“Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, Jaca, Julio 2016

1. Coagulopatía inducida
Servicio de Medicina Intensiva
Grupo de Investigación 49.IdiPAZ
Hospital Universitario La Paz-Carlos III. Madrid.
por TRAUMA
Dr. M. Quintana

2. SIN CONFLICTO DE INTERESES

4. •Dra MªJ Colomina/ BCN
•Dr F. Ariza/Cali
•Grupo SEMICYUC de TyATSA
•Grupo CASTYM

5. “El conejo blanco se puso los anteojos.
—¿Por dónde empiezo, Majestad?
—Empieza por el principio —contestó
gravemente el rey—. Y sigue hasta que
llegues al final. Entonces te detienes”
Alice's Adventures in Wonderland.
Lewis Carroll. 1865

6.  Lo que sabemos
 Lo que “debemos” saber
 Lo que “podriamos” saber
 Lo que hacemos
 Conclusiones
 Opinión personal

7. lo que sabemos……

9. trauma = sangrado

10. • En el 2020 será la segunda causa de muerte para todos los grupos de edad.
• La mayoría de los enfermos no se transfunden (91%) y sólo unos pocos son
transfundidos de manera masiva 3%.
• Estos recibieron más del 71% de los CH (18% no cruzados)
• La hemorragia puede ser la causa de muerte intrahospitalaria hasta en 1/3
de los pacientes que fallecen, especialmente en las primeras 24 horas de
ingreso
• Mortalidad del 39% al 57%
– La mortalidad de los enfermos que reciben más de 10 concentrados de
hematies durante su estancia en UCI (el 2,6% de todos los pacientes
con trauma) tiene una mortalidad del 39%
– La mortalidad de los que reciben más de 50 concentrados de hematies
en las primeras 24 horas (0,6% de los enfermos con trauma) tiene una
mortalidad del 57%
• La supervivencia de los exanguinados depende en parte del adecuado
aporte de transfusiones.
• Un solo paciente puede acabar con las reservas del banco de sangre de un
hospital

11. Problema clínico
• La exanguinación es la principal causa de muerte en los
traumas severos1
• La diátesis hemorrágica asociada al trauma, al ingreso,
se correlaciona con la severidad del trauma y su
mortalidad2
• El correcto manejo hemostático es fundalmental en el
pronóstico, sólo por debajo de una adecuada ventilación3
1Sauaia A et al. J trauma 1995; 38:185-193
2Brohi K et al. J Trauma 2003; 54:1127-1130
3MacLeod JB et al. J Trauma 2003; 55:39-44

12. Problema clínico
• Causas primarias: lesión mecánica
• lesión mecánica de órganos
• Lesión mecánica de vasos
• Causas secundarias: coagulopatía
• Coagulopatía asociada al sangrado
• Coagulopatía asociada al tratamiento
Lynn M Bloodline Reviews 2001

13. • Coagulopatía “basal”
• Coagulopatía “asociada”
• Coagulopatía “derivada”
• Coagulopatía “añadida”
Fisiopatología de la Coagulopatía

14. • Defecto en la firmeza del coágulo debido a la deficiencia de
fibrinógeno y a la trombopenia
• Defecto en la estabilidad del coágulo debido a la
hiperfibrinolisis y a la deficiencia de FXIII
• Prolongación de la formación del coágulo debido a
deficiencia de varios factores por consumo
Fisiopatología de la Coagulopatía asociada al
sangrado
*Kozek-Langenecker S. Yearbook of Intensive care and Emergency Medicine 2007

15. Clásicamente, la coagulopatía se pensaba que era de origen tardío y
debida a la pérdida de factores de coagulación por la hemorragia,
junto con la dilución de los ya existentes por la infusión de fluidos.
Estudios actuales han documentado que la coagulopatía puede ser
muy precoz, y hasta un tercio de los pacientes presentan
coagulopatía en el momento de la admisión, antes de la infusión
de fluidos

16. Retrospective review, N=1867, (1993 – 1998)
24.4% of patients significantly coagulopathic
Coagulopathy defined as: 1.5 x normal
Mortality
Overall, 19.5%
Noncoagulopathic, 10.9%
Coagulopathic, 46%
100
80
60
40
20
0
Mortality
0-14 15-29 30-44 45-59 59-64
Injury Severity Score
PercentMortality
Normal
Coagulopathy
Adapted from Brohi K, et al. J
Trauma. 2003;54:1127–1130

17. Maegel, Injury 07.
La coagulopatía ↑ la
mortalidad el doble
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ISS 5-9 ISS 10-15 ISS 16-20 ISS 21-25 ISS>25
In-hospitalmortaltity%
Injury Severity Score groups
Interaction of ISS and admission aPTTr on in-
hospital mortality in a trauma population
0.8-0.9
1.0-1.2
1.3 - 1.4
1.5 - 1.7
1.8 - 2.2
> 2.2
Hess, TRANSFUSION ,
09

18. • La coagulopatía ocurre de forma precoz tras la lesión
• antes de iniciar fluidoterapia y en el lugar del accidente.
• Los sistemas de coagulación y fibrinolisis se activan precozmente
• la incidencia de coagulopatía es alta
• la severidad se relaciona con la lesión y no con la hipoperfusión

19. CAUSAS DE SANGRADO EN TRAUMA SEVERO
Trauma
severo
Coagulopatía
(Secundaria)
Coagulopatía
(Primaria)
•Consumo (CID)
•Depleción
•Acidosis e hipoperfusión
•Hipotermia
•Infusión de cristaloides
•Infusión de productos
sanguíneos insuficientes
Promotores
Arch surg/vol 143 (no. 8), Aug 2008

21. Coagulopatía del Trauma es precoz, primaria, aguda del shock
traumático agravada por la fluidoterapia, la acidemia, la
hipocalcemia, la hipotermia...
• sin uniformidad en el concepto
• sin validez de los modelos animales
desarrollados hasta ahora.
• retrospectivos, sin controles del
estudio de cohortes.
•Todos incluyen los factores clásicos de
mortalidad del trauma, pero no realizan
otras exploraciones del coagulación,
fibrinolisis,..

22. Coagulopatía
• Este porcentaje varía según el criterio de laboratorio
utilizado para su diagnóstico, mostrándose menos
sensible pero más específico el APTT que el TP
(4) McLeod JB, Lynn M, McKenedy MG, Cohn SM, Murtha. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J
Trauma.2003;55: 39-44.

24. En el trauma tampoco!

26. Monitorización de la coagulación
¿cómo?
Las experiencias iniciales con tromboelastografía rápida podría redundar incluso en
una terapia más eficiente con los hemoderivados y la farmacología relacionada con
la hemostasia.
Kashuk JL, Moore EE, Wohlauer M, Johnson JL, Pezold M, Lawrence J,et al. Initial experiences with point-of-care
rapid thrombelastography for management of life-threatening postinjury coagulopathy. Transfusion. 2011. Jul 25. doi:
10.1111/j.1537-2995.2011.03264.x. [Epub ahead of print]

28. lo que “debemos”
saber……

29. Predictores
independientes
de mortalidad
en trauma
Gravedad de la
lesión
Shock con
hipoperfusión
tisular
Coagulopatía
Aguda
traumática (ATC)
Activación de la anticoagulación
por la via de la proteina C por
elevación de la trombomodulina
Hiperfibrinolisis
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 680-685

31. SAC puede originar un 40% de mortalidad, que puede
reducirse hasta un 15% con buen manejo
10% sin coagulopatía
25% EAC
50% SAC

32. Mecanismo Comentario
EAC 1-Lesión vaso, exposición factor tisular y colágeno.
2- Shock
Pérdida y Consumo plaquetas y FVII
Activación PC (Anticoagulación Sistémica)
Dilución 1- Redistribución liquidos.
2- Cristaloides y/o coloides.
3- Transfusión CH/PFC bajas
2 lit =40% coagulopatía;
3 lit=50%; 4 lit =70%
Dilución crítica tras 6 CH
Hipotermia 1-Enlentecimiento enzimático
2- Perdida activacion plaquetar FvW-GP IbIX
5-10% descenso por cada ºC
Muerte por sangrado incontrolable si < 32ºC
Acidosis
1- Disminución actividad Factores coagulación
2- Disminución síntesis fibrinogeno y aumento eliminación
50% con pH 7.2;
70% pH 7.0;
80% pH 6.8
Fibrinolisis 1- Liberación tPA
2- No liberación TAFI
3- Inactivación PAI-1
aPC (Hiperfibrinolisis)
?
• Deterioro procoagulante
• Disfunción plaquetar
• Activación endotelial
Cortesia Dra MªJ Colomina

34. •Fibrinógeno/fibrina
•Plaquetas
•Trombina

35. Cortesia Dr R Costafillo

37. lo que hacemos……

39. Prioridades en el sangrante
Primera: PARAR LA HEMORRAGIA
Segunda: Transfusión de Hemoderivados
Tercera: Tratamiento de la coagulopatía

41. Prioridades en el sangrante
Primera: PARAR LA HEMORRAGIA
Segunda: Transfusión de Hemoderivados
Tercera: Tratamiento de la coagulopatía

42. Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Objetivos de la TSA
Incrementar el consumo de oxígeno en pacientes con débito tisular de oxígeno de origen anémico
Mejorar el resultado clínico de los pacientes anémicos
Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de hemoglobina, pero
rara vez se ha documentado que la TSA aumente el consumo de oxígeno
Seville’s document
La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor
resultado clínico que con un mejor resultado clínico
ATSA

45. Problemas de la TSA
Legislación vigente
Variabilidad
TSA no está libre de riesgos
Errores de identificación
Costes de producción elevados
Sangre
humana:
un
recurso
limitado
Regan y Taylor, BMJ 2002. / Shander,
Semin Hematol 2004. / Muñoz, 2007.
Recidiva de cáncer (TRIM)TRALI
Sobrecarga de fluidos (TACO)
Infección postoperatoria (TRIM)

46. La transfusión puede empeorar el
resultado clínico
Aumento de mortalidad e
infecciones nosocomiales
Hematíes
TRALI / TACO
Plasma
Sepsis / TRALI
Plaquetas

47. “ Sería ideal transfundir sólo aquello que se necesita,…”

48. Lo que no
sabemos
Qué
Cuánto
Cuando
En qué órden¡¡¡

49. ¿Cómo debemos transfundir?
La dosis y el momento es uno de los temas más controvertidos de la
literatura actual.
Se han promovido otros protocolos más agresivos 1:1 o moderados 1:2 1:3
Predeterminados
2005 Suplemento del JTrauma
Ratio 1CH : 1PFC: 1PLAQUETAS:
Corrección precoz de la pérdida de factores de coagulación por transfusión de
cristaloides y CH.
Objetivo de los PTM: reconstituir sangre completa
Dr. John B. Holcomb, professor and chief of acute care surgery and director of the Center for Translational Injury Research at The University of Texas Health Science
Center at Houston, has been named the Chancellor’s Health Fellow for Trauma and Injury Programs for The University of Texas System
Tomada Dr Chico

50. Relaciones de transfusión 1:1 o 1:2 mejoran la sobrevida de 41
a 71%, en casos de transfusión masiva
Es necesario documentar la coagulopatía?

51. Aunque puede ser tentador concluir que los
protocolos de transfusión masiva deben
incorporar la temprana administración de ratios
1:1 ó 1:2 PFC:UCH para mejorar la mortalidad,
es importante considerar las limitaciones de
diseño en los estudios realizados.

53. Y el ISS?
Y el «Survival Bias»?

55. Coagulopatía de la Hemoterapia
Sangre completa 500 mL
(Hct 38-50%, Plaqs 150-400.000, Actividad factores coagulación100%)
150 mL Anticoagulante añadido, centrifugado
1 unidad hematíes
(335 mL, Hct 55%)
1 unidad plasma
(275 mL, Actividad factores coagulación
media 80%)
1 unidad plaquetas
(50 mL, 5.5x1010)
Paciente recibe 650 mL volumen
(Hct 29%, Plaq 88.000, Actividad factores coagulación
media 65%)

56. Cortesia Dr SR Leal

57. «The walking blood bank»
Holcomb JB, J.Trauma 2007;62:307-310

58. «The spanish walking blood bank»

59. Prioridades en el sangrante
Primera: PARAR LA HEMORRAGIA
Segunda: Transfusión de Hemoderivados
Tercera: Tratamiento de la coagulopatía

60. Activación
Sistémica de la
Coagulación
basal
asociada
derivada
añadida
Coagulopatía
Multifactorial
Coagulopatía
por Sangrado
Severa

61. lo que “podriamos” saber……

62. • es una deficiencia endógena de todos los componentes del sistema
hemostático.
• se desarrolla rápidamente en respuesta a la lesión tisular y shock
hemorrágico
• y se agrava por la hipocoagulabilidad secundaria a la hipotermia,
acidosis y la reanimación con fluidos.
Más que una coagulopatía de consumo, se caracteriza por una
disfibrinogenemia, anticoagulación sistémica, activación endotelial,
deterioro de la función plaquetaria e hiperfibrinolisis.
ATC

63. *P.05, different from normal value at the same quench time point
Control
Hypothermic
Acidotic
Combined
0
1500
3000
4500
6000
7500
9000
0 1 2 3 4 5 6 7
Quench Time (min)
[TAT](µg/L)
*
*
* *
*
*
*
*
*
*
*
*
Thrombin Generation
Martini WZ, et al. J Trauma. 2005;58:1002–1010
Disfibrinogenemia
Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of
trauma shock early after trauma? A prospective observational study. Crit Care 2011; 15:R272.

64. Administration of fibrinogen (200 mg/kg) and PCC (35 UI/Kg) was able to reduce mortality and bleeding in a porcine
liver laceration model to induce uncontrolled haemorrhage although aPTT remain unchanged.
Blood loss after liver injury was significantly less in the treatment group as compared with placebo: 240 mL (50 -830)
vs 1800 mL (1500 – 2500) (p<0.0001). All treated animals survived, whereas 80% of the placebo group died
(p<0.0001)
Efficacy of fibrinogen and prothrombin complex concentrate used to reverse dilutional coagulopathy – a porcine
model. Fries D et al. Br J Anaesth 2006.
Johansson et al. ha publicado recientemente un estudio prospectivo observacional para estudiar y
documentar la respuesta hemostática aguda en la población traumática.
80 pacientes que cumplieron con criterios de inclusión ATC: transferencia directa al hospital dentro de 2 h y
menos de 2 l de fluidos. Analizaron dos cohortes si coagulopatía [INR> 1,2 o TTPA> 35’’] o no.
Los pacientes con criterios de ATC tuvieron significativamente menor concentración de fibrinógeno (1,53
frente a 2,54 g / l, P <0,001).
Sin embargo, la contribución relativa de hipofibrinogenemia a la coagulopatía es discutible;
concentraciones superiores a 1 g / l son el límite para iniciar cualquier tratamiento en la mayoría
de protocolos para la TM.
Disfibrinogenemia

65. Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS, Ostrowski SR. High circulating adrenaline levels at admission predict increased mortality after
trauma. J Trauma 2011. [Epub ahead of print].
Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS, Ostrowski SR. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx
degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann Surg
2011; 254:194–200.
Hiperfibrinolisis
Activación endotelial
Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma
patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2010; 376:23–32.
Tauber H, Innerhofer P, Breitkopf R, et al. Prevalence and impact of abnormal ROTEM(R) assays in severe blunt trauma: results of the
‘Diagnosis and Treatment of Trauma-Induced Coagulopathy (DIA-TRE-TIC) study’.
Br J Anaesth 2011; 107:378–387.
Aportan datos fascinantes que demuestran una asociación entre la hipoperfusión tisular, la activación
neurohormonal y los marcadores de disrupción endotelial.
Estudio prospectivo de 75 pacientes traumáticos adultos, los niveles circulantes de adrenalina se elevan con mayor ISS,
superior lactato e inferior PAS. Existe una correlación positiva y de forma independiente con la incidencia de la ATC, así como
con los niveles de complejo syndecan-1 histona-ADN, trombomodulina, t-PA y D dímeros.
La degradación del glicocálix endotelial es capaz de desencadenar generación de trombina, activación de proteína C e
hiperfibrinolisis. Esto es importante porque indica otro mecanismo potencial por el cual la lesión tisular y schok puede ser
factores activadores y mediadores de la ATS temprana después de la lesión.

66. 4
13
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 - 25 26-49 50-75
ISS
Hiperfibrinolisis dependiente del ISS
Schöchl H: J. Trauma 2009

67. Disfunción plaquetar
Holcomb JB, Zarzabal LA, Michalek JE, et al. Increased platelet:RBC ratios are
associated with improved survival after massive transfusion. J Trauma 2011; 71
(2 Suppl 3):S318–S328.
This is a good example of the new retrospective reports suggesting
that more and earlier platelet transfusions could improve outcome
after injury.
3. Un único estudio de 163 pacientes traumáticos ha informado recientemente una diferencia menor, pero
significativa, en la funcionalidad plaquetar con parámetros de agregometría (ADTtest TRAPtest y) entre los
sobrevivientes y no sobrevivientes.
2. Algún estudio ha identificado que un ratio menor de
plaquetas - concentrado de hematíes se asocia con mejores
resultados. Esto puede llevarnos a la conclusión de que el
deterioro primario plaquetas provocada por lesión y / o shock
hemorrágico es funcional
1

68. AABT
Seville’s document update
Objetivos de las ATSAs
• Disminuir la exposición de los pacientes
anémicos a la TSA, mediante el aumento de la
masa eritrocitaria o la disminución de las
pérdidas sanguíneas.
 Las ATSAs también se han asociado a efectos adversos en en
determinados escenarios clínicos.
 Las ATSAs pueden no reducir la exposición a TSA.
Alternativas a la TSA (ATSA)

69. FVII
Trombopenia
Plaquetas
Déficit factores
Plasma / CCP
Déficit Fibrinógeno
C. Fibrinógeno
Hiperfibrinolisis
Tranexámico
¿AAS / Anticoagulantes orales / Heparina?
Condiciones básicas
Tª>34ºC; pH>7.2; Ca2+>1 mmol/L; Hb>8 g/L
Perfusión / Oxigenación tisular
Cristaloides / Coloides / Vasoconst / Hematíes
Estanqueidad quirúrgica
(Vendaje compresivo; MAST; compresión pélvica; packing)
Sangrado masivo
Pirámide de tratamiento
Adaptado de Dr. Klaus Göerlinger. Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva. Universidad
de Essen, Alemania

70. ...donde estamos
Hospital Universitario La Paz. Madrid
en un manejo
empírico!

71. … concretando...

72. Consumo de factores y
plaquetas
TRAUMA: Daño tisular HEMORRAGIA
SHOCK
COAGULOPATIA ACoTS
RESUCITACIÓN
A Patológicos
INFLAMACIÓN
Medicación
Hipotermia
Dilución
Hipotermia
Acidosis
anticoagulación
Fibrinolisis
Trombina burst
Activación Sistema
Coagulación
Generación de
aPC
Inactivación del
PA-I
Hiperfibrinolisis

73. TRAUMA: Daño tisular HEMORRAGIA
SHOCK
COAGULOPATIA
RESUCITACIÓN

74. Hemodinámicamente estable.
Respondedor transitorio?
Reposición guiada por laboratorio: Objetivos
(Critical Care 2010, 14:R52)
• CCP 15 ui/kg peso o PFC 10-15 ml/Kg si TP o aPTT > 1.5 veces el valor de
referencia.
• Plaquetas > 50x109/l (>100x109/l si TCE). Antiagregantes.
• Fibrinógeno 1.5-2 g/l.
• Ca++ si transfusión > 6H, hipocalcemia, alteración ECG, Ca++ < 0.9 mmol/l
Tomado Dra Colomina

75. Reposición NO guiada por laboratorioValorar:
-Clínica
-Marcadores rápidos: EB y
lactato
-ROTEM? TEG?
Shock refractario. Respondedor transitorio?
EXTEM INTEM
APTEM FIBTEM
Tomado Dra Colomina

76. Estrategias terapéuticas multimodales para el control
de la coagulopatía postraumática
Control procedencia del sangrado externo e INTERNO
Cirugía y ortopedia de control de daños (laparotomía,
toracotomía, fijación externa)
Radiología intervencionista (embolización)
Sangrado persistente
Hemoderivados (CH, PFC, plaquetas) Objetivos Hb 7-10 g/dl,
ratio ??
plaquetas>100000/µl, fibrinógeno>150mg/dl
Adaptado de
Considerar:
Revisión quirúrgica
Radiología intervención
Fibrinógeno
CPP
Antifibrinolíticos
rFVIIa (off label)
Tomado Dra Colomina

77. … en mi opinión personal...

78. • Coagulopatía precoz
• Hemorragía como factor pronóstico
• Identificación precoz de pacientes a transfundir
• Ratio más adecuado
• Parámetros diagnósticos dinámicos

80. Trauma Associated Severe
Hemorrhage (TASH), J.
trauma 06.
Hb, TAs, Fc, EB,
liq intraabdminal (FAST),
Fx pelvis,
Fx hueso largo, sexo.
AUC: 0,89.
• Mclaughlin J. trauma 08. Militar.
– Heart rate >105 Systolic BP <110 mm of Hg,
pH<7.25Hct <32%
log (p/[1 – p])= 1.576 + (0.825*TAS) +
0.826*FC)+(1.044*Hto)+(0.462*pH)
– AUC:0,85.
• ABC (Assessment of blood consumption) J trauma 09.
– Penetrante Si/No, TAS, FC y FAST.
– AUC:0,84.
• ETS (Emergency Transfusion Score).
– Systolic BP <90 mm of Hg, FAST +,
years, Fx. Pelvis, mechanism
– AUC:0,83.

81. Terapia hemostática
Paso 0: Control “mecánico” del sangrado
Paso 1: pH correcto, Tª, hematocrito
Paso 2: Aumentar el fibrinógeno> 2 g / L con
crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno, estabilizar
coágulo utilizando antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
Paso 3: Mejorar la generación de trombina
• PCC 15-30 UI / kg dependiendo del INR (Extem)
• concentrado de plaquetas

82. Tendencias 2016:
“Severe Bleeding Cocktail“
• PCC: 4,000 - 6,000 IU
via central venous line (bolus)
• Fibrinogen: 2g
• Tranexamic acid: 1.5 g
(up to 4.5 g/day)
• Desmopressin 24 g / 3h

83. Está fatal
A este que
no lo
toquen
Yo le pongo
un clavo en 10
min
A quirófano
ya!!!!!!!!

84. “Everybody talks about it, nobody
understands it”
JH Levy, 2000

85. Problemas conceptuales
• No todas los traumas son críticos
• No todas los traumas son hemorragias críticas
• No todas las hemorragias necesitan sangre
• No todas las transfusiones tienen que ser masivas
• No todos los politraumas precisan una TM
• No hay estudios “contundentes”
• Hay peculiaridades de manejo “paísdependiente”

86. Escenarios de la anemia aguda
(x hemorragia traumática)
Militar
Civil

87. El sistema de la coagulación es
complicado
El sangrado no es bueno
Todos los tratamientos tienen riesgos

88. Gracias por vuestra atención
MQ/SF