OMS clasifica la epinefrina como medicamento
esencial para el tratamiento de la anafilaxia
• Múltiples publicaciones enfatizan el uso inmediato
de epinefrina como primera línea de tratamiento
• No existe contraindicación absoluta para el uso de
epinefrina en un episodio de anafilaxia
Epinefrina
Dr. Cantú
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41. Tratamiento
• Receptor alfa 1 adrenérgico – vasoconstricción y
aumento de resistencia vascular, aumenta la presión
arterial y disminuye edema de mucosa de la vía
aérea
• Receptor beta-1 adrenérgico – inotrópico y
cronotrópico, aumenta la frecuencia cardiaca y la
fuerza de las contracciones
• Receptor beta-2 adrenérgico – disminuye la
liberación de mediadores, broncodilatador, alivio de
urticaria
Epinefrina
Dr. Cantú
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42. Tratamiento
• Vía intramuscular – cara anterolateral del tercio
medio del muslo
• 0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml) (dosis
máxima 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños)
• Repetir dosis de epinefrina cada 5 a 15 minutos si los
síntomas persisten
Epinefrina
Dr. Cantú
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43. Tratamiento
• Efectos farmacológicos transitorios con dosis
recomendadas
• Palidez Palpitaciones
• Temblor Mareo
• Ansiedad Cefalea
• Arritmias ventriculares, crisis hipertensiva, edema
pulmonar son mas comunes en sobredosis
• No se contraindica en pacientes con sospecha o
diagnostico de cardiopatía o en adultos mayores
Efectos adversos de epinefrina
Dr. Cantú
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44. Tratamiento
• Evitar sentarse, pararse o erguirse
• Acostar al paciente en decúbito supino y elevar las
extremidades inferiores
• Preservación del volumen circulatorio
• Prevención del síndrome de vena cava/
ventrículo vacío
• Adoptar una posición cómoda si presenta dificultad
respiratoria o vomito
Posicionar al paciente
Dr. Cantú
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45. Tratamiento
• Oxigeno suplementario con mascarilla a 6-8 L/min si
presenta dificultad respiratoria o dosis repetidas de
epinefrina
• Infusión en bolo con soluciones isotónicas (solución
salina 0.9%)
• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis.
• Evitar sobrecarga de líquidos
Enfoque sistemático
Dr. Cantú
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46. Tratamiento
• El uso de uno o mas medicamentos de segunda
línea puede retrasar el uso de epinefrina
• Antihistamínicos H1
• Disminuyen el prurito, eritema, urticaria,
angioedema y los síntomas nasales y oculares
• No previenen ni alivian la obstrucción de la vía
aérea, la hipotensión o el choque
• Inicio de acción lento
Medicamentos de segunda línea
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47. Tratamiento
• Glucocorticoides
• Desactivan la transcripción de múltiples genes
que codifican proteínas pro inflamatorias
• Inicio de acción tarda horas
• Potencialmente alivian los síntomas prolongados
de anafilaxia y la respuesta bifásica
• Agonista Beta 2 adrenérgico
• Mínimo efecto alfa 1; no previene edema
laríngeo, obstrucción, hipotensión o choque
• Alivia sibilancias, tos y disnea
Medicamentos de segunda línea
Dr. Cantú
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48. Tratamiento
• Evitar reacción bifásica – síntomas recurren de 1 a 72
horas (8 a 10 horas) después de haber resuelto sin
nueva exposición
• 23% de adultos y 11% de niños
• Mantener al paciente en observación por al menos
6 a 8 horas tras la resolución de los síntomas
• 12 a 24 horas en caso de síntomas refractarios o
reacción grave
Periodo de observación
Dr. Cantú
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49. Tratamiento
• Plan de acción en caso de emergencia
• Reconocimiento de síntomas
• Autoinyector de epinefrina
• Identificador médico
• Brazalete o tarjeta de identificación
• Seguimiento por alergólogo
Egreso y seguimiento
Dr. Cantú
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50. Tratamiento
Dr. Cantú
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51. Tratamiento
Dr. Cantú
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52. Tratamiento
Egreso y seguimiento
$$$ 600 US
$$$ 200 US
Dr. Cantú
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53. Confirmación del desencadenante de anafilaxia
• Historia clínica
• Antecedente detallado del episodio
• Confirmación con pruebas cutáneas o medición
sérica de IgE especifica
• Se recomienda realizar pruebas de 3 a 4 semanas
posterior al episodio de anafilaxia
• Pacientes con antecedente convincente y
pruebas negativas debe repetir en semanas a
meses
Dr. Cantú
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54. Confirmación del desencadenante de anafilaxia
• “En los casos que así lo requieran realizar pruebas de
provocación/reto en un centro de atención medica
adecuadamente equipado y medicamente
supervisado con profesionales de la salud
capacitados y con experiencia para determinar el
riesgo de recurrencia de anafilaxia”
• Anafilaxia a alimento sin evidencia de sensibilización
o de reacción cruzada
• Anafilaxia a quimioterapéuticos o agentes
biológicos
Dr. Cantú
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55. Prevención de recurrencias
• Evitación estricta del desencadenante especifico
• Inmunomodulación
• Instrucciones personalizadas escritas e información
relevante para la evitación del desencadenante
Egreso y seguimiento
Dr. Cantú
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56. Prevención de recurrencias
• Alimentos – La WAO no recomienda la
inmunoterapia oral para prevenir anafilaxia
• Picadura de insectos – Inmunoterapia subcutánea
con el veneno relevante estandarizado por al
menos 3 a 5 años – Protección 90%
• Medicamentos – Desensibilización con un protocolo
establecido en un centro adecuado
Inmunoterapia
Dr. Cantú
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57. Conclusiones
• La importancia del diagnóstico clínico
• No retrasar el uso de EPINEFRINA!
• Procurar identificar el desencadenante
• Evitación
• Impartir información a todos nuestros pacientes
Dr. Cantú
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58. Bibliografía
• Lieberman P, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice
parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1104.
• Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and
Management of Anaphylaxis J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587–93. e1-
e20.
• Simons et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis
• Simons et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update
of the Evidence Base Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193–204
• Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization
anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) 8:32
• Muraro A. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy
and Clinical Immunology. Allergy 69 (2014) 1026–1045
• Guía de actuación en anafilaxia: Galaxia 2016. Sociedades y Asociaciones
Españolas de Alergia
Dr. Cantú
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59. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. Cantú
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