Revisión del tema sobre Incidentalomas presentada en la última reunión de los residentes de cirugía en el año 2011.

1. Incidentalomas
hepático y pancreático
MR LUIS LOPEZ ZURITA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y
DIGESTIVA
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
EsSALUD

2. DEFINICIÓN DE
INCIDENTALOMA
LESIONES QUE SE
DESCUBREN EN SUJETOS
ASINTOMÁTICOS O QUE NO
PRESENTAN
SINTOMATOLOGÍA
ESPECÍFICA ATRIBUIBLE A
DICHA LESIÓN.

3. Incidentaloma Hepático
 lesiones pocos frecuentes que
aparecen en cualquier edad y
sexo, aunque predominan en
ciertas etapas de la vida.
 Confirmar y categorizar la MOH, y
en segundo paso, a realizar una
correcta estadificación sistémica

4. 1. Es un incidentaloma hepático
verdadero?
2. Es una lesión quística o sólida?
3. Es una MOH única o multicéntrica?
4. La enfermedad está limitada al
hígado o existe enfermedad
extrahepática?
5. Es necesario realizar una biopsia
diagnóstica de una MOH?

5. Estrategia terapéutica
frente a un incidentaloma
hepático
 No conocer con certeza cuál será su
evolución natural en los pacientes no
resecados.
 Asintomático con riesgo qx habitual y
con tumores potencialmente
resecables, la laparotomía con
resección tumoral completa es
recomendada.

6.  Dos tipos de lesiones:
– Las lesiones que son demasiado
pequeños para caracterizar
(TSTC) en individuos
asintomáticos y en pacientes
con una enfermedad maligna
conocida.
– Lesiones hipervasculares.

7. TSTC (too small to
characterize lesions)
 Lesiones hipodensas
 No podemos diagnosticar con
certeza:
– Quistes: la densidad del agua,
demarcación
– Hemangiomas: lenta y progresiva
mejora de la densidad nodular
periférica arterial
– Lesiones malignas: la demarcación
heterogénea, irregular, realce
periférico menos densidad arterial

8. TSTC en pacientes sin
enfermedad maligna
conocida
 Jones (1992) estudiaron 1.500
pacientes con TAC.
Se encontró:
 TSTC en el 17% (255)
– En 45, sin un tumor maligno
conocido, todas las lesiones fueron
benignas
– En 209 pts con un tumor maligno
conocido
 86 había un TSTC: 5% malignos
 74 había 2.4 TSTCs: 19% malignos
 49 con> 5 TSTCs: 76% malignos.

10. TSTCs en pacientes con
un cáncer primario
 Schwartz (1999) estudiaron
2.978 pacientes .
 TSTCs en el 12% de los
pacientes.
 En el 88% de los pacientes las
lesiones fueron benignas y en
el 12% resultaron ser
metástasis (1,4% de los
pacientes).

13. Lesiones Incidentales
hipervascular
 Son hallazgos muy comunes en el
hígado.
 Karhunen (1986) encontró en
autopsias una incidencia del 20%
hemangioma, el 3% FNH y 1%
adenoma.

14. 'don't touch’ o 'Touch'
 Lesiones hipervasculares benigna
'don't touch’ incluyen
hemangioma, FNH y adenomas
pequeños.
 'Touch' lesiones incluyen
adenomas grandes (más de 5 cm)
y los tumores malignos como el
carcinoma hepatocelular (HCC), el
carcinoma fibrolamelar (FLHCC) y
las metástasis.

15. Hemangioma
 Presentan perfución lenta nodular
similar a la vascular, propagación lenta
centrípeta, disminuyendo lentamente
en densidad.
 Menos de 1 cm muestran perfución
inmediata homogéneo, isodensa a la
aorta.

17. Focal Nodular
Hyperplasia (FNH)
 Se considera una lesión no-
neoplásica, la respuesta
hiperplásica a una malformación
vascular congénita.
 Mujer 8:1, 3 o 4 decada

18. Focal Nodular
Hyperplasia (FNH)
 En la fase arterial, un realce
homogéneo brillante, con una cicatriz
central hipodensa.
 <3 cm, carecen de cicatriz central.
 En la fase portal, la HNF iso-atenuación
con el hígado.
 No hay calcificaciones, bordes no
homogeneos.

21. Fibrolamellar HCC

23. Adenoma
 Mujer 15:1, 3 y 4 decada, ACO
 Realce irregular, se caracteriza
por sangrado, la grasa y peliosis.
 Más intenso en la fase arterial
con aparente de lavado en el
portal y la fase de equilibrio. Fino
realce periférico

26. Hepatocellular
carcinoma (HCC)
 "Toda lesión hipervascular en un
hígado cirrótico es HCC hasta que
se demuestre lo contrario“
 4:3, 6 y 7 decada
 El realce heterogéneo y parcial de
la cápsula.

29. Localización central y de
difícil resección la
biopsia intraoperatoria.
Tumores periféricos la
mejor biopsia es la
resección tumoral.

30. Hypervascular
metastases
 Los tumores endocrinos
(tiroides, carcinoides),
tumores de células renales y
algunos carcinomas de mama.
 Las lesiones presentan a
menudo necrosis central.

33. Incentaloma Pancreatico
 Johns Hopkins, 1949
pancreaticoduodenectomías, 6%
de lesiones pancreáticas y
peripancreáticas descubierta
accidentalmente.

34.  356 archivos médicos para evaluar
enfermedad pancreática y
peripancreática desde Agosto del 2001
a Junio del 2007.
 Únicamente pacientes asintomáticos
con respecto a lesiones pancreáticas
fueron incluidos.
 Pacientes que desarrollaron síntomas
después de evaluación por imágenes
fueron incluidos en el estudio.
•“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”.
•AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.

35. Características N - %
Edad 66 (16-89)
Sexo F:M (1.2:1)
Estudio imagenológico. TC (89%) US (11%)
Localización Cabeza (54%)
Cuerpo (23%)
Cola (23%)
Tipo Sólido (61%)
Quístico (39%)
Tamaño 4.2 cm (1.2-11.8)
•“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”.
•AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.

36. Hallazgos N - %
histopatológicos
Adenocarcinoma 30%
Resecable (16%)
Localmente avanzado (5%)
Metástasis (9%)
Tumor neuroendócrino 19%
Localizado (12%)
Metastásico (7%)
Neoplasia Mucinosa 9%
Papilar intraductal Benigno (3.5%)
Maligno (5%)
Cistoadenoma 19%
Seroso (12%)
Mucinoso (7%)
Otros (pancreatitis, 14%
lipomatosis, tumor
pseudopapilar,
metástasis de hígado y
riñón).
Desconocido 9%
•“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”.
•AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.

37. neoplasia quística
pancreática
 el 90% son pseudoquistes
inflamatorios
 El 90% constituido por:
cistadenoma seroso (CAS),
neoplasia quística mucinosa
(NQM), neoplasia intraductal
papilar mucinosa (NIPM) y tumor
sólido seudopapilar (TSSP).

40. Cistadenoma seroso
 Más frecuente (30%), en mujeres 7ma
década.
 El 60% en cuerpo y cola
 Asintomática.
 Tseng detecta crecimiento más
acentuado en lesiones > 4 cm
(alrededor de 2 cm/año) que en las
pequeñas (0,12 cm/año), y propone
resección en los pacientes
asintomáticos con tumores > 4 cm,

41.  Tres variantes:
– 60-70%, múltiples quistes de menos
de 2 cm, apariencia “en panal de
abejas”. Se calcifican en un 20% “en
estrella”.
– Oligoquística o macroquística
(quistes > 2 cm), menos del 10% de
casos, puede ser indiferenciable
radiológicamente de las lesiones
mucinosas
– La tercera variante, más rara, afecta
de forma difusa a toda la glándula.

43. Neoplasia quística
mucinosa
 10 y un 45% y mas a mujeres
alrededor de los 50 años.
 Lesión macroquística
multilocular, quistes > 2 cm
rellenos de mucina y con septos
en su interior.
 Tambien como un único
macroquiste con proyecciones
papilares y calcificaciones en
“cáscara de huevo”,

44.  Cistadenoma mucinoso (65%):
contiene una sola capa de células
columnares mucinosas sin atipias
 Neoplasia quística mucinosa
proliferativa no invasiva (30%):
está compuesta por varios grados de
atipia, displasia, carcinoma in situ,
pero sin componente invasivo.
 Cistadenocarcinoma mucinoso
(alrededor del 5%): con componente
invasivo de la estroma.

46.  El diagnóstico preoperatorio de
malignidad no puede establecerse
con seguridad
 Reddy et al, ninguna de las 22
NQM con un tamaño < 5 cm
presentó cáncer invasivo.
 Allen et al propone seguimiento
radiológico de los pacientes
asintomáticos en lesiones < 3 cm
sin componente sólido.

47.  Enucleación: neoplasias quísticas
pequeñas, de cabeza o proceso
uncinado.
 lesiones en la cabeza del
páncreas, de gran tamaño o en
contacto con el ducto, la
duodenopancreatectomía cefálica
o la resección cefálica con
preservación duodenal
 Lesión maligna, la resección
radical con linfadenectomía

48. Neoplasia intraductal
papilar mucinosa
 Varones entre 60 y 70 años, con
pancreatitis crónica o
pancreatitis aguda recidivante,
sin factores predisponentes
 Están ausentes en un 10-20% de
los casos incidentales

49.  Preferente en cabeza y proceso
uncinado.
 Tres subtipos:
– Del ducto principal, difusa o
segmentaria
– De ramas secundarias
– Tipo mixto, tanto de ducto principal
como de ramas secundarias

51.  Seplantean dos cuestiones
cruciales:
– quién requiere cirugía y
quién no, y
– cómo debe ser el
seguimiento para
considerarlo seguro.

52. Riesgo de malignidad
 edad avanzada
 Síntomas
 la afección del ducto principal
 la dilatación de éste > 10 mm
 la presencia de nódulos murales
 ramas secundarias > 3 cm.

53. Sin Riesgo
 Resección quirúrgica a
candidatos con una expectativa
de vida razonable y sin
enfermedad de base.
 NIPM de ramas secundarias, la
indicación de cirugía es
controvertida.
 Seguimiento:
– anualmente < 10 mm,
– cada 6-12 meses de 10-20 mm,
– cada 3-6 meses en > 20 mm.

54.  Elpronóstico con NIPM no
invasiva (100% de
supervivencia a los 5 años)
que en el grupo con NIPM
invasiva (46%)

55. Tumor sólido
seudopapilar
 0,1 y el 2,7% de los tumores
primarios
 mujeres jóvenes en la segunda
década de la vida
 Asintomatica, masa palpable

57.  Suelen tener comportamiento
benigno, un 15% con metástasis
 borderline.

60.  IPMN -Br, pequeños, observacion
 Quistes pancreáticos asintomáticos
incidental de 2 cm o menos:
– Seguimiento, edad avanzada, examen de imágenes
a intervalos, inicialmente a los 6 meses y luego
anualmente;
– Riesgo bajo de desarrollar cáncer invasivo a los
5-10 años
– análisis de quiste no es necesario.
– Quistes incidentales con un aumento de 2,5 cm y / o
un cambio en la morfología es un indicador de
cirugía.
 El tamaño de un quiste, sin un cambio en la
morfología, es incierto (4-3 cm tienen un bajo
potencial de malignidad).