La última presentacion en su condicion de residente del Dr. Luis Mari en las reuniones académicas de los residentes de cirugia.

1. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES
MR3 LUIS A. MARI GUTARRA
CIRUGÌA DIGESTIVA
ABRIL-2011
EsSALUD
OSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
RTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
JEFE: DR. IVAN VOJVODIC

2. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES
“Las eventraciones periestomales son
tan frecuentes que su aparición resulta
casi inevitable”
Goligher
GoligherJ. Cirugía del ano,recto y colon.2.a ed Barcelona. Salvat SA.1987;686–7.

3. • Definición:
• Definimos la EP como la hernia incisional que se desarrolla en la vecindad
de una colostomía o una ileostomía con formación de una bóveda
periestomal provocada por el paso de las asas a través del orificio
aponeurótico, que se observa claramente con el esfuerzo parietal o en
bipedestación como una prominencia de la pared alrededor del estoma.
British Journal of Nursing, 2008 (STOMA CARE
SUPPLEMENT), Vol 17, No 2
C I R ESP. 2010;87(6) :339–349
MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES

4. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES

5. • Introducción:
• La eventración paraestomal (EP) es la complicación
tardía más frecuente del estoma quirúrgico.
• Sólo un tercio de las EP se intervienen debido a que la
reparación de estas hernias todavía constituye un
problema no resuelto.
• Las técnicas clásicas han sido sustituidos por las
plastias de refuerzo con material protésico, aunque los
resultados de recidiva y morbilidad siguen estando por
debajo de lo ideal.
• Por eso, algunos cirujanos piensan que la mejor
solución es la prevención.
Techniques chirurgicales-Appareil digestif. Paris; 2002. p. 1–12.
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6. • Incidencia:
• Varía entre 10 a 50 %
• El 50 % aparece dentro de lo dos
primeros años.
• La incidencia con la ileostomía es de
0.8% a 10%.
Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal
hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93.
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES

7. The rate of parastomal hernias forming in different stoma types
Type of stoma Percentage of ostomates who get
a hernia
End colostomy 4-48.1 %
Loop colostomy 0-30.8%
End ileostomy 1.8-28.3%
Loop ileostomy 0-6.2%
Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br
J Surg. 2003;90:784–93.
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES

8. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93.
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES

9. Factores de riesgo para el desarrollo de la
eventración paraestomal
• Características del paciente
 Perímetro abdominal >100cm
 Edad mayor de 60 años
 Enfermedad de Crohn
• Factores de la operación
 Estoma en el colon
• Factores postoperatorios
 Supervivencia a largo plazo
 Infección de la herida quirúrgica
Br J Surg. 2003;90:784–93.
Colon Recta Surg. 1991;77:1355–7.
Colorectal Dis. 2001;3:334–7.
Dis Colon Rectum. 2008;51:1806–9.

10. • CLASIFICACIÓN:
• Subcutáneo: El saco está en el subcutáneo.
• Intersticial: El saco está dentro del músculo o la
aponeurosis.
• Periostomal: El saco está circunferencial al
estoma.
• Intraostomal: El saco penetra la ostomía.
• Raramente utilizado en la literatura.
Devlin HB. Colostomy. Indications, management and compli-
cations. Ann R Coll Surg Engl. 1973;52:392–408.
Management of abdominal hernias. 2nd edition.
London: Butterworths; 1998. p. 257–66.
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11. • DIAGNÓSTICO:
• En la mayoría de los pacientes el único dato clínico
consiste en el abultamiento alrededor del estoma.
• Sólo un tercio de los casos tiene síntomas graves que
precisan tratamiento.
• En otras se produce distensión brusca del saco herniario
por lo que la piel del colostoma termina distendiéndose.
• El dolor es un síntoma frecuentemente asociado al EP.
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12. • DIAGNÓSTICO:
• Generalmente se establece con la exploración clínica,
pero en algunas circunstancias se puede subestimar la
existencia del EP.
• En otras ocasiones resulta difícil diferenciar una hernia
de un prolapso.
• En todas estas situaciones el uso de exploraciones
radiológicas como TAC y ECO sería obligado.
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14. • INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
• Los pacientes con episodios intermitentes
de incarceración, suboclusión, dificultad
para el tratamiento del dispositivo colector
y otros síntomas que interfieran con su
calidad de vida.
Morris-Stiff G, Hughes LE. The continuing challenge of parastomal
hernia: Failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg
Engl. 1998;80:184–7.
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16. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
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17. • Opciones Quirúrgicas:
Reparación local tisular
Recolocación del estoma.
Reparación con malla
Reparación Laparoscópica.
Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125
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18. 1.- REPARACIÓN LOCAL TISULAR
1965. Thorlakson describió la técnica de reparación más
utilizada en el pasado.
PASOS:
-El acceso a la colostomía se realiza sin desinserción del orificio cutáneo.
-Mediante una incisión alrededor del estoma a unos 5cm de la unión
colocutánea.
-A través del que se diseca el saco, se reseca y se aproximan los márgenes
del orificio musculoaponeurótico con puntos sueltos de material
irreabsorbible.
Thorlakson RH. Technique of repair of herniations associated with colonic
stomas. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347–50.
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19. • Recidiva:
• 46 – 100%
• Dificultad para cerrar el orificio
aponeurótico sin tensión.
• No se recomienda de manera
estandar.
Thorlakson RH. Technique of repair of herniations associated with colonic
stomas. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347–50.
Tech Coloproctol 2006;10(4):282–6.
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21. 2.- RECOLOCACIÓN DEL ESTOMA:
 Consiste en desmontar el estoma a través de un
laparotomía.
 Tratar la EP mediante el cierre de pared por planos y
crear un nuevo estoma.
 Hay riesgo de desarrollar una nueva EP.
 Hay complicaciones derivadas de la laparotomía.
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22. • RECURRENCIA:
• 24 – 86%
• Es mayor si se coloca en
el mismo lado.
• El sitio primario se debe
tratar como hernia
incisional con malla.
• Recurrencia: 26–48%
Pearl RK, Sone JH. Management of peristomal hernia: techniques of repair. In: Greenburg
AG, editor. Nyhus and Condon’s Hernia. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002. p. 415–22
MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
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23. 3.- REPARACIÓN ABIERTA CON PRÓTESIS:
No hay tensión.
Similares principios de una hernia incisional.
Se puede colocar en heridas contaminadas.
Contacto directo de la malla con el intestino.
Los bordes de la malla debe ser como mìn de 5
a 10 cm en todas las direcciones.
Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V. The repair of large parastomal
hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay
position. Am J Surg 2000;179(3):186–8.
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24. • In parastomal hernia repair the
mesh can be placed in an onlay,
an inlay, a sublay, or an
intraperitoneal onlay (IPOM)
position.
(A) Onlay meshdplaced anterior to the
anterior rectus aponeurosis.
(B) Inlay meshdplaced in the
abdominal wall defect and sutured
to wound edges.
(C) Sublay meshdplaced dorsal to the
rectus muscle and anterior to the
posterior rectus sheath.
(D) Intraperitoneal onlay
meshdplaced on peritoneum from
within the abdominal cavity
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25. • INCISION, circular, en l, semicircular 270º.
• A +-10 cm del estoma.
• Dejar 2 a 3 mm. Del borde de la pròtesis y el estoma.
Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125
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26. • Ha sido ampliamente abandonada por los
alto indices de recurrencia.
Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125
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27. • Hay desincersiòn del estoma.
• Se sutura el plano posterior.
• Se deja un espacio de 2 a 3 cm. Para el pasaje del estoma.
• La pròtesis se coloca entre dos planos musculoaponeròticos.
• Se fija al plano posterior con hilos o grapas.
• El plano anterior se cierra por delante de la pròtesis.
• El estoma se vuelve a fijar a la piel.
• Recurrencia: 7 %
Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Parastomal hernia repair: Modified thorlakson
technique, reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505–8.
Es considerada
como la tècnica
màs ventajosa.
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES

28. • La IPOM tècnica.
• Se puede realizar por vìa convencional o laparoscòpica.
• Su finalidad es evitar el acceso local al estoma.
• Disminuye el riesgo sèptico tratando el estoma por via interna.
• A cambio hay mayor riesgo de eventraciòn de la nueva laparotomìa.
• Se ha reportado porcentajes bajos de recurrencia.
• Tècnica de keyhole: Tècnica de sugarbaker:
Recurrencia: 11%
Gould JC, Ellison EC. Laparoscopic parastomal hernia repair.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13(1):51–4.
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29. TÈCNICA DE KEYHOLE
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30. • Tècnica de Sugarbaker:
• No trata el saco
peritoneal.
• El contenido herniario se
reduce y el orificio
aponeuròtico se refuerza
con una malla que pasa
por encima del colon.
• Remeda la
subperitonizaciòn clàsica.
Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann
R Coll Surg Engl 1996;78(2):81–4.
MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
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31. Existen pocas series en la literatura mèdica con suficientes nùmeros de
pacientes que permitan aconsejar una determinada tècnica con pròtesis.
C I R ESP. 2010;87(6) :339–349
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32. 4.- Reparaciòn por Vìa Laparoscòpica:
•1998: Porcheron describe la primera reparaciòn de la EP por vìa
laparoscòpica.
•Tras liberar las adherencias periestomales, reducir el saco, conservar
parcialmente èste, los autores suturaban el orificio herniario y luego reforzaban
con malla.
•Es demasiado pronto para saber los resultados a largo plazo.
•Tècnica de Keyhole:Hansson,recidiva 90%. Surg Endosc.2003;17:1789–91.
•Tècnica de Sugarbaker: cubre el defecto herniario y la pròtesis contiene al
colon contra la pared. Dis Colon Rectum. 2000;43:1451–3.
•Tècnica de Berger y Bientzle: unifican ambas tècnicas al utilizar dos pròtesis,
la primera alrededor del colon y la segunda para parietalizar el colon distal: Dis
Colon Rectum. 2007;50:1668–73.
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33. Kevin L. Huguet, MD, and Kristi L. Harold,
MD. optechgensurg.2007.09.004

34. Kevin L. Huguet, MD, and Kristi L. Harold, MD.
optechgensurg.2007.09.004

35. • Resultados con IPOM LAPAROSCOPIC:
• Recurrencia: 10 %
• Ìndice de conversiòn: 15 %
• Injuria intestinal: 22 %
• Infecciòn de la malla: 9 %
Hansson BM, de Hingh IH, Bleichrodt RP. Laparoscopic parastomal
hernia repair is feasible and safe: early results of a prospective clinical
study including 55 consecutive patients. Surg Endosc 2007;21:989–93.
MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES

36. Zacharakis E, Hettige R, Purkayastha S, Aggarwal R, Athana- siou T, Darzi
A, et al. Laparoscopic parastomal hernia repair: A description of the
technique and initial results. Surg Innov. 2008;15:85–9.
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES

37. • Design: Randomized clinical study.
• Results: Twenty-seven patients had a conventional stoma, and in 27
patients the mesh was used. No infection, fistula formation, or pain occurred
(observation time, 12-38 months). At the 12-month follow-up, parastomal
hernia was present in 13 of 26 patients without a mesh and in 1 of 21
patients in whom the mesh was used.
• Conclusions: A lightweight mesh with a reduced polypropylene content and
a high proportion of absorbable material placed in a sublay position at the
stoma site is not associated with complications and significantly reduces the
rate of parastomal hernia.
Arch Surg. 2004;139:1356-1358

38. • STUDY DESIGN: Trials were identified from The Cochrane Library trials register.
• RESULTS: Three trials with 129 patients were included. Composite or biologic mesh was used in
either the preperitoneal or sublay position.Mesh reinforcement was associated with a reduction in
parastoma herniation versus conventional stoma formation (RR 0.23, 95%CI 0.06 to 0.81; p
0.02), and a reduction in the percentage of parastomal hernias requiring surgical treatment (RR
0.13, 95%CI 0.02 to 1.02; p0.05). There was no difference between groups in stoma-related
morbidity (2 of 58, 3.4% in the mesh group versus 2 of 57, 3.5% in the conventional group; p
0.97), nor was there any mortality related to the placement of mesh.
Wijeyekoon et al Prosthetic Mesh Reduces Parastomal
Herniation J Am Coll Surg. Vol. 211, No. 5, November
2010

39. Wijeyekoon et al Prosthetic Mesh Reduces Parastomal Herniation J Am Coll
Surg. Vol. 211, No. 5, November 2010

40. El secreto del éxito en la vida de un hombre
está en prepararse para aprovechar la
ocasión cuando se presente.
Benjamin Disraeli

41. GRACIAS…